甲狀腺結(jié)節(jié)的診療新進(jìn)展

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的診療新進(jìn)展外四科 劉孝花摘要 :甲狀腺結(jié)節(jié)是外科臨床最常見的癥狀和體征,其發(fā)生發(fā)展與接觸放射線、遺傳、 自身免疫、 碘攝入量等多種因素有關(guān)。 除毒性彌漫性甲狀腺腫、 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)和甲 狀腺功能減退以外,它幾乎囊括了所有的甲狀腺疾病。目前仍存在誤診或治療不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。 值得引起外科醫(yī)生的注意。 由于分化型甲狀腺癌以及橋本病與甲狀腺癌并存, 導(dǎo)致腫瘤基因 型和表型發(fā)生改變, 在診斷上增加了一定的難度, 在選擇手術(shù)方式上亦感困惑。近年來,診 斷技術(shù)和手術(shù)治療方法都有了很大的發(fā)展, 尤其是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用, 為甲狀腺結(jié) 節(jié)患者選擇有效的診斷方法和個體化治療方案, 提高手術(shù)治療

2、效果發(fā)揮了重要作用。 本文就 目前甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及外科治療進(jìn)展做一綜述, 望能使大家更好的了解甲狀腺結(jié)節(jié)的診治 方法。關(guān)鍵詞 :甲狀腺結(jié)節(jié);診斷;手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié) (thyroid nodule, TN 是甲狀腺疾病中最常見的癥狀及體征。 其發(fā)生與遺傳及 自身免疫有關(guān), 環(huán)境因素在促進(jìn)腫瘤的形成與發(fā)展中起著重要作用, 并引發(fā)腫瘤基因型和表 型的改變 1。 有時可使臨床在診斷與治療上感到困惑。 如何確定 TN 是否存在、 判斷其性質(zhì)、 對分化型甲狀腺癌 (differentiation thyroid cancer , DTC 和甲狀腺癌 (thyroid cancer , TC 與橋 本病

3、并存等疾病如何處理, 是目前臨床中最常見的基本問題。 隨著循證醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)研 究的深入,特別是 TN 臨床病理學(xué)和腫瘤分子生物學(xué)的進(jìn)展,開闊了臨床診斷的思路,并促 進(jìn)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。1 TN的臨床特點(diǎn)目前國內(nèi)外對 TN 的基本概念尚未完全明確和統(tǒng)一。但目前多數(shù)學(xué)者 1-5認(rèn)為:甲狀腺 組織內(nèi)局限性增生的囊性、 實(shí)性或囊實(shí)性, 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫塊, 而并非是一種獨(dú)立的疾 病。 除毒性彌漫性甲狀腺腫、 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退外, 幾乎所有甲狀腺 疾病都可表現(xiàn)為 TN 樣改變。近年來,由于超聲檢查技術(shù)的提高和普及,使 TN 的發(fā)病率由 4%7%增至 19%69%,其中 5%1

4、0%為惡性結(jié)節(jié) 1,差異主要受年齡、性別、家族史、 攝碘量和診斷方法以及健康體檢等諸多因素的影響。 Burgess 等 2報道近 10年來 TC 的 發(fā)病率急劇增加,以 DTC 最為明顯,其中男性 10%,女性 20%。 TN 的發(fā)生機(jī)制至今尚未 完全明了。 但目前認(rèn)為可能與接觸放射線、自身免疫、遺傳基因及碘攝入等因素有關(guān), 是一 個極為復(fù)雜的演變過程。2超聲與放射性核素掃描在 TN 檢查中的臨床價值2.1超聲檢查目前臨床最常采用的是高頻探頭三維成像技術(shù),其敏感度為 100%,診斷準(zhǔn)確 度 87%98%。 Lawrence 等 3報道在 151例觸診為單結(jié)節(jié)者,超聲檢查 >50%為多結(jié)節(jié)

5、。惡 性結(jié)節(jié)與病理診斷符合率為 53%。可顯示 23 mm的微小結(jié)節(jié); TN 囊性、實(shí)性或混合性分 辨率 >90%;鑒別良、惡性 TN 可達(dá) 70%。可顯示結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、內(nèi)部結(jié) 構(gòu)、邊界和血流情況,幫助判斷 TN 的良惡性,周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等情況,同時可顯示結(jié) 節(jié)與頸部血管及周圍組織器官的關(guān)系。 超聲確定 TN 良惡性雖有一定困難, 但結(jié)節(jié)邊緣不規(guī) 則、實(shí)體狀、回聲減弱等征象可提示惡性 6。 Papini 等 7發(fā)現(xiàn)邊緣不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血管斑和 微鈣化是評估 TC 的獨(dú)立危險因素。盡管良惡 TN 性中均可出現(xiàn)鈣化,但惡性病變的鈣化率 更高, 尤其微鈣化征象是 TC 的重要

6、指標(biāo)。 介入性超聲可獲取細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)檢查結(jié)果, 可鑒別結(jié)節(jié)的良惡性, 為手術(shù)前診斷提供有價值的信息 8。 Beesley 等 9。 在超聲引導(dǎo)下局部 注射乙醇治療 429例,其中毒性結(jié)節(jié) 242例,非毒性結(jié)節(jié) 187例。 1年后,治愈率 90%,無 復(fù)發(fā),但可出現(xiàn)局部疼痛、高熱、血腫、聲帶麻痹等并發(fā)癥。2.2放射性核素掃描檢查 放射性核素掃描曾作為 TN 的首選檢查。 正常甲狀腺組織與結(jié)節(jié)對放射性核素吸收和分布的密度不同,來判斷結(jié)節(jié)的良惡性。多數(shù) TC 為冷結(jié)節(jié),囊性結(jié)節(jié)也 為冷結(jié)節(jié),僅有 10%15%為惡性,而溫結(jié)節(jié)中也有 10%為惡性,因此,熱結(jié)節(jié)并不能完 全排除惡性。目前國外已用細(xì)

7、針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查取代放射性核素掃描,作為首選檢查 10。 我國主要以超聲檢查為首選。 然而, 放射性核素掃描在某些情況仍有應(yīng)用價值:臨床上觸 到 TN ,若血清促甲狀腺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH 降低,則提示亞臨床甲亢, 放射性核素掃描可識別是否為熱結(jié)節(jié); 確定甲狀腺腫的大小; 評價胸骨后甲狀腺腫; 測定異位甲狀腺組織,如舌下甲狀腺腫、卵巢甲狀腺腫等; TC 轉(zhuǎn)移的檢測和治療觀察。 3細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查3.1細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查自細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 (fine-needle aspiration cell , FNAC 引入診斷 TN 后,因其是一種

8、微創(chuàng)性診斷技術(shù),具有安全、可靠、簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),備受臨床醫(yī)師 和患者的歡迎。 目前在美國已列為臨床診斷 TN 最精確的首選方法。 多數(shù)學(xué)者報道 FNAC 診 斷 TC 的敏感度為 65%98%,特異度為 72%100%,準(zhǔn)確度為 85%100%。尤其對乳頭 狀癌的診斷準(zhǔn)確率最高, 極少出現(xiàn)假陰性和假陽性, 故被認(rèn)為是 TN 診斷和鑒別的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 。 FNAC 有時對濾泡腺瘤、濾泡癌囊性變性及乳頭狀癌濾泡變異等難以鑒別,約有 20%因標(biāo) 本量不足所致。 Oertl 等 11采用超聲引導(dǎo)下 FNAC ,結(jié)果表明假陰性率低于徒手法,其良惡 性與病理結(jié)果符合率分別為 98%和 76%。 Mack

9、enzie 等 12在超聲引導(dǎo)下 FNAC ,確診率為 63%, TN 手術(shù)率降低 35%75%。對于單純囊性病變還可用 FNAC 作治療。對于最終仍無 法取得 FNAC 滿意標(biāo)本的患者,若為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),或囊腫持續(xù),直徑 >4 cm,或伴有其他惡 性病變的危險因素,應(yīng)手術(shù)切除。超聲引導(dǎo)下 FNAC 適用于腫瘤直徑較小、部位較深或較 大腫瘤,質(zhì)地不均勻伴鈣化者,特別對 <1 cm微小癌有一定診斷價值。 FNAC 可作為術(shù)前診 斷的重要手段, 對分辨良惡性具有重要意義, 是術(shù)前明確 TN 性質(zhì)最有效和最可靠的診斷方 法。3.2冷凍切片檢查 對 FNAC 鑒別 TN 良惡性困難時,在手術(shù)

10、中可采取冷凍切片病理檢查。 據(jù)統(tǒng)計,冷凍切片病理檢查診斷 TC 的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 87%、 95%和 97%。 不同的研究方法所報道的結(jié)論各有差異。 Saydam 等 13回顧性分析 67例患者中, 發(fā)現(xiàn) FNAC 的敏感度和準(zhǔn)確度相對較低, 認(rèn)為常規(guī)使用冷凍切片有必要, 尤其臨床高度懷疑的惡性結(jié)節(jié)。 Cetin 等 14對 203例患者的研究發(fā)現(xiàn), FNAC 為可疑惡性時, 術(shù)中冷凍切片最有幫助, FNAC 確診時,則不必采取冷凍切片。 Cheng 等 15研究認(rèn)為,冷凍切片可選擇性用于 FNAC 不確 定或?yàn)V泡狀的病變,尤其乳頭狀癌。對于 FNAC 標(biāo)本或術(shù)中冷凍切片檢查亦不

11、易區(qū)分的良 惡性濾泡性腫瘤, 可選擇端粒酶活性檢測, 正常甲狀腺組織端粒酶活性無活性, 良性腫瘤端 粒酶活性陽性率僅為 19%,而惡性腫瘤端粒酶活性則達(dá) 100%16。4 TC 基因與相關(guān)基因的表達(dá)TC 基因及腫瘤相關(guān)基因突變和表型是目前研究的熱點(diǎn)。目前研究結(jié)果已證實(shí) ret 原癌 基因突變、 p53基因突變或缺失、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 (Pax8和過氧化物酶體增殖物激活受體 (PPAR 基因重排等與 TC 的發(fā)生有關(guān) 17。其中基因突變源于基因重新排列和染色體轉(zhuǎn)位, 是 TC 獨(dú)特的發(fā)生機(jī)制。 gsp 、 ras 、 ret 、 met 等原癌基因和 TSH 受體均可在 TN 中表達(dá),其 中有 2

12、0%并不依賴 TSH , 而是自主分泌甲狀腺激素。 80%的自主性結(jié)節(jié)是由于激活 TSH 受 體突變而引起的。無功能性結(jié)節(jié)中常見的突變基因?yàn)?ret 。抑癌基因 p53和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 基因 (Rb與進(jìn)展型和未分化 TC 相關(guān)。 Cooper 等 5認(rèn)為基因表達(dá)與腫瘤分化程度密切相關(guān), 如良性高功能結(jié)節(jié)和腺瘤中分子表達(dá)異常為 gsp 基因和 TSH 受體;而濾泡狀腺癌中 Pax8/ PPAR 轉(zhuǎn)位和 ras 基因激活;乳頭狀腺癌則為 ret 基因轉(zhuǎn)位和 met 基因激活等。 Tallini 等 18研究發(fā)現(xiàn),在甲狀腺髓樣癌患者中降鈣素可升高至 1000ug /L 以上。抗人白細(xì)胞抗原單克 隆抗

13、體系統(tǒng)的 CD 26和 CD 97分別是 DTC 與未分化 TC 的標(biāo)志物,聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高診 斷準(zhǔn)確性 19。以上基因在 TN 和 TC 之間存在分子遺傳學(xué)信息交流,拓寬了基因型與表型之間的關(guān)系,為不同類型 TC 提供重要信息,有望成為一種準(zhǔn)確有效的術(shù)前診斷方法。半乳凝 集素 3是一種 半乳糖苷結(jié)合蛋白,是來源于濾泡性 TC 標(biāo)志物。 Kovacs 等 20發(fā)現(xiàn)該蛋白 僅在乳頭狀癌中呈高表達(dá), 其他惡性和炎性病變中則表達(dá)微弱; 所有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和正常 甲狀腺組織均呈陰性表達(dá)。因此,單憑半乳凝集素 3鑒別 TN 的良惡性是不可信的。目前, 半乳凝集素 3僅作為 TN 的輔助診斷指標(biāo)。5

14、橋本病并存 TC 的臨床特點(diǎn)橋本病屬自身免疫性疾病, 具有遺傳素質(zhì)。 近年來發(fā)病率明顯增加, 約占甲狀腺疾病的 20%, 90%為 3050歲中年女性, 男女比例為 1:521。自 1952年 Lindsay 首次報道橋本病合 并 TC 以來,橋本病并存 TC 的問題一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。橋本病并發(fā) TC 的真正機(jī)制迄 今仍不十分清楚。但對橋本病與 TC 共存的事實(shí)已得到公認(rèn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,橋本病與 TC 具有共同的發(fā)病基礎(chǔ),橋本病與 TC 患者血清中均存在多種抗甲狀腺抗體, 橋本病病變區(qū)在 甲狀腺濾泡萎縮、崩解,甲狀腺素分泌減少,反饋性引起 TSH 增高, TSH 不斷刺激濾泡非 典型上皮增

15、生,或癌基因突變,而導(dǎo)致癌變,可能與高碘攝入、頭頸部放射性治療有關(guān)。據(jù) 文獻(xiàn)報道橋本病與 TC 共存的發(fā)病率在 0.5%38%。 橋本病并存 TC 的臨床特點(diǎn)為女性多見, 較年輕,甲狀腺腫大,多伴有結(jié)節(jié),乳頭狀癌居多,無包膜。術(shù)前確診率一般較低,主要診 斷依據(jù):掌握橋本病并存 TC 的臨床特點(diǎn);常規(guī)檢查抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微 粒抗體,避免橋本病漏診;正確分析影像學(xué)檢查結(jié)果, 如超聲提示非均勻性實(shí)性結(jié)節(jié)、無 包膜,邊界不規(guī)則,應(yīng)高度懷疑 TC 。隨著近年來對橋本病并存 TC 認(rèn)識的不斷提高,拓寬 了手術(shù)適應(yīng)證。 對臨床可疑者, 應(yīng)持積極態(tài)度進(jìn)行手術(shù)探查。 探查橋本病指征:甲狀腺孤 立結(jié)節(jié)

16、; TSH 抑制劑治療無效; 甲狀腺掃描為冷結(jié)節(jié); 超聲或 CT 發(fā)現(xiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)占 位;伴有頸部淋巴結(jié)腫大; Homer 征陽性 (聲嘶、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓 ; FNAC 診斷或懷疑為 TC 者。橋本病合并 TC 最有效、最主要的是手術(shù)治療,手術(shù)切除范圍 可按 TC 治療原則施行。橋本病并存 TC 比單純的 TC 預(yù)后要好,其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少,生存率 較高。 術(shù)后輔助治療對長期生存和復(fù)發(fā)有很大影響。 應(yīng)常規(guī)配合積極的 131I 治療和長期服用 甲狀腺素片以抑制癌復(fù)發(fā),防止甲狀腺功能減低,以獲得更好的治療結(jié)果。6 TC 的臨床特點(diǎn)近年來, TC 的發(fā)病率呈明顯上升趨勢, 占全身惡性腫瘤的

17、1.3%, 占甲狀腺腫瘤的 4.8% 16.5%,單發(fā)結(jié)節(jié)中, TC 占 15.6%28.7%,而多發(fā)結(jié)節(jié)則為 10%左右。男女比例為 1:21:422。在 TN 中男性 TC 高于女性,兒童 TC 高達(dá) 50%70%,大部分為乳頭狀癌,預(yù) 后較好。 TC 的診斷主要依靠超聲、 CT 、 FNAC 和腫瘤標(biāo)志物。 但 TC 多數(shù)為微小癌, FNAC 有時甚困難,在超聲引導(dǎo)下作 FNAC 可提高診斷準(zhǔn)確率。目前 0.5 cm 以下的微小癌臨床上 診斷仍然很困難, 應(yīng)對所有 TN 患者術(shù)中作冷凍切片。 乳頭狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性 腫瘤,約占全部 TC 的 50%60%,屬低度惡性。腫瘤多為單發(fā)

18、,無包膜或包膜不完整,并 向周圍浸潤,易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,晚期可累及周圍軟組織、氣管軟骨、 喉返神經(jīng)而至聲 音嘶啞, 也可發(fā)生肺或骨轉(zhuǎn)移; 術(shù)后 10年生存率達(dá) 90%。 濾泡狀腺癌占 TC 的 10%15%, 居第 2位。早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺或骨。腫瘤可廣泛向周圍浸潤,屬中度惡性,術(shù)后 5年生存率 30%40%。甲狀腺髓樣癌是由甲狀腺胚胎鰓后體轉(zhuǎn)變而來,故癌多發(fā)生在甲狀 腺上極; 從濾泡旁細(xì)胞 (C細(xì)胞 發(fā)生的癌屬于胺前體攝取和脫羧細(xì)胞瘤, 又稱濾泡旁細(xì)胞癌, 約占 TC 的 5%。 90%腫瘤分泌降鈣素,同時還分泌癌胚抗原、生長抑素、前列腺素 (平滑肌 痙攣 、 血清素 (腹瀉 5-羥

19、色胺和組胺 (皮膚潮紅 等多種激素。 Elisei 等 23對 10864例 TN 者降 鈣素與髓樣癌關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn), 常規(guī)測定降鈣素作為 TN 的篩選檢查, 可比 FNAC 更早發(fā)現(xiàn) 髓樣癌,且準(zhǔn)確率更高。家族型常累及雙側(cè)甲狀腺,發(fā)展較慢,腫瘤可侵及壓迫周圍組織, 而發(fā)生呼吸困難,聲音嘶啞等,并伴有胺前體攝取和脫羧細(xì)胞瘤和 (或 甲狀旁腺瘤等。系典 型的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤。 散發(fā)型多為孤立較硬結(jié)節(jié), 常累及一側(cè)甲狀腺。 髓樣癌不能合成甲狀腺素。 甲狀腺未分化癌約占 TC 的 15%, 發(fā)病迅速,早期可發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。 并產(chǎn)生局部 壓迫癥狀。組織形態(tài)可分為小細(xì)胞型、巨細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型 (淋巴肉瘤

20、 ,巨細(xì)胞型預(yù)后最 差。鱗狀細(xì)胞癌占 TC 的 l %3%。常見于老年人,腫瘤生長迅速,壓迫或侵及周圍組織, 呼吸困難,吞咽困難,聲音嘶啞等,預(yù)后不良。黏液腺癌罕見。7 TN 的非手術(shù)治療絕大多數(shù)甲狀腺病變的生長是依賴 TSH ,因病變內(nèi)有 TSH 受體。甲狀腺素可抑制 TSH 的分泌,阻止 TN 的生長及誘導(dǎo)病變退化。當(dāng)細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡細(xì)胞腫瘤時,應(yīng)進(jìn)行 TSH 測定,對指導(dǎo)治療有幫助。若 TSH 低于正常,提示為功能自主性腺瘤。對于良性單結(jié)節(jié)的 處理意見尚存在分歧 24。多數(shù)認(rèn)為 TSH 抑制劑治療并不能有效地縮小 TN 。 Franklyn 等 25報道 TN 縮小者不足 20%, 而

21、50%的患者可自行縮小, 其療效難以確定。 同時長期使用 TSH 抑制劑治療還可引起亞臨床甲亢和骨質(zhì)疏松等。 因此, 不主張用常規(guī)使用。 對有病灶殘存者, 血清 TSH 應(yīng)控制在 <0.1 mU/L。 對無病灶殘存的高?；颊? 血清 TSH 應(yīng)控制在 O.1O.5 mU/L之間,連續(xù) 510年。對無病灶殘存的低?；颊?血清 TSH 應(yīng)控制在 0.32.0 mU/L 。過去 認(rèn)為多發(fā)性 TN(multiple thymid nodule, MTN 發(fā)生癌的概率極低。然而,目前采用高頻探頭 的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多觸診為單結(jié)節(jié)者實(shí)際上是多結(jié)節(jié)。 臨床上 MTN 的手術(shù)概率要比單結(jié)節(jié) 少得多,二者癌

22、的發(fā)生率差別不大。對 MTN 的處理首先要排除惡性,測定甲狀腺大小和功 能,評價局部癥狀。 FNAC 和冷凍切片為惡性或可疑者,應(yīng)手術(shù)治療。若為良性者,每年超 聲隨訪 12次。若有甲亢或局部壓迫癥狀或影響美觀可選手術(shù)治療。小的非毒性 MTN 可 采用內(nèi)科治療。老人 TSH<1.0 mU/L者,不宜用 TSH 抑制劑治療。在健康體檢中或在作其 他檢查時,意外發(fā)現(xiàn)臨床摸不到的甲狀腺小結(jié)節(jié),即“意外瘤” ,一般直徑 <1 cm,偶因位于 深部或甲狀腺后面,直徑 2 cm ,但不易摸到,多見于老年人,一般無甲狀腺病史,也無 TC 危險因素, 多數(shù)為良性結(jié)節(jié)。 當(dāng) TN<1. 5 cm

23、, 又無 TC 危險因素者, 可隨訪觀察。 若 >1. 5 cm ,或有頸部放射史或超聲檢查懷疑惡性,可在超聲指導(dǎo)下作 FNAC ,然后根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié) 果,再作處理。8 TN 的手術(shù)治療8.1手術(shù)適應(yīng)證的選擇 年齡 <20歲的單純性甲狀腺腫, 可用小劑量甲狀腺素治療。 對良性 甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),若無甲狀腺亢進(jìn)者,可服用甲狀腺素 (50ug/d治療觀察 36個月,若無明 顯改善,應(yīng)選擇手術(shù)治療 26。對核素掃描為 2 cm 熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié),癌變可能 性較小, 可采用甲狀腺素或手術(shù)或同位素治療。 冷結(jié)節(jié)應(yīng)及時手術(shù)。 由于囊液很難得到足 夠的細(xì)胞,因此,多數(shù)學(xué)者主張凡持續(xù)或復(fù)發(fā)的混合

24、性囊腫,或囊腫直徑 >3 em者,應(yīng)予切 除。凡發(fā)展快,質(zhì)硬單發(fā)結(jié)節(jié),或伴有頸部淋巴結(jié)腫大和兒童及男性患者單發(fā)結(jié)節(jié), 因惡 性變可能性較大,應(yīng)及早手術(shù)治療。有氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓、胸骨后甲狀腺腫、巨 大甲狀腺腫、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺亢進(jìn)或高功能腺瘤、 疑有惡性病者, 應(yīng)采取手術(shù)治 療。8.2 手術(shù)方法的選擇 近年來, 對手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的方法進(jìn)行了深入細(xì)致的研究和探討, 無論采用何種手術(shù)方式, 在決定前應(yīng)仔細(xì)探查甲狀腺, 切除包括峽部在內(nèi)的部分甲狀腺組織 或孤立的結(jié)節(jié)進(jìn)行冷凍切片病理檢查。 合理的切除范圍是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵, 應(yīng)根據(jù)腫瘤 分期、分型、分化程度、浸潤程度、頸部

25、淋巴轉(zhuǎn)移情況、全身狀況來決定手術(shù)方式。多數(shù)學(xué) 者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡量保留甲狀腺組織, 一般不采用甲狀腺全切除術(shù)。 經(jīng)手術(shù)證實(shí)為單個囊眭 結(jié)節(jié),可作單純囊腫摘除。若為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),應(yīng)將結(jié)節(jié)及其包膜和周圍 1 cm范圍的正常 組織整塊切除,或患側(cè)腺體大部切除,并作冷凍切片病理檢查 27。若證實(shí)為癌,應(yīng)立即 行 TC 根治性切除術(shù),頸淋巴結(jié)清掃與否,應(yīng)根據(jù)有無淋巴結(jié)腫大而定,如無頸部淋巴結(jié)腫 大,不必行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對單側(cè) TC 患者,可采用一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù), 即可達(dá)到長期根治甲狀腺腫瘤的目的 28。 對于腫瘤 <2 cm的乳頭狀瘤, 無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,又無甲狀腺外侵和明確的血管侵犯者,

26、 可采用甲狀腺患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù), 這樣既能保護(hù) 好對側(cè)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)不受損傷, 又可避免術(shù)后甲狀旁腺功能低下、 聲音嘶啞或嚴(yán)重的 呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生 29。當(dāng)濾泡狀腫瘤 >3.5 cm時,多屬是惡性,宜采用甲狀腺全切 除術(shù), 如發(fā)現(xiàn)頸靜脈鞘內(nèi)淋巴結(jié)大, 可同時行改良式頸部淋巴結(jié)清掃術(shù); 如發(fā)現(xiàn)頸側(cè)及頜下、 鎖骨上有淋巴結(jié)大, 則應(yīng)延長切口行患側(cè)全頸部淋巴結(jié)清掃。 對于嗜酸細(xì)胞腫瘤, 因具有 向甲狀腺外擴(kuò)展和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能,應(yīng)施行甲狀腺全切和放射性碘治療。8.3手術(shù)新技術(shù)的選擇 腔鏡下甲狀腺切除術(shù),隨著患者對美容的追求,腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的 進(jìn)步與發(fā)展, 對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、 甲狀

27、腺腺瘤、 度甲狀腺腫大以內(nèi)的甲狀腺功能亢進(jìn)和 無須頸部淋巴結(jié)廓清的 TC 可進(jìn)行腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)。選擇性頸部淋巴結(jié)清除術(shù),是 近年來手術(shù)治療 TC 的進(jìn)展之一,主要適用于早期 DTC 。對于中晚期 DTC 或惡性程度較高 的 TC 仍適用功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)或根治性頸部淋巴結(jié)清除術(shù) 30。 TC 再手術(shù),對手 術(shù)切除范圍不足或殘留癌或術(shù)后復(fù)發(fā)者, 可考慮再手術(shù)。 除微小癌外, 行雙側(cè)甲狀腺全切加 中央組淋巴結(jié)清除術(shù)是較理想的選擇, 然后再根據(jù)術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果, 若有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移,再行選擇性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)及胸骨甲狀肌切除 31。9 小結(jié)隨著循證醫(yī)學(xué)與分子生物學(xué)研究的不斷深入, 在

28、 TN 的診斷與治療方面有了迸一步的發(fā) 展,思路更加清晰,方向更加明確,方法更合理,療效更可靠。雖然 TN 在診斷與治療方法 上還存在許多爭議和分歧, 但在診斷上多數(shù)學(xué)者還是支持首選超聲檢查, 其次是在超聲引導(dǎo) 下行 FNAC 已成為鑒別良惡性 TN 的首選方法。 分子生物學(xué)技術(shù)在細(xì)胞病理學(xué)的應(yīng)用方面為 臨床診斷提供了廣闊的前景,對 TN 分子標(biāo)志物的研究也為今后生物芯片的應(yīng)用奠定了基 礎(chǔ)。在手術(shù)治療方面,應(yīng)根據(jù)患者腫瘤分期、分型、分化程度、浸潤程度、頸部淋巴轉(zhuǎn)移情 況、 全身狀況來掌握手術(shù)適應(yīng)證, 合理的手術(shù)方法選擇, 規(guī)范的切除范圍是手術(shù)治療成功的 關(guān)鍵性措施。在 TN 的診療過程中,必須

29、詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查,合理選擇檢查 技術(shù),選擇有效的個體化治療方法,才能取得良好的治療效果。參考文獻(xiàn)1. 連小蘭 . 美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 (2006解讀 J.中國實(shí)用外科雜 志 ,2007,27(12:933-934.2.Burgess JR,Tucker P.Incidence trends for papillary thyroid carci-noma and their correlation with thyroid surgery and thyroid fine-needle aspirate cytologyJ.Thyroid,2006,16(1:47-53. 3.Lawrence WJ,Kaplan BJ.Diagnosis and man