甲狀腺結節(jié)的診療新進展

1、甲狀腺結節(jié)的診療新進展外四科 劉孝花摘要 :甲狀腺結節(jié)是外科臨床最常見的癥狀和體征,其發(fā)生發(fā)展與接觸放射線、遺傳、 自身免疫、 碘攝入量等多種因素有關。 除毒性彌漫性甲狀腺腫、 原發(fā)性甲狀腺功能亢進和甲 狀腺功能減退以外,它幾乎囊括了所有的甲狀腺疾病。目前仍存在誤診或治療不當?shù)默F(xiàn)象。 值得引起外科醫(yī)生的注意。 由于分化型甲狀腺癌以及橋本病與甲狀腺癌并存, 導致腫瘤基因 型和表型發(fā)生改變, 在診斷上增加了一定的難度, 在選擇手術方式上亦感困惑。近年來,診 斷技術和手術治療方法都有了很大的發(fā)展, 尤其是細針穿刺細胞學檢查的應用, 為甲狀腺結 節(jié)患者選擇有效的診斷方法和個體化治療方案, 提高手術治療

2、效果發(fā)揮了重要作用。 本文就 目前甲狀腺結節(jié)的診斷及外科治療進展做一綜述, 望能使大家更好的了解甲狀腺結節(jié)的診治 方法。關鍵詞 :甲狀腺結節(jié);診斷;手術治療甲狀腺結節(jié) (thyroid nodule, TN 是甲狀腺疾病中最常見的癥狀及體征。 其發(fā)生與遺傳及 自身免疫有關, 環(huán)境因素在促進腫瘤的形成與發(fā)展中起著重要作用, 并引發(fā)腫瘤基因型和表 型的改變 1。 有時可使臨床在診斷與治療上感到困惑。 如何確定 TN 是否存在、 判斷其性質(zhì)、 對分化型甲狀腺癌 (differentiation thyroid cancer , DTC 和甲狀腺癌 (thyroid cancer , TC 與橋 本病

3、并存等疾病如何處理, 是目前臨床中最常見的基本問題。 隨著循證醫(yī)學和分子生物學研 究的深入,特別是 TN 臨床病理學和腫瘤分子生物學的進展,開闊了臨床診斷的思路,并促 進外科手術技術的發(fā)展。1 TN的臨床特點目前國內(nèi)外對 TN 的基本概念尚未完全明確和統(tǒng)一。但目前多數(shù)學者 1-5認為:甲狀腺 組織內(nèi)局限性增生的囊性、 實性或囊實性, 單發(fā)或多發(fā)結節(jié)樣腫塊, 而并非是一種獨立的疾 病。 除毒性彌漫性甲狀腺腫、 原發(fā)性甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退外, 幾乎所有甲狀腺 疾病都可表現(xiàn)為 TN 樣改變。近年來,由于超聲檢查技術的提高和普及,使 TN 的發(fā)病率由 4%7%增至 19%69%,其中 5%1

4、0%為惡性結節(jié) 1,差異主要受年齡、性別、家族史、 攝碘量和診斷方法以及健康體檢等諸多因素的影響。 Burgess 等 2報道近 10年來 TC 的 發(fā)病率急劇增加,以 DTC 最為明顯,其中男性 10%,女性 20%。 TN 的發(fā)生機制至今尚未 完全明了。 但目前認為可能與接觸放射線、自身免疫、遺傳基因及碘攝入等因素有關, 是一 個極為復雜的演變過程。2超聲與放射性核素掃描在 TN 檢查中的臨床價值2.1超聲檢查目前臨床最常采用的是高頻探頭三維成像技術,其敏感度為 100%,診斷準確 度 87%98%。 Lawrence 等 3報道在 151例觸診為單結節(jié)者,超聲檢查 >50%為多結節(jié)

5、。惡 性結節(jié)與病理診斷符合率為 53%?？娠@示 23 mm的微小結節(jié); TN 囊性、實性或混合性分 辨率 >90%;鑒別良、惡性 TN 可達 70%?？娠@示結節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、內(nèi)部結 構、邊界和血流情況,幫助判斷 TN 的良惡性,周圍淋巴結有無轉(zhuǎn)移等情況,同時可顯示結 節(jié)與頸部血管及周圍組織器官的關系。 超聲確定 TN 良惡性雖有一定困難, 但結節(jié)邊緣不規(guī) 則、實體狀、回聲減弱等征象可提示惡性 6。 Papini 等 7發(fā)現(xiàn)邊緣不規(guī)則、結節(jié)內(nèi)血管斑和 微鈣化是評估 TC 的獨立危險因素。盡管良惡 TN 性中均可出現(xiàn)鈣化,但惡性病變的鈣化率 更高, 尤其微鈣化征象是 TC 的重要

6、指標。 介入性超聲可獲取細胞學或病理組織學檢查結果, 可鑒別結節(jié)的良惡性, 為手術前診斷提供有價值的信息 8。 Beesley 等 9。 在超聲引導下局部 注射乙醇治療 429例,其中毒性結節(jié) 242例,非毒性結節(jié) 187例。 1年后,治愈率 90%,無 復發(fā),但可出現(xiàn)局部疼痛、高熱、血腫、聲帶麻痹等并發(fā)癥。2.2放射性核素掃描檢查 放射性核素掃描曾作為 TN 的首選檢查。 正常甲狀腺組織與結節(jié)對放射性核素吸收和分布的密度不同,來判斷結節(jié)的良惡性。多數(shù) TC 為冷結節(jié),囊性結節(jié)也 為冷結節(jié),僅有 10%15%為惡性,而溫結節(jié)中也有 10%為惡性,因此,熱結節(jié)并不能完 全排除惡性。目前國外已用細

7、針穿刺細胞學檢查取代放射性核素掃描,作為首選檢查 10。 我國主要以超聲檢查為首選。 然而, 放射性核素掃描在某些情況仍有應用價值:臨床上觸 到 TN ,若血清促甲狀腺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH 降低,則提示亞臨床甲亢, 放射性核素掃描可識別是否為熱結節(jié); 確定甲狀腺腫的大小; 評價胸骨后甲狀腺腫; 測定異位甲狀腺組織,如舌下甲狀腺腫、卵巢甲狀腺腫等; TC 轉(zhuǎn)移的檢測和治療觀察。 3細針穿刺細胞學檢查3.1細針穿刺細胞學檢查自細針穿刺細胞學檢查 (fine-needle aspiration cell , FNAC 引入診斷 TN 后,因其是一種

8、微創(chuàng)性診斷技術,具有安全、可靠、簡便、準確等優(yōu)點,備受臨床醫(yī)師 和患者的歡迎。 目前在美國已列為臨床診斷 TN 最精確的首選方法。 多數(shù)學者報道 FNAC 診 斷 TC 的敏感度為 65%98%,特異度為 72%100%,準確度為 85%100%。尤其對乳頭 狀癌的診斷準確率最高, 極少出現(xiàn)假陰性和假陽性, 故被認為是 TN 診斷和鑒別的 “金標準” 。 FNAC 有時對濾泡腺瘤、濾泡癌囊性變性及乳頭狀癌濾泡變異等難以鑒別,約有 20%因標 本量不足所致。 Oertl 等 11采用超聲引導下 FNAC ,結果表明假陰性率低于徒手法,其良惡 性與病理結果符合率分別為 98%和 76%。 Mack

9、enzie 等 12在超聲引導下 FNAC ,確診率為 63%, TN 手術率降低 35%75%。對于單純囊性病變還可用 FNAC 作治療。對于最終仍無 法取得 FNAC 滿意標本的患者,若為實質(zhì)性結節(jié),或囊腫持續(xù),直徑 >4 cm,或伴有其他惡 性病變的危險因素,應手術切除。超聲引導下 FNAC 適用于腫瘤直徑較小、部位較深或較 大腫瘤,質(zhì)地不均勻伴鈣化者,特別對 <1 cm微小癌有一定診斷價值。 FNAC 可作為術前診 斷的重要手段, 對分辨良惡性具有重要意義, 是術前明確 TN 性質(zhì)最有效和最可靠的診斷方 法。3.2冷凍切片檢查 對 FNAC 鑒別 TN 良惡性困難時,在手術

10、中可采取冷凍切片病理檢查。 據(jù)統(tǒng)計,冷凍切片病理檢查診斷 TC 的敏感度、特異度和準確度分別為 87%、 95%和 97%。 不同的研究方法所報道的結論各有差異。 Saydam 等 13回顧性分析 67例患者中, 發(fā)現(xiàn) FNAC 的敏感度和準確度相對較低, 認為常規(guī)使用冷凍切片有必要, 尤其臨床高度懷疑的惡性結節(jié)。 Cetin 等 14對 203例患者的研究發(fā)現(xiàn), FNAC 為可疑惡性時, 術中冷凍切片最有幫助, FNAC 確診時,則不必采取冷凍切片。 Cheng 等 15研究認為,冷凍切片可選擇性用于 FNAC 不確 定或濾泡狀的病變,尤其乳頭狀癌。對于 FNAC 標本或術中冷凍切片檢查亦不

11、易區(qū)分的良 惡性濾泡性腫瘤, 可選擇端粒酶活性檢測, 正常甲狀腺組織端粒酶活性無活性, 良性腫瘤端 粒酶活性陽性率僅為 19%,而惡性腫瘤端粒酶活性則達 100%16。4 TC 基因與相關基因的表達TC 基因及腫瘤相關基因突變和表型是目前研究的熱點。目前研究結果已證實 ret 原癌 基因突變、 p53基因突變或缺失、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 (Pax8和過氧化物酶體增殖物激活受體 (PPAR 基因重排等與 TC 的發(fā)生有關 17。其中基因突變源于基因重新排列和染色體轉(zhuǎn)位, 是 TC 獨特的發(fā)生機制。 gsp 、 ras 、 ret 、 met 等原癌基因和 TSH 受體均可在 TN 中表達,其 中有 2

12、0%并不依賴 TSH , 而是自主分泌甲狀腺激素。 80%的自主性結節(jié)是由于激活 TSH 受 體突變而引起的。無功能性結節(jié)中常見的突變基因為 ret 。抑癌基因 p53和視網(wǎng)膜母細胞瘤 基因 (Rb與進展型和未分化 TC 相關。 Cooper 等 5認為基因表達與腫瘤分化程度密切相關, 如良性高功能結節(jié)和腺瘤中分子表達異常為 gsp 基因和 TSH 受體;而濾泡狀腺癌中 Pax8/ PPAR 轉(zhuǎn)位和 ras 基因激活;乳頭狀腺癌則為 ret 基因轉(zhuǎn)位和 met 基因激活等。 Tallini 等 18研究發(fā)現(xiàn),在甲狀腺髓樣癌患者中降鈣素可升高至 1000ug /L 以上?？谷税准毎乖瓎慰?隆抗

13、體系統(tǒng)的 CD 26和 CD 97分別是 DTC 與未分化 TC 的標志物,聯(lián)合檢測可進一步提高診 斷準確性 19。以上基因在 TN 和 TC 之間存在分子遺傳學信息交流,拓寬了基因型與表型之間的關系,為不同類型 TC 提供重要信息,有望成為一種準確有效的術前診斷方法。半乳凝 集素 3是一種 半乳糖苷結合蛋白,是來源于濾泡性 TC 標志物。 Kovacs 等 20發(fā)現(xiàn)該蛋白 僅在乳頭狀癌中呈高表達, 其他惡性和炎性病變中則表達微弱; 所有結節(jié)性甲狀腺腫和正常 甲狀腺組織均呈陰性表達。因此,單憑半乳凝集素 3鑒別 TN 的良惡性是不可信的。目前, 半乳凝集素 3僅作為 TN 的輔助診斷指標。5

14、橋本病并存 TC 的臨床特點橋本病屬自身免疫性疾病, 具有遺傳素質(zhì)。 近年來發(fā)病率明顯增加, 約占甲狀腺疾病的 20%, 90%為 3050歲中年女性, 男女比例為 1:521。自 1952年 Lindsay 首次報道橋本病合 并 TC 以來,橋本病并存 TC 的問題一直是人們關注的焦點。橋本病并發(fā) TC 的真正機制迄 今仍不十分清楚。但對橋本病與 TC 共存的事實已得到公認。多數(shù)學者認為,橋本病與 TC 具有共同的發(fā)病基礎,橋本病與 TC 患者血清中均存在多種抗甲狀腺抗體, 橋本病病變區(qū)在 甲狀腺濾泡萎縮、崩解,甲狀腺素分泌減少,反饋性引起 TSH 增高, TSH 不斷刺激濾泡非 典型上皮增

15、生,或癌基因突變,而導致癌變,可能與高碘攝入、頭頸部放射性治療有關。據(jù) 文獻報道橋本病與 TC 共存的發(fā)病率在 0.5%38%。 橋本病并存 TC 的臨床特點為女性多見, 較年輕,甲狀腺腫大,多伴有結節(jié),乳頭狀癌居多,無包膜。術前確診率一般較低,主要診 斷依據(jù):掌握橋本病并存 TC 的臨床特點;常規(guī)檢查抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微 ?？贵w,避免橋本病漏診;正確分析影像學檢查結果, 如超聲提示非均勻性實性結節(jié)、無 包膜,邊界不規(guī)則,應高度懷疑 TC 。隨著近年來對橋本病并存 TC 認識的不斷提高,拓寬 了手術適應證。 對臨床可疑者, 應持積極態(tài)度進行手術探查。 探查橋本病指征:甲狀腺孤 立結節(jié)

16、; TSH 抑制劑治療無效; 甲狀腺掃描為冷結節(jié); 超聲或 CT 發(fā)現(xiàn)甲狀腺實質(zhì)占 位;伴有頸部淋巴結腫大; Homer 征陽性 (聲嘶、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓 ; FNAC 診斷或懷疑為 TC 者。橋本病合并 TC 最有效、最主要的是手術治療,手術切除范圍 可按 TC 治療原則施行。橋本病并存 TC 比單純的 TC 預后要好,其遠處轉(zhuǎn)移較少,生存率 較高。 術后輔助治療對長期生存和復發(fā)有很大影響。 應常規(guī)配合積極的 131I 治療和長期服用 甲狀腺素片以抑制癌復發(fā),防止甲狀腺功能減低,以獲得更好的治療結果。6 TC 的臨床特點近年來, TC 的發(fā)病率呈明顯上升趨勢, 占全身惡性腫瘤的

17、1.3%, 占甲狀腺腫瘤的 4.8% 16.5%,單發(fā)結節(jié)中, TC 占 15.6%28.7%,而多發(fā)結節(jié)則為 10%左右。男女比例為 1:21:422。在 TN 中男性 TC 高于女性,兒童 TC 高達 50%70%,大部分為乳頭狀癌,預 后較好。 TC 的診斷主要依靠超聲、 CT 、 FNAC 和腫瘤標志物。 但 TC 多數(shù)為微小癌, FNAC 有時甚困難,在超聲引導下作 FNAC 可提高診斷準確率。目前 0.5 cm 以下的微小癌臨床上 診斷仍然很困難, 應對所有 TN 患者術中作冷凍切片。 乳頭狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性 腫瘤,約占全部 TC 的 50%60%,屬低度惡性。腫瘤多為單發(fā)

18、,無包膜或包膜不完整,并 向周圍浸潤,易發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移,晚期可累及周圍軟組織、氣管軟骨、 喉返神經(jīng)而至聲 音嘶啞, 也可發(fā)生肺或骨轉(zhuǎn)移; 術后 10年生存率達 90%。 濾泡狀腺癌占 TC 的 10%15%, 居第 2位。早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺或骨。腫瘤可廣泛向周圍浸潤,屬中度惡性,術后 5年生存率 30%40%。甲狀腺髓樣癌是由甲狀腺胚胎鰓后體轉(zhuǎn)變而來,故癌多發(fā)生在甲狀 腺上極; 從濾泡旁細胞 (C細胞 發(fā)生的癌屬于胺前體攝取和脫羧細胞瘤, 又稱濾泡旁細胞癌, 約占 TC 的 5%。 90%腫瘤分泌降鈣素,同時還分泌癌胚抗原、生長抑素、前列腺素 (平滑肌 痙攣 、 血清素 (腹瀉 5-羥

19、色胺和組胺 (皮膚潮紅 等多種激素。 Elisei 等 23對 10864例 TN 者降 鈣素與髓樣癌關系的研究發(fā)現(xiàn), 常規(guī)測定降鈣素作為 TN 的篩選檢查, 可比 FNAC 更早發(fā)現(xiàn) 髓樣癌,且準確率更高。家族型常累及雙側甲狀腺,發(fā)展較慢,腫瘤可侵及壓迫周圍組織, 而發(fā)生呼吸困難,聲音嘶啞等,并伴有胺前體攝取和脫羧細胞瘤和 (或 甲狀旁腺瘤等。系典 型的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤。 散發(fā)型多為孤立較硬結節(jié), 常累及一側甲狀腺。 髓樣癌不能合成甲狀腺素。 甲狀腺未分化癌約占 TC 的 15%, 發(fā)病迅速,早期可發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。 并產(chǎn)生局部 壓迫癥狀。組織形態(tài)可分為小細胞型、巨細胞型和梭形細胞型 (淋巴肉瘤

20、 ,巨細胞型預后最 差。鱗狀細胞癌占 TC 的 l %3%。常見于老年人,腫瘤生長迅速,壓迫或侵及周圍組織, 呼吸困難,吞咽困難,聲音嘶啞等,預后不良。黏液腺癌罕見。7 TN 的非手術治療絕大多數(shù)甲狀腺病變的生長是依賴 TSH ,因病變內(nèi)有 TSH 受體。甲狀腺素可抑制 TSH 的分泌,阻止 TN 的生長及誘導病變退化。當細胞學診斷為濾泡細胞腫瘤時,應進行 TSH 測定,對指導治療有幫助。若 TSH 低于正常,提示為功能自主性腺瘤。對于良性單結節(jié)的 處理意見尚存在分歧 24。多數(shù)認為 TSH 抑制劑治療并不能有效地縮小 TN 。 Franklyn 等 25報道 TN 縮小者不足 20%, 而

21、50%的患者可自行縮小, 其療效難以確定。 同時長期使用 TSH 抑制劑治療還可引起亞臨床甲亢和骨質(zhì)疏松等。 因此, 不主張用常規(guī)使用。 對有病灶殘存者, 血清 TSH 應控制在 <0.1 mU/L。 對無病灶殘存的高?；颊? 血清 TSH 應控制在 O.1O.5 mU/L之間,連續(xù) 510年。對無病灶殘存的低?；颊?血清 TSH 應控制在 0.32.0 mU/L 。過去 認為多發(fā)性 TN(multiple thymid nodule, MTN 發(fā)生癌的概率極低。然而,目前采用高頻探頭 的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多觸診為單結節(jié)者實際上是多結節(jié)。 臨床上 MTN 的手術概率要比單結節(jié) 少得多,二者癌

22、的發(fā)生率差別不大。對 MTN 的處理首先要排除惡性,測定甲狀腺大小和功 能,評價局部癥狀。 FNAC 和冷凍切片為惡性或可疑者,應手術治療。若為良性者,每年超 聲隨訪 12次。若有甲亢或局部壓迫癥狀或影響美觀可選手術治療。小的非毒性 MTN 可 采用內(nèi)科治療。老人 TSH<1.0 mU/L者,不宜用 TSH 抑制劑治療。在健康體檢中或在作其 他檢查時,意外發(fā)現(xiàn)臨床摸不到的甲狀腺小結節(jié),即“意外瘤” ,一般直徑 <1 cm,偶因位于 深部或甲狀腺后面,直徑 2 cm ,但不易摸到,多見于老年人,一般無甲狀腺病史,也無 TC 危險因素, 多數(shù)為良性結節(jié)。 當 TN<1. 5 cm

23、, 又無 TC 危險因素者, 可隨訪觀察。 若 >1. 5 cm ,或有頸部放射史或超聲檢查懷疑惡性,可在超聲指導下作 FNAC ,然后根據(jù)細胞學結 果,再作處理。8 TN 的手術治療8.1手術適應證的選擇 年齡 <20歲的單純性甲狀腺腫, 可用小劑量甲狀腺素治療。 對良性 甲狀腺多發(fā)結節(jié),若無甲狀腺亢進者,可服用甲狀腺素 (50ug/d治療觀察 36個月,若無明 顯改善,應選擇手術治療 26。對核素掃描為 2 cm 熱結節(jié)的甲狀腺單發(fā)結節(jié),癌變可能 性較小, 可采用甲狀腺素或手術或同位素治療。 冷結節(jié)應及時手術。 由于囊液很難得到足 夠的細胞,因此,多數(shù)學者主張凡持續(xù)或復發(fā)的混合

24、性囊腫,或囊腫直徑 >3 em者,應予切 除。凡發(fā)展快,質(zhì)硬單發(fā)結節(jié),或伴有頸部淋巴結腫大和兒童及男性患者單發(fā)結節(jié), 因惡 性變可能性較大,應及早手術治療。有氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓、胸骨后甲狀腺腫、巨 大甲狀腺腫、 結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺亢進或高功能腺瘤、 疑有惡性病者, 應采取手術治 療。8.2 手術方法的選擇 近年來, 對手術治療甲狀腺腫瘤的方法進行了深入細致的研究和探討, 無論采用何種手術方式, 在決定前應仔細探查甲狀腺, 切除包括峽部在內(nèi)的部分甲狀腺組織 或孤立的結節(jié)進行冷凍切片病理檢查。 合理的切除范圍是手術治療成功的關鍵, 應根據(jù)腫瘤 分期、分型、分化程度、浸潤程度、頸部

25、淋巴轉(zhuǎn)移情況、全身狀況來決定手術方式。多數(shù)學 者認為手術應盡量保留甲狀腺組織, 一般不采用甲狀腺全切除術。 經(jīng)手術證實為單個囊眭 結節(jié),可作單純囊腫摘除。若為實質(zhì)性結節(jié),應將結節(jié)及其包膜和周圍 1 cm范圍的正常 組織整塊切除,或患側腺體大部切除,并作冷凍切片病理檢查 27。若證實為癌,應立即 行 TC 根治性切除術,頸淋巴結清掃與否,應根據(jù)有無淋巴結腫大而定,如無頸部淋巴結腫 大,不必行預防性頸部淋巴結清掃術。對單側 TC 患者,可采用一側甲狀腺腺葉切除術, 即可達到長期根治甲狀腺腫瘤的目的 28。 對于腫瘤 <2 cm的乳頭狀瘤, 無明顯淋巴結轉(zhuǎn)移,又無甲狀腺外侵和明確的血管侵犯者,

26、 可采用甲狀腺患側腺葉加峽部切除術, 這樣既能保護 好對側甲狀旁腺和喉返神經(jīng)不受損傷, 又可避免術后甲狀旁腺功能低下、 聲音嘶啞或嚴重的 呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生 29。當濾泡狀腫瘤 >3.5 cm時,多屬是惡性,宜采用甲狀腺全切 除術, 如發(fā)現(xiàn)頸靜脈鞘內(nèi)淋巴結大, 可同時行改良式頸部淋巴結清掃術; 如發(fā)現(xiàn)頸側及頜下、 鎖骨上有淋巴結大, 則應延長切口行患側全頸部淋巴結清掃。 對于嗜酸細胞腫瘤, 因具有 向甲狀腺外擴展和淋巴結轉(zhuǎn)移的可能,應施行甲狀腺全切和放射性碘治療。8.3手術新技術的選擇 腔鏡下甲狀腺切除術,隨著患者對美容的追求,腔鏡微創(chuàng)技術的 進步與發(fā)展, 對結節(jié)性甲狀腺腫瘤、 甲狀

27、腺腺瘤、 度甲狀腺腫大以內(nèi)的甲狀腺功能亢進和 無須頸部淋巴結廓清的 TC 可進行腔鏡下甲狀腺切除手術。選擇性頸部淋巴結清除術,是 近年來手術治療 TC 的進展之一,主要適用于早期 DTC 。對于中晚期 DTC 或惡性程度較高 的 TC 仍適用功能性頸部淋巴結清除術或根治性頸部淋巴結清除術 30。 TC 再手術,對手 術切除范圍不足或殘留癌或術后復發(fā)者, 可考慮再手術。 除微小癌外, 行雙側甲狀腺全切加 中央組淋巴結清除術是較理想的選擇, 然后再根據(jù)術中冷凍切片病理檢查結果, 若有淋巴結 轉(zhuǎn)移,再行選擇性頸部淋巴結清除術及胸骨甲狀肌切除 31。9 小結隨著循證醫(yī)學與分子生物學研究的不斷深入, 在

28、 TN 的診斷與治療方面有了迸一步的發(fā) 展,思路更加清晰,方向更加明確,方法更合理,療效更可靠。雖然 TN 在診斷與治療方法 上還存在許多爭議和分歧, 但在診斷上多數(shù)學者還是支持首選超聲檢查, 其次是在超聲引導 下行 FNAC 已成為鑒別良惡性 TN 的首選方法。 分子生物學技術在細胞病理學的應用方面為 臨床診斷提供了廣闊的前景,對 TN 分子標志物的研究也為今后生物芯片的應用奠定了基 礎。在手術治療方面,應根據(jù)患者腫瘤分期、分型、分化程度、浸潤程度、頸部淋巴轉(zhuǎn)移情 況、 全身狀況來掌握手術適應證, 合理的手術方法選擇, 規(guī)范的切除范圍是手術治療成功的 關鍵性措施。在 TN 的診療過程中,必須

29、詳細詢問病史,認真進行體格檢查,合理選擇檢查 技術,選擇有效的個體化治療方法,才能取得良好的治療效果。參考文獻1. 連小蘭 . 美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 (2006解讀 J.中國實用外科雜 志 ,2007,27(12:933-934.2.Burgess JR,Tucker P.Incidence trends for papillary thyroid carci-noma and their correlation with thyroid surgery and thyroid fine-needle aspirate cytologyJ.Thyroid,2006,16(1:47-53. 3.Lawrence WJ,Kaplan BJ.Diagnosis and man