甲狀旁腺功能減退癥護(hù)理查房

1、甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥護(hù)理查房護(hù)理查房劉栗君主要內(nèi)容主要內(nèi)容 患者病史 ?？苹A(chǔ)知識(shí) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 討論基本資料基本資料 床號(hào)：13 姓名：鄒海蕓 性別：女 年齡：16歲 婚姻：未婚 住院號(hào)：383458 入院時(shí)間：2014年9月1日現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者主因“智力下降、行走不穩(wěn)10+年，加伴呼吸困難2+天” 患者入院前2+天，出現(xiàn)呼吸困難，張口呼吸，行走不穩(wěn)加重，自覺全是乏力，伴頭暈，站立行走困難。急診收入神經(jīng)內(nèi)科后轉(zhuǎn)入重癥ICU.于9月2日以“甲狀旁腺功能減退”轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科?；颊叱驶杷癄睿蚪Y(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏,深靜脈置管、保留胃管、尿管均

2、通暢，固定好，T:36.0 P:106次/分 R:20次/分 BP:110/66mmHg SPO2:98%入院診斷入院診斷 線粒體腦肌病 甲狀旁腺功能減退癥 呼吸衰竭 胸腔積液補(bǔ)充診斷：肺部感染 電解質(zhì)紊亂（高磷、低鈣）相關(guān)檢查相關(guān)檢查 入院時(shí)T:36.0 P:120次/分 R:14次/分 BP:90/60mmHg SPO2:78%輔助檢查如下：9月1日：甲狀旁腺素2.53pg/ml 電解質(zhì)：血鈣1.1mmol/L(2.25-2.75),血磷2.91mmol/L(0.971.61)，鎂0.68mmol/L(0.7-1.1D),鈉145.7mmol/L(135-145)。 肝功：谷酰轉(zhuǎn)肽酶60.

3、6U/L(32),谷草轉(zhuǎn)氨酶105.3U/L(35)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶95.8U/L(35),堿性磷酸酶152.5U/L(42-141),白蛋白39.2G/L(35-55)相關(guān)檢查相關(guān)檢查 頭顱、胸部CT:雙側(cè)側(cè)腦室、基底節(jié)區(qū)、丘腦多發(fā)鈣化，雙肺透光度減低云絮狀密度增高影雙側(cè)胸腔及右側(cè)葉間隙積液，心影增大膜增厚。相關(guān)檢查相關(guān)檢查 9月2日 電解質(zhì)：血鈣1.88mmol/L,血磷：1.91mmol/L 9月3日 血常規(guī)：白細(xì)胞12.1*109/L,紅細(xì)胞3.93*1012/L,血紅蛋白102g/L.電解質(zhì)：血鈣1.56mmol/L,血鉀：3.49mmol/L 9月3日16:28電解質(zhì)：血鈣1.94mm

4、ol/L相關(guān)檢查相關(guān)檢查 9月3日16:28電解質(zhì)：血鈣1.94mmol/L 9月4日15:41電解質(zhì)：血鈣2.16mmol/L 9月4日18:39電解質(zhì)：血鈣1.76mmol/L.肝功：谷酰轉(zhuǎn)肽酶69.7U/L,谷草轉(zhuǎn)氨609.4U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1006U/L,堿性磷酸酶166.4U/L,白蛋白32G/L 9月5日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶78.6U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶529.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶950.3U/L,堿性磷酸酶186.5U/L,白蛋白34.3G/L .血?dú)馓崾敬鷫APH:7.557 補(bǔ)充診斷：肝功異常相關(guān)檢查相關(guān)檢查 9月6日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.3U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶383.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)

5、氨酶784.2U/L,堿性磷酸酶182.2U/L,白蛋白34G/L .血?dú)馓崾敬鷫APH:7.449 電解質(zhì)：血鈣1.83mmol/L,血磷2.07mmol/L 9月7日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶79.1U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶273.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.7U/L,堿性磷酸酶179.7U/L .血?dú)馓崾敬鷫APH:7.44 電解質(zhì)：血鈣1.69mmol/L,血磷2.04mmol/L(0.971.61),相關(guān)檢查相關(guān)檢查 9月8日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶78.1U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶197.5U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶472.6U/L,堿性磷酸酶165.3U/L,白蛋白34G/L .血?dú)馓崾敬鷫APH:7.449 電解質(zhì)：血鈣1

6、.83mmol/L,血磷2.03mmol/L9月9日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.5U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶137.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶347.6U/L,堿性磷酸酶169.4U/L,白蛋白34G/L . 電解質(zhì)：血鈣1.92mmol/L 9月10日電解質(zhì)：血鈣1.78mmol/L,血磷2.04mmol/L治療口服藥：口服藥：維維D鈣咀嚼片鈣咀嚼片0.75g/PO q6h(10/9改為改為q4h)靜脈：靜脈：0.9%NS100ML+0.9%NS100ML+注射用頭孢西丁注射用頭孢西丁2g/ivgtt q8h0.9%NS100ML+0.9%NS100ML+葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液2g/ivgtt qd0

7、.9%NS250ML+注射用門冬氨酸鉀鎂2g/ivgtt qd輔酶Q10氯化鈉注射液250ML/ivgtt qd治療5%GS250ML+維生素c注射液4g+維生素B6注射液0.2g/ivgtt qd甲鈷胺注射液0.5mg/ iv bid甘露醇注射液25g/iv bid5%GS250ML+注射液復(fù)方甘草甜素160mg/ivgtt qd5%GS250ML+注射液復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg/ivgtt qd維生素B1注射液 0.1g/im qd護(hù)理護(hù)理 一級(jí)護(hù)理，病危(11/9病重) 鼻飼流質(zhì)飲食3/9改為流質(zhì)飲食，11/9改為軟質(zhì)飲食 床旁心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 面罩吸氧5L/MIN(4/9持續(xù)低

8、流量氧氣吸入) 持續(xù)電動(dòng)防壓瘡護(hù)理，q2h協(xié)助翻身，建立翻身卡 監(jiān)測(cè)血糖q0.5-4h視血糖情況調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)間 會(huì)陰護(hù)理bid(3/9) 口腔護(hù)理bid(11/9) 深靜脈置管護(hù)理（11/9）甲狀旁腺的解剖甲狀旁腺的解剖甲狀旁腺激素的作用甲狀旁腺激素的作用PTH將骨和將骨和骨細(xì)胞骨細(xì)胞間骨液間骨液中的鈣中的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)至血血 刺激破骨刺激破骨細(xì)胞活動(dòng)細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，使增強(qiáng)，使骨組織溶骨組織溶解，鈣與解，鈣與磷大量入磷大量入血血 快速效應(yīng)快速效應(yīng)延緩效延緩效應(yīng)應(yīng)促進(jìn)遠(yuǎn)促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管曲小管重吸收重吸收鈣鈣抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-1-羥化酶羥化酶25-25-（OHOH）D3D3

9、1 1，25-25-（OHOH）2D32D3促進(jìn)腸道吸收鈣磷促進(jìn)腸道吸收鈣磷血鈣血鈣 血磷血磷破骨作用破骨作用減弱，骨減弱，骨吸收降低吸收降低1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3腸道鈣吸收腸道鈣吸收腎小管磷重吸收腎小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出腎小管鈣重吸收腎小管鈣重吸收尿鈣排出尿鈣排出高血磷高血磷低血鈣低血鈣PTHPTH缺乏缺乏Copyright Wondershare Software甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥概概 述述 甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指PTH分泌過少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。概概 述述 PTH 合成 釋放 與靶器官受體結(jié)合 最后發(fā)生生理

10、效應(yīng)甲旁減的病因：PTH生成減少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障礙臨床主要特點(diǎn)：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作 低鈣血癥、高磷血癥任何環(huán)節(jié)障礙任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減甲旁減分分 類類 繼發(fā)性甲旁減 特發(fā)性甲旁減 低血鎂性甲旁減 新生兒甲旁減 假性甲旁減 假-假性甲旁減 假性特發(fā)性甲旁減PTHPTH作用障礙作用障礙PTHPTH生成減少生成減少PTHPTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTHPTH結(jié)構(gòu)異常無活性結(jié)構(gòu)異常無活性病病 因因 一、繼發(fā)性甲旁減一、繼發(fā)性甲旁減 1.甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷 2.甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療引起 二、特發(fā)性甲旁減二、特發(fā)性甲旁減 1/3可能與自身免疫有關(guān)：血中檢出甲

11、狀旁腺抗體，可伴腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體，還可伴其他自身免疫性疾病病病 因因 三、低血鎂性甲旁減三、低血鎂性甲旁減 鎂離子為PTH釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時(shí)性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測(cè)不出，低鎂血癥還可影響PTH對(duì)周圍組織的作用可逆的甲旁減 四、新生兒甲旁減四、新生兒甲旁減 因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。病病 因因 五、假性甲旁減 六、假-假性甲旁減 七、假性特發(fā)性甲旁減病理生理病理生理破骨作用破骨作用減弱，骨減弱，骨吸收降低吸收降低1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3腸道鈣吸收腸道鈣吸收腎小管磷重吸收腎小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出腎小管

12、鈣重吸收腎小管鈣重吸收尿鈣排出尿鈣排出高血磷高血磷低血鈣低血鈣PTHPTH缺乏缺乏病理生理病理生理神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉興奮性興奮性白內(nèi)障白內(nèi)障手足搐搦手足搐搦驚驚 厥厥神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉興奮性興奮性影響兒童智力影響兒童智力體格發(fā)育體格發(fā)育皮膚毛發(fā)指甲皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變等外胚層改變基底神經(jīng)基底神經(jīng)節(jié)鈣化節(jié)鈣化低血鈣低血鈣高血磷高血磷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時(shí)間以及下降速度 一、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加一、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痙攣手足搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴 面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+） 束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）

13、Chvostek征用：叩診槌或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前23cm 處，引起嘴角抽搐為陽性反應(yīng)。嘴角抽搐分為1+4+。1+是僅可察覺的嘴角抽動(dòng)，2+是明顯的嘴角抽搐，3+是面肌見輕微抽搐，4+是面肌明顯抽搐。甲狀旁腺功能減退可以誘發(fā)Chvostek征。Trousseau征也稱陶瑟征，即用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓與舒張壓之間持續(xù)3分鐘,也可用手用力壓迫上臂靜脈，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。陽性可能是堿中毒,低鎂血癥,低鉀血癥,低鈣血癥或者高鉀血癥。正常值：捆縛充氣臂帶與測(cè)量血壓的方法相同。充氣加壓至收縮壓與舒張壓之間。多數(shù)要求持續(xù)3min，亦有要求達(dá)5min 者，若不誘發(fā)出手足搐搦則為陰性反

14、應(yīng)。異常結(jié)果：若誘發(fā)出手足搐搦則為陽性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、神經(jīng)、精神癥狀二、神經(jīng)、精神癥狀 驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發(fā)作 長(zhǎng)期慢性低血鈣椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等） 少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫 自主神經(jīng)功能紊亂多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣 精神癥狀神經(jīng)衰弱、多夢(mèng)、煩躁、易激動(dòng)、抑郁或精神病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性三、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性 白內(nèi)障（50%） 牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點(diǎn)、橫紋、小孔等病變 皮膚干燥脫屑、指甲出現(xiàn)縱嵴、眉毛稀少、毛發(fā)粗干易脫落，偶見斑禿或全禿，白色念珠菌感

15、染可見于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison?。┡R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 其他其他 轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），也可見于頂葉、額葉等處頭顱X線或腦CT檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均可發(fā)現(xiàn)鈣化 心電圖QT時(shí)間延長(zhǎng)，主要為ST段延長(zhǎng)伴異常T波 腦電圖癲癇樣波實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、一、PTHPTH生成減少或分泌受抑制生成減少或分泌受抑制 血清總鈣2.2mmol/L低血鈣 有癥狀血清總鈣1.88mmol/L，游離鈣0.95mmol/L. 血磷或正常 血PTH或正常 血鎂（一般0.5mmol/L） 堿性磷酸酶正常 二、二、PTHPTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常作用障礙或結(jié)

16、構(gòu)異常 血PTH 診診 斷斷 有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史 面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗(yàn)陽性異常結(jié)果： 血鈣（常2mmol/L） 血PTH 或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加 PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或特發(fā)性甲旁減）治治 療療 一、發(fā)急性低鈣血癥的治療一、發(fā)急性低鈣血癥的治療 發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發(fā)作時(shí)立即緩慢靜注 10%葡萄糖酸鈣10-20ml，1-2小時(shí)后可重復(fù)注射，每日可1-3次?？奢o以地西泮或苯妥英鈉肌注，迅速控制搐搦和痙攣。治治 療療 二、間歇期處理二、間歇期處理 甲旁減時(shí)，血鈣在2.35mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)明顯高尿鈣。 治療目標(biāo)：減輕、

17、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范圍，將血清鈣保持在2.132.25mmol/L之間，既可防止手足搐搦發(fā)作，又可使尿鈣不至于過高，避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積、腎功能減退，并可防止維生素D中毒。治治 療療 1.1.鈣劑鈣劑 輕癥僅高鈣低磷飲食，長(zhǎng)期口服鈣劑，就能控制癥狀，保持血鈣接近正常水平。一般不需降低血磷的藥物。 2.2.維生素維生素D D及其衍生物及其衍生物 重癥加用維生素D制劑維生素D3 3萬U-10萬U/d; 1-（OH）-D3 1-4ug/d; 1，25-（OH）2D3 0.25-1.5ug/d. 維生素D停藥后作用消失需2周4月 活性維生素D停藥后35天作用即消失治治 療療 3.3

18、.補(bǔ)鎂補(bǔ)鎂 低鎂血癥者立即將25%硫酸鎂1020ml加入5%G-S中ivgtt，低鎂血癥糾正后，低鈣血癥也隨之好轉(zhuǎn)。 門冬氨酸鉀鎂20-30ml,tid,po 4.4.甲狀旁腺移植甲狀旁腺移植 對(duì)藥物治療無效或已發(fā)生各種并發(fā)癥的患者可考慮同種異體甲狀旁腺移植。護(hù)理問題護(hù)理問題 電解質(zhì)紊亂 與低鈣、高磷有關(guān) 頭疼、球結(jié)膜水腫 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與低鈣致手足搐搦有關(guān) 有缺氧的危險(xiǎn) 與低鈣致喉肌痙攣有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏疾病保健和用藥知識(shí) 潛在并發(fā)癥 呼吸困難或窒息、手足抽搐等電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 相關(guān)因素相關(guān)因素：與低鈣、高磷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：糾正低鈣、高磷 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：低鈣、高磷恢復(fù)正常 護(hù)理措施護(hù)理措施：1.給予高鈣低磷飲食，適當(dāng)限制肉類乳制品攝入。 2.遵遺囑治療和用藥.頭疼、球結(jié)膜水腫頭疼、球結(jié)膜水腫 相關(guān)因素 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 頭疼、球結(jié)膜水腫緩解 護(hù)理評(píng)價(jià) 頭疼、球結(jié)膜水腫好轉(zhuǎn) 護(hù)