蠊纓滴蟲性肺膿腫

1、蠊纓滴蟲性肺膿腫中華肺部疾 2012-07-25 分享 作者：福建省寧德市醫(yī)院 薛青 李樹奇 焦維克 鄧新宇 吳建輝 成英【臨床資料】        患者男性 67 歲，于2 年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？人猿潭炔粍?，痰呈白色粘稠樣，無畏冷、 發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。就診我院門診行肺部CT檢查提示左肺下葉囊狀陰影，考慮肺囊腫可能（圖1）,建議患者住院治療,患者及家屬未接受,門診予以止咳、化痰等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。圖1       半年前咳嗽、 咳痰加重，痰呈白色粘液樣，不易咳出，伴畏冷、發(fā)熱，最高體溫38.8，再次就診我院

2、。行肺部CT檢查（圖2），考慮左下肺感染伴局部囊腫形成。血常規(guī)：白細(xì)胞10.27 ×109/L， N8.59 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.6%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.17 ×109/L 嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.7%，Hb119.0 g/l,考慮肺部感染伴肺囊腫。予以頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療， 患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無畏冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。 20d后復(fù)查肺部CT（圖3）： 左下肺病變明顯吸收，左下肺內(nèi)顯示類圓形薄壁低密度影大致同前，出院診斷考慮肺囊腫可能。出院后仍時(shí)有咳嗽、咳少量白色粘痰，未訴其他特殊不適。圖2圖3   

3、   此次入院前10d咳嗽、咳痰再次加重，咳嗽程度劇烈，伴咳黃白色痰，痰粘稠不易咳出，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，再次就診我院。門診查肺部CT（圖4） 左下葉空洞樣病變，考慮肺膿腫。圖4       入院體檢：T36.7， Rl8 次/min， BP130/70mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性羅音，左下肺明顯。       入院診斷：左下肺病變?cè)虼椋悍文撃[？       輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.57 ×109/L， N

4、5.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45.2%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.75 ×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比41% ，Hb116.0g/l。IgE大于6000 ng/ml,多次痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片及培養(yǎng)、結(jié)核菌涂片均陰性，PPD試驗(yàn)陰性。腹部B超、肝腎功能、生化、腫瘤指標(biāo)、免疫指標(biāo)均未見明顯異常，初步診斷肺膿腫伴肺部感染?；颊呷朐汉笥枰灶^孢美唑聯(lián)合阿奇霉素抗感染及化痰等治療，患者上述癥狀未見明顯緩解。2011 年7 月15 日行支氣管鏡檢查見左下葉病變支氣管軸膜增厚 ，管腔不規(guī)則狹窄，可見大量塑膠樣灰白色分泌物，難以吸除。痰及支氣管灌洗液寄生蟲檢驗(yàn)回報(bào)可見大量毛

5、滴蟲，蟲體橢圓形，多鞭毛，呈螺旋運(yùn)動(dòng)，經(jīng)省市級(jí)專家確認(rèn)后考慮為蠊纓滴蟲。支氣管病理回報(bào)：支氣管黏膜組織大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。 依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果予改用頭孢美唑聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，并輔以多次支氣管鏡下分泌物清除，并聯(lián)合局部反復(fù)甲硝唑灌洗治療，患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，復(fù)查支氣管鏡檢查，管腔較前通暢，塑膠樣分泌物明顯減少，2011 年8 月10 日復(fù)查肺部CT：空洞較前減小， 周圍炎癥較前明顯吸收（圖5）。 復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.58 ×109/L， N2.35 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比42.1% ，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.63 ×

6、;109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比29.2% ，Hb116.0 g/l。 考慮病情好轉(zhuǎn)，予以辦理出院?；颊叱鲈汉箝T診隨訪，口服甲硝唑2 個(gè)月。 無明顯咳嗽、咳痰、咯血、畏冷、發(fā)熱等不適。 2011 年10 月10 日復(fù)查肺部CT，左下肺空洞較前繼續(xù)縮小，洞壁變薄，周圍無明顯炎癥（圖6）。予以停用甲硝唑治療，甲硝唑總療程3 個(gè)月。圖5圖6【討論】       我國最早于1992 年報(bào)道了第1 例蠊纓滴蟲感染者, 至2005 年全國共報(bào)告15 例。 從2006 年至2010年又報(bào)道了78 例,累計(jì)達(dá)93 例,加上部分單位已發(fā)現(xiàn)感染

7、病例但尚未發(fā)表的資料, 估計(jì)總感染病例應(yīng)超過100 例。目前國外未見有人體感染的報(bào)道。        蠊纓滴蟲主要棲居于白蟻及蟑螂（蜚蠊）的消化道, 特別是東方蠊。 病原體可隨蟑螂糞便及嘔吐物排出，污染食物或空氣而被人食入或吸入而感染。       蠊纓滴蟲的致病機(jī)制目前國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為： 蠊纓滴蟲及分泌物誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng), 致支氣管黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，以IgE明顯增高；蠊纓滴蟲蟲體及分泌物可引起周圍黏膜炎癥反應(yīng), 以嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤為主， IgA升高。 

8、60;    本例報(bào)道蠊纓滴蟲感染所致肺膿腫考慮為患者蠊纓滴蟲在支氣管腔內(nèi)繁殖迅速, 成堆的蟲體完全或不完全阻塞支氣管合并細(xì)菌性感染,進(jìn)而導(dǎo)致肺膿腫?？到瘌P等推斷蟲體乃是由呼吸道吸入,主要累及下呼吸道。蟲體進(jìn)入后主要集中在囊內(nèi), 沿途無棲居或棲居的很少。 本例報(bào)道中與前述報(bào)道不同,患者支氣管開口可見大量膠凍樣物,經(jīng)鏡下觀察及專家確認(rèn)考慮為成堆的蠊纓滴蟲蟲體,故考慮蠊纓滴蟲感染途徑應(yīng)是自上而下的侵襲性感染,但仍不排除為蠊纓滴蟲性肺膿腫破裂后上行感染的可能。       臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)者需考慮蠊纓滴蟲感染: 肺炎、肺膿腫患者,正規(guī)抗感

9、染治療無效, 并難以用常見病或原有基礎(chǔ)疾病解釋者; 原有支氣管擴(kuò)張癥患者, 無誘因出現(xiàn)痰量增多,痰中帶血或少量咯血,痰有腥臭味,經(jīng)對(duì)癥治療效果不佳者; 慢性咳嗽、哮喘患者,常規(guī)治療效果不佳,特別是外周血嗜酸粒細(xì)胞增高者; 老年患者發(fā)生不明原因的肺部感染,經(jīng)抗生素治療無效者;術(shù)后肺部感染患者常規(guī)治療效果不佳者; 較長時(shí)間應(yīng)用免疫抑制劑,出現(xiàn)肺部感染者。但本例患者既往體健,無肺部基礎(chǔ)病及應(yīng)用免疫抑制劑病史,嗜酸性粒細(xì)胞及IgE明顯升高為本病診斷提供了重要的線索,故臨床上不明原因的嗜酸性粒細(xì)胞升高而無明顯的過敏因素需考慮肺部寄生蟲感染的可能性。蠊纓滴蟲感染支氣管鏡下可表現(xiàn)為支氣管狹窄或閉塞,黏膜粗糙

10、充血腫脹以及支氣管管腔內(nèi)可見“污濁物”、“膿性物”或“痰栓樣物”,支氣管管腔內(nèi)的這種黃白色物是蠊纓滴蟲不斷分裂繁殖,成團(tuán)生長形成所致。本病例支氣管鏡下表現(xiàn)為病變支氣管黏膜增厚,管腔不規(guī)則狹窄,可見大量塑膠樣灰白色分泌物,難以吸除,與文獻(xiàn)報(bào)道類似。予以異物鉗夾出后送檢發(fā)現(xiàn)蠊纓滴蟲活體,故推斷這些塑膠樣分泌物主要由活蟲體、炎癥滲出物和一些組織細(xì)胞組成。在所報(bào)道的蠊纓滴蟲支氣管肺感染等病例中,多數(shù)為支氣管鏡下取材后確診，支氣管鏡為肺部蠊纓滴蟲感染的重要診斷手段,而且經(jīng)支氣管鏡檢查確診支氣管肺蠊纓滴蟲感染的比例明顯高于痰液檢查。治療蠊纓滴蟲感染常用藥物有甲硝唑和替硝唑,甲硝唑和替硝唑的安全性均較好, 治療劑量下患者未見毒性反應(yīng)。但在療程較長、劑量較大時(shí)可出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、金屬味感、厭食、腹瀉等消化道反應(yīng),及頭痛、肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 偶見皮膚過敏反應(yīng)。上述情況停藥后均可恢復(fù)。從臨床報(bào)道病例多數(shù)甲硝唑治療有效,但部分在長期隨訪的病例中, 甲硝唑治療