無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用

1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用【目的】無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（NPPV）適合于輕、中度呼吸衰竭。沒(méi)有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒(méi)有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)?！具m應(yīng)癥】一、NPPV的總體應(yīng)用指征主要適合于輕、中度急性呼吸衰竭中，其應(yīng)用指征如下。1疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。2有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中、重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者呼吸頻率24次/min，充血性心力衰竭30次/min）；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；（2）血?dú)猱惓H值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指數(shù)200mmHg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）。3排除有應(yīng)用NPPV的

2、禁忌證。NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管。二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用臨床上應(yīng)用比較常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病有：AECOPD、穩(wěn)定期COPD、心源性肺水腫、免疫功能受損合并呼吸衰竭、支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、NPPV輔助撤機(jī)、輔助纖維支氣管鏡檢查、手術(shù)后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病、胸部創(chuàng)傷、拒絕氣管插管的呼吸衰竭、其他疾?。∟PPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及

3、輔助麻醉手術(shù)等）。三、在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用多采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的策略（動(dòng)態(tài)決策），如果沒(méi)有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，先試用NPPV觀察12h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。在動(dòng)態(tài)決策實(shí)施過(guò)程中，關(guān)鍵的問(wèn)題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：意識(shí)惡化或煩燥不安；不能清除分泌物；無(wú)法耐受連接方法；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；氧合功能惡化；CO2潴留加重；治療14h后如無(wú)改善PaCO2無(wú)改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO20.5，PaO28kPa或氧合指數(shù)120

4、mmHg）?！窘砂Y】NPPV的禁忌證可以分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。NPPV的禁忌證1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差4合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）a5未引流的氣胸a6頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形7近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)a8上呼吸道梗阻9明顯不合作或極度緊張a10嚴(yán)重低氧血癥（PaO245mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值7.20）a11嚴(yán)重感染a12氣道分泌物或排痰障礙a注：a屬于相對(duì)禁忌證，在此類患者中，需要特別認(rèn)真權(quán)衡NPPV的利弊后，再?zèng)Q

5、策是否應(yīng)用NPPV?！疚锲窚?zhǔn)備】多個(gè)不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩）、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀（可測(cè)脈氧飽和及可行電除顫）、搶救藥品、搶救設(shè)備（氣管插管等）?！静僮鞑襟E】1物品準(zhǔn)備與治療場(chǎng)所選擇 物品需準(zhǔn)備多個(gè)不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩），無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀（可測(cè)脈氧飽和及可行電除顫），搶救藥品，搶救設(shè)備（氣管插管等）。地點(diǎn)可選ICU，急診科或普通病房。2患者評(píng)估 患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關(guān)的體格檢查（胸部雙肺、口、鼻等）。注意適應(yīng)證和禁忌證。3患者教育 內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，幫助患

6、者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。4體位：常用半臥位（3045度）。5選擇和試佩戴合適的連接器 連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的臉型和對(duì)連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無(wú)牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩

7、。佩戴的過(guò)程本身對(duì)患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP45cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。6選擇呼吸機(jī)：根據(jù)呼吸機(jī)的性能和要求選用。7參數(shù)選擇：開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過(guò)程）。具體方法：調(diào)整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O經(jīng)12小時(shí)患者適應(yīng)后固定面罩?；駽PAP 45cmH2O或低壓力水平吸氣壓：68cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開(kāi)始，經(jīng)過(guò)220min逐漸增加到合適的治療水平。根據(jù)患者

8、病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。8密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等） 常規(guī)監(jiān)測(cè)包括臨床監(jiān)測(cè)、通氣參數(shù)監(jiān)測(cè)和生理學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)?；颈O(jiān)測(cè)應(yīng)該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。所有患者在NPPV治療12h后應(yīng)對(duì)臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評(píng)估，后續(xù)的監(jiān)測(cè)頻率取決于病情的變化情況。9療效判斷 起始治療評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改

9、善。最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。10治療時(shí)間和療程 與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。AECOPD的治療時(shí)間每次36h，每天13次。肺炎導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療37d。慢性呼吸衰竭治療4h/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效可長(zhǎng)期應(yīng)用。11并發(fā)癥和不良反應(yīng) NPPV的常見(jiàn)不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高且輕微，但應(yīng)注意觀察和及時(shí)防治，有利于提高NPPV的臨床療效。12輔助治療 NPPV時(shí)不常規(guī)應(yīng)用加溫濕化，據(jù)患者情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點(diǎn)是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物