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檔案編號: 職業(yè)健康監(jiān)護檔案表姓 名 性 別 出生年月 工作單位 電 話 建檔日期 一、個人基本資料姓名性別民族身份證家庭住址出生地所在車間崗位工種工齡文化程度填表日期現接觸職業(yè)病危害因素二、既往史既往病史既往職業(yè)病 診斷情況病名診斷日期診斷單位是否治愈三、職業(yè)史和職業(yè)病危害因素接觸史起止時間工作單位工種接觸職業(yè)危害種類防護措施職業(yè)健康檢查情況表上 崗 前 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構在 崗 期 間 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構復查項目復查結論復查機構離 崗 時 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構教育培訓情況表培訓日期培訓內容培訓機構作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測情況表作業(yè)場所名 稱檢測日期檢測結論檢測機構復測日期復測結論復測機構注:1、相應作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測結果可見本單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案中,相應作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測結果一覽表或用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案中作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價檔案。職業(yè)病診療情況診斷時間從事工種診斷結論診斷單位治療情況職業(yè)健康檢查結果及處理情況體檢時間從事工種體檢結果處理情況體檢單位注:附歷年職業(yè)健康體檢表及相關處理資料。四、職業(yè)病

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