老年癡呆治療評估量表

1、被訪人信息被訪人編號： - 1、基本信息病人姓名： ，性別： ，出生日期： 年 月 日民族： ，婚姻情況： ，出生地：現(xiàn)居住地（后標注居住年限）： 工作單位：工種： ，在學校受教育年限：文化程度： ，左、右利手2、現(xiàn)病史（如患者有認知功能減退，請?zhí)顚懀┲髟V：現(xiàn)病史： 最早出現(xiàn)癥狀： （ 年 月 日）記憶力障礙：丟三落四、記新知識困難、重復提問、虛構等：有（請詳細描述， 年 月 日），無定向力障礙：時間定向力：有（請詳細描述， 年 月 日），無；人物定向力：有（請詳細描述， 年 月 日），無；地點定向力：有（請詳細描述， 年 月 日），無；行為、人格、情感等改變：行為改變：有（請詳細描述， 年

2、月 日），無；人格改變：有（請詳細描述， 年 月 日），無；情感改變：有（請詳細描述， 年 月 日），無；語言功能障礙：講話時找不到合適的詞或名稱，說半天話：有（ 年 月 日），無；聽不懂或不能理解他人的話語：有（ 年 月 日），無；語言表達不清楚，讀書不理解：有（ 年 月 日），無；社會適應能力下降：工作習慣改變：有（ 年 月 日），無；器具操作能力下降：有（ 年 月 日），無；忽視個人衛(wèi)生，自理能力減退：有（請詳細描述， 年 月 日），無；行為邏輯改變：出現(xiàn)與環(huán)境不相適應的行為：有（請詳細描述， 年 月 日），無；行為邏輯錯誤，不知道做某事的正確順序：有（請詳細描述， 年 月 日），無；幻

3、覺是否突出：有（請詳細描述， 年 月 日），無；是否伴有運動障礙：有（請詳細描述， 年 月 日），無；起病形式：病程經(jīng)過：3、查體：內(nèi)科查體：血壓： / mmHg左右，脈搏： 次/分，呼吸： 次/分，心律： 次/分（齊，不齊）神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識： ，查體是否合作：合作，不合作，注意力障礙：無，有（請詳細描述）情緒障礙：無，有（請詳細描述）幻覺/錯覺：無，有（請詳細描述）妄想：無，有（請詳細描述）思維障礙：無，有（請詳細描述）行為障礙：無，有（請詳細描述）語言：面部表情：視力：眼球運動：復視：眼球震顫：面癱：聽力：發(fā)音：吞咽：伸舌：舌肌萎縮：舌肌纖顫：肌力：肌張力：肌萎縮：肌束震顫：不自主運動：

4、精細運動：姿勢反射：指鼻試驗：輪替試驗：跟膝脛試驗：Romberg征：腱反射：吸允反射：下頜反射：站掌頜反射：Hoffman征：Babinski征：Chaddock征：深感覺：淺感覺：尿便功能：4、既往史高血壓病史：有（ 年，長期服用 藥物，血壓控制在 / mmHg左右），無；糖尿病病史：有（ 年，長期應用 ，血糖控制在 mmol/L左右），無；冠心病病史：有（ 年，長期應用 藥物），無；低血壓病史：有（ 年，長期服用 藥物），無；陣發(fā)性房顫病史：有（ 年，長期應用 藥物），無；持續(xù)性房顫病史：有（ 年，長期應用 藥物），無；是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。河校ㄕ堅敿毭枋觯瑹o；甲狀腺機能亢進病史：有（

5、年，長期應用 藥物），無；甲狀腺機能減退病史：有（ 年，長期應用 藥物），無；高脂血癥病史：有（ 年，長期應用 藥物），無；腫瘤病史：有（請詳細描述），無；5、個人史：吸煙史：有（ 年， 支/日，已戒 年）飲酒史：有（ 年，白、啤、紅酒 兩、瓶/日，已戒 年）輸血史：無，有（如果有請在化驗單中標注梅毒、HIV）冶游史：有，無；月經(jīng)史： 歲- 歲外傷史：有，無是否有精神創(chuàng)傷史：有，無；6、家族史癡呆：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；精神疾患：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；震顫病史：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標

6、明年齡），無；腦血管病：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；糖尿病：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；高血壓病：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；心肌梗死：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；惡性腫瘤：有（請指出與本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；神經(jīng)系統(tǒng)其他遺傳性疾?。河校ㄕ堉赋雠c本人的關系，并說出發(fā)病年齡，如去世請標明年齡），無；7、您是否知道您的家族有癡呆病史：是、否，是否因此而感覺恐慌：是，否。8、量表測評：MMSE量表畫鐘試驗MOCA量表ADL量表臨摹

7、動作模仿NPI量表9、實驗室檢查甲狀腺功能：生化：同型半胱氨酸：維生素B12測定：血清葉酸：血常規(guī)：尿常規(guī)：10、影像學檢查：報告的復印件，如有異常由神經(jīng)科醫(yī)生進行詳細描述。頭CT或MRI的全部影像學照片簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）序號項目備注評分1今年的年份？A 定向力（10分）102現(xiàn)在是什么季節(jié)？103現(xiàn)在是幾月份？104今天是幾號？105今天是星期幾？106你現(xiàn)在在哪個市？107你現(xiàn)在在哪個區(qū)？108你現(xiàn)在在哪 所醫(yī)院 (干休所)？109你現(xiàn)在在醫(yī)院（干休所） 哪個樓里（什么地方）？1010你現(xiàn)在在哪一層樓上？1011復述：皮球B 即刻回憶（3分）1012復述：國旗1013復述：樹木1

8、0141007是多少？C 計算和注意力（5分）10159371016867101779710187271019回憶：皮球D 延遲記憶力（3分）1020回憶：國旗1021回憶：樹木1022辨認：手表E語言（8分）命名1023辨認：鉛筆1024復述：四十四只石獅子復述1025按圖片：閉上您的眼睛閱讀1026用右手拿紙理解1027用雙手將紙對折1028將紙放在大腿上1029請你說一句完整的、有意義的句子（有主語、謂語）并寫出書寫1030按樣作圖 F視空間能力（1分）10總分26分（文盲24，80歲以上25）；2126為輕度癡呆；1020(文盲19，80歲以上18）為中度癡呆；10為重度癡呆/30印象

9、1.正常，2.可疑閉上您的眼睛在下邊寫一句話畫時鐘（11點10分）(8點20分) 日常生活能力自評量表（ADL）現(xiàn)在我想問些有關您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您做這些事情時屬于下列哪種情況，一共20個問題，每個問題根據(jù)難易程度對應“計分”欄的14，請在最符合您情況的數(shù)字上打“”。 (本表由患者家屬或保姆填寫)生活能力選項計分1.乘交通工具外出的能力能獨自搭乘公共汽車、騎車等1能獨自搭乘出租車或干休所班車等2在別人陪同下可以搭乘干休所班車或公共汽車或出租車等3完全不能出門42.到家附近的步行范圍能獨自在家周圍至少1公里的范圍活動1能獨自在家周圍1公里以內(nèi)的范圍活動2不管遠近，必須在家屬或

10、保姆陪同或監(jiān)督下出門3完全不能出門43.做飯獨立的計劃、烹飪、擺設一頓適當飯菜1在別人的幫助下，能烹飪一頓適當飯菜2能擺設和加熱已做好的飯菜3需要別人把飯菜做好、擺好44做家務主動、獨立，不需要監(jiān)督或幫助1在監(jiān)督和敦促下能完成簡單或較輕的家務勞動（如洗碗、鋪床、疊被等）2能從事簡單或較輕的家務勞動，但達不到可接受的清潔程度3完全不管家務事45.服藥不需要幫助（即能準時、正確服藥）1需要他人提醒或一些幫助2必須由他人準備好所服用的各種藥物，但自己能服用3必須別人喂藥46吃飯可以使用筷子，不需要幫助1用勺子進食2只能用手抓食物3完全需要別人喂食47穿衣服，脫衣服自理，不需要監(jiān)督或幫助（包括自己能夠

11、挑選衣服）1基本自己穿衣服，但需要他人監(jiān)督和敦促（如更換臟衣服）2部分需要別人幫忙（如穿衣袖或系扣子等）3完全依靠別人48洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等自理，不需要監(jiān)督或提醒1需要監(jiān)督或提醒，但能獨立進行2需要由他人備好器具或一些幫忙3完全不能49洗自己的衣服主動清洗所有衣服1需要監(jiān)督或提醒，但能獨自清洗所有的衣服2需要監(jiān)督或提醒，僅能清洗小的物品（如襪子）3完全依賴他人410在平坦的室內(nèi)行走能獨立行走（可使用手杖等助行器具）1需要監(jiān)督或提醒，2需要攙扶3完全不能411上下樓梯能獨立進行1需要監(jiān)督或提醒2需要攙扶3完全不能412.上下床，坐下或站起能獨立進行,如從床到沙發(fā)的平移1需要監(jiān)督或輕微協(xié)助2

12、需1-2人協(xié)助，但能坐立3完全依賴，不能坐立413看電視主動選臺，或要求看自己喜歡的節(jié)目1在看電視的過程中，會談論節(jié)目內(nèi)容（如表示是否喜歡這個節(jié)目）2在看電視后，會提起今天所看節(jié)目3從不談論所看的電視節(jié)目414洗澡自理，不需要監(jiān)督或幫助1需要監(jiān)督或提醒，但能獨立完成洗澡，不要幫助2需要一定的幫助（如開關熱水器、洗頭等）3完全依靠別人415剪腳趾甲自理，不需要監(jiān)督或幫助1需要監(jiān)督或提醒，但能獨立完成，不要幫助2需要一定的幫助（如準備指甲刀，自己剪不干凈等）3完全依靠別人416逛街、購物獨立完成所有購物需要1僅能獨立購買一些小的日常用品或準備好錢買指定東西2每次購物需要有人陪同3完全不能上街購物4

13、17去廁所自理，不需要監(jiān)督或幫助1需要監(jiān)督，但不要幫助2需要一定的幫助，但大小便可控制3大小便失禁418打電話可以主動鍵入并撥打熟悉的號碼1撥電話時需要使用快捷鍵或由看護者鍵入號碼2可以主動接電話，但不能主動撥電話3在別人幫助下應答或完全不能使用電話419管理自己錢財（如工資等）能獨自管理（如領工資、付賬、去銀行等）1需別人協(xié)助管理2完全交給別人管理，但自己仍表示關心3完全不能理財，自己也不關心420獨處能力1天里可以獨自在家外至少15分鐘11天里可以獨自在家中，超過1小時21天里可以獨自在家中不超過1小時3總需要陪伴4總分臨床癡呆評定量表（CDR量表）00.51.02.03.0記憶力（M）定

14、向力（O）判斷和解決問題的能力（JPS）社會事物(C)家庭生活業(yè)余愛好（HH）個人照料（PC）全面衰退量表（Global Deterioration Scale, GDS）1. 沒有認知障礙；2. 非常輕微的認知能力下降：自己抱怨記憶不好，如忘記熟悉的東西放在什么地方，忘記熟人的名字，但客觀檢查無記憶損傷的證據(jù)。職業(yè)和社交不受影響；3. 輕度認知功能下降：記憶新認識的人名能力下降，到不熟悉的地方迷路，可能遺失貴重物品，閱讀一篇文章后記住的東西甚少；同事和家人證實其認知功能下降；臨床檢查有記憶力下降證據(jù)；可伴有否認和焦慮；4. 中度認知功能減退：明顯記憶損傷，忘記當前和近期發(fā)生的事知道減少，對個

15、人經(jīng)歷的記憶缺陷，注意力集中困難，旅行和管理錢財能力減退。但常保留：時間和人物定向力，認識熟人面孔，能到熟悉的地方旅行。不能完成復雜工作。5. 輕度嚴重認知能力下降：不能回憶起當前生活的主要事件（如住址、電話、受教育等），時間和空間定向力障礙，常保留一些與自己相關的重要事件。生活需要人照顧，偶爾穿衣不正確，進食和上廁所基本獨立。6. 嚴重的認知能力下降：尿便失禁，睡眠周期紊亂，人格改變，忘記家屬和配偶的名字。7. 非常嚴重認知能力下降：語言和運動功能喪失，不能說話和走路。精神行為評定量表（Neuropsychiatric inventory, NPI）項目有 無嚴重度發(fā)生頻率苦惱程度妄想 病人

16、是否一直都有不真實的想法？比如說，一直堅持認為有人要害他/她，或偷他/她的東西，或老伴不忠，或家里有陌生人等。 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5幻覺病人是否有幻覺，比如虛幻的聲音或影像？他/她是否看到或聽到并不存在的事情？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5激惹/攻擊行為病人是否有一段時間不愿意和家人配合或不愿別人幫助他/她？他/她是否很難處理？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5抑郁/心境不悅病人是否顯得悲傷或憂郁？他/她是否曾說過他/她的心情悲傷或憂郁？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5焦慮病人是否害怕和你分開？病人是否會有其他神經(jīng)質的癥

17、狀，比如：喘不過氣、嘆氣、難以放松或過分緊張？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5過度興奮/情緒高昂病人是否感覺過分的好或者超乎尋常的高興？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5淡漠/態(tài)度冷淡病人是否對他/她常做的事情和別人的計劃、事情不感興趣？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5脫抑制行為失控病人是否顯得做事欠考慮？例如，對陌生人夸夸其談，或者出口傷人？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5易怒/情緒不穩(wěn)病人是否不耐煩和胡思亂想？是否無法忍受延誤或等待已經(jīng)計劃好的活動？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5異常舉動病人是否有不斷的重復行為

18、，如在房子里走來走去、不停地扣扣子、把繩子繞來繞去或者重復地做其他事情？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5夜間行為病人是否半夜會吵醒你？是否起來太早？或者在白天睡的太多？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5食欲/飲食變化患者的體重有沒有增加或減輕？他/她喜歡的食物種類有沒有變化？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5頻率：1 偶爾（每周小于1次） 2 經(jīng)常（每周約1次） 3 頻繁（每周數(shù)次，但不是每天都有） 4 非常頻繁（每天1次或數(shù)次）嚴重度：1 輕度：對病人幾乎沒有造成困擾，2 中度：對病人造成較多困擾，但照顧者能改變病人行為，3 非常嚴重：病人的障礙大，行為難以改變老年人抑郁量表（the Geriatric Depression Scale, GDS）指導語：選擇最切合您最近一周的感受的答案1您對生活基本上滿意嗎？是