2021子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療進(jìn)展（全文）.docx

1、2021子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療進(jìn)展（全文）子宮內(nèi)膜癌是婦科的常見惡性腫瘤,發(fā)病率逐漸升高。在美國女性中其發(fā) 病率位居各器官腫瘤第四位，死亡率位居第六位。其治療以手術(shù)為主,輔 以放療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫靶向治療等，其中手術(shù)治療和輔助治療 均有較多進(jìn)展。近年來,隨著醫(yī)療設(shè)備和器械的發(fā)展及醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，國內(nèi)逐漸形 成了腹腔鏡下子宮+雙附件切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃的子宮內(nèi)膜癌患者常 規(guī)手術(shù)方式。但近年來，也有研究對常規(guī)手術(shù)方式提出了新的觀點(diǎn)。一、關(guān)于子宮+雙附件切除子宮內(nèi)膜癌患者的子宮切除范圍公認(rèn)為全子宮切除。只是對于2期子宮內(nèi) 膜癌患者,子宮切除范圍存在爭議。國內(nèi)傳統(tǒng)上認(rèn)為,腫瘤累及宮頸即應(yīng) 參

2、照宮頸癌手術(shù)方式，采取廣泛全子宮切除；也有學(xué)者通過子宮切除術(shù)后 診斷為2期子宮內(nèi)膜癌的臨床實(shí)踐，提出這樣的患者可不采取廣泛子宮切 除，而縮小為改良廣泛（次廣泛）全子宮切除。NCCN指南多年前指出， 2型子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受累可行全子宮切除，而1型子宮內(nèi)膜癌患者宮 頸受累行全子宮/廣泛全子宮切除。2022年第1版NCCN指南評價和手術(shù)分期原則中，將2期子宮內(nèi)膜癌患 者的子宮切除范圍描述為，全子宮+雙附件切除為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，除非需要無 瘤邊界才進(jìn)行廣泛子宮切除手術(shù)。又基于2期子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前評估 存在一定困難，分段診刮、宮腔鏡和磁共振成像等影像學(xué)檢查對2期子宮 內(nèi)膜癌患者的評估均存在較高的假陽性率

3、,將2期子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)改 為全子宮切除的臨床操作性非常好,使臨床醫(yī)生不必過度糾結(jié)于術(shù)前宮頸 受累的診斷，而只需要手術(shù)后病理診斷來確定后續(xù)的輔助治療即可。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，除未生育患者需要評估保留生育能力 治療外，對年輕患者還存在保留卵巢的問題。一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌是雌 激素依賴性腫瘤，且卵巢本身也存在腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。因此，傳統(tǒng)上子宮 內(nèi)膜癌患者的手術(shù)均常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。但年輕患者卵巢切除后生活質(zhì)量 下降,因此早期低危的年輕子宮內(nèi)膜癌患者可否保留卵巢以改善患者生活 質(zhì)量，成為臨床關(guān)注的問題。早在2009年JCO即發(fā)表了美國學(xué)者根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行的分析， 3269例45歲

4、以下的1期子宮內(nèi)膜癌患者中，402例患者保留卵巢。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，保留卵巢患者的腫瘤特異性生存和總生存與其他患者均無顯著差 異，認(rèn)為絕經(jīng)前早期子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢是安全的。近年又有包括中 國、韓國等亞洲國家資料在內(nèi)的多項(xiàng)研究得出了相同的結(jié)論。保留卵巢對 于早期低危子宮內(nèi)膜癌患者的生活質(zhì)量改善具有重要作用,術(shù)前評估和制 定手術(shù)方案時也應(yīng)充分考慮到這個因素。二、關(guān)于淋巴結(jié)清掃 一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的主要意義在于明確分期以制 定輔助治療方案、切除可能存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以獲取更好的預(yù)后。關(guān)于明 確分期，2014年Gynecol Oncol發(fā)表了對19329例子宮內(nèi)膜癌患者登 記資料的研究

5、。結(jié)果提示,如按照May。標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組,低危組患者淋巴 結(jié)陽性率為1.4% ,高危組淋巴結(jié)陽性率也僅為6.4%。北京大學(xué)人民醫(yī)院 對子宮內(nèi)膜樣癌患者的分析發(fā)現(xiàn),腫瘤侵犯表淺的患者,其淋巴結(jié)陽性率 僅為2.5% ,而該特征的患者占患者總數(shù)的2/3以上。因此,低?；颊叱?規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)切除,其分期意義有限。關(guān)于改善預(yù)后，2010年即有薈萃分析,包括1851例臨床考慮為1期子 宮內(nèi)膜癌的患者，發(fā)現(xiàn)是否接受淋巴結(jié)清掃，患者總生存及無復(fù)發(fā)生存均 無差異。北京大學(xué)人民醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，僅1b期患者行淋巴結(jié)清掃可能在 一定程度上改善預(yù)后；而其他各期子宮內(nèi)膜樣癌患者行淋巴結(jié)清掃,均未 顯示出改善預(yù)后的作用。淋巴結(jié)清

6、掃還存在一定的副作用，包括手術(shù)時間 延長、住院日增加、淋巴水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、肺栓塞和醫(yī)療費(fèi) 用增加，以及可能存在的術(shù)中并發(fā)癥等。其中,隨著患者預(yù)后的改善和生存時間的延長,下肢淋巴水腫成為嚴(yán)重影 響患者生活質(zhì)量的問題。有研究報道，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后下肢淋巴水腫 發(fā)生率達(dá)18.1%。也有研究指出，盆腔淋巴結(jié)清掃造成淋巴水腫的OR值 與盆腔放療相似?；谧訉m內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)清掃的意義、副作用及系列 研究的結(jié)果，北京大學(xué)人民醫(yī)院提出了子宮內(nèi)膜癌選擇性淋巴結(jié)切除理 念，并提出5個指征，包括子宮內(nèi)膜樣癌、G1-2、病灶局限在宮體、侵犯 肌層 1/2、病灶直徑 2 cm ,同時具備以上5個指征的患

7、者，可不必常 規(guī)行淋巴結(jié)清掃。近年來,基于淋巴結(jié)順序累及的原理，國內(nèi)外開始推廣子宮內(nèi)膜癌的前哨 淋巴結(jié)切除（SLND X前哨淋巴結(jié)是指腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移所到達(dá)的第一站淋巴 結(jié)，可以用來評估患者的淋巴結(jié)狀態(tài)。通過注射示蹤劑（包括染料、熒光 和核素等），根據(jù)淋巴結(jié)走形路徑，判斷前哨淋巴結(jié)并予以切除。目前， 子宮內(nèi)膜癌患者多采用較為簡便可靠的宮頸注射方式注射示蹤劑，按照流 程進(jìn)行SLND ,并需要切除腫大何疑的淋巴結(jié)。對于無示蹤劑顯影患者， 需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,但也有研究提示對無顯影患者有選擇地進(jìn)行淋巴結(jié) 清掃。SLND后除常規(guī)HE染色外,還需要進(jìn)行超分期,以發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移及孤立腫 瘤細(xì)胞病灶。SLND檢測淋

8、巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有很好的敏感性和特異性。針對于 臨床1期子宮內(nèi)膜癌患者的FIRES研究提示，其敏感性達(dá)97.2% ,陰性預(yù) 測值（NPV ）達(dá)99.6%。北京大學(xué)人民醫(yī)院前期數(shù)據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其敏感性 和NPV均達(dá)100% ,且在既往切除前哨淋巴結(jié)又行淋巴結(jié)清掃的患者中， 有約半數(shù)患者陽性的淋巴結(jié)僅為前哨淋巴結(jié)。盡管有學(xué)者對高?；颊呤欠?適合行SLND提出疑問，但多數(shù)報道認(rèn)為，高危、晚期、2型子宮內(nèi)膜癌 患者均可考慮以SLND代替淋巴結(jié)清掃。SLND的應(yīng)用仍需不斷進(jìn)行臨床 研究和探索。三、關(guān)于手術(shù)途徑隨著設(shè)備和技術(shù)的提高，微創(chuàng)技術(shù)深入人心。子宮內(nèi)膜癌有幾項(xiàng)重要的微 創(chuàng)手術(shù)安全性研究。其中，LAP2是較受

9、關(guān)注的研究。研究者對1996年5 月至2005年9月間2616例臨床1期和IIA期子宮內(nèi)膜癌患者按照1:2 的比例隨機(jī)分組，分為開腹手術(shù)組或腹腔鏡手術(shù)組。短期安全性研究證實(shí), 子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)安全有效，并發(fā)癥少，住院時 間短。長期預(yù)后結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的3年復(fù)發(fā)率分別為 11.4%和10.2% （ HRE.14% ）,估計兩組5年的總生存率幾乎相同，為 89.8%。研究結(jié)論認(rèn)為,子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比， 增加復(fù)發(fā)的機(jī)會較小,該手術(shù)可以在腹腔鏡下進(jìn)行。2021年也有研究報道，對宮頸受累的以及晚期子宮內(nèi)膜癌患者均可應(yīng)用 微創(chuàng)手術(shù)，對患者腫瘤預(yù)后無

10、不良影響。但2018年LACC研究提示,微 創(chuàng)手術(shù)對宮頸癌患者存在不良影響，而子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌患者在一定程 度上存在類似的腫瘤受到機(jī)械性影響以及二氧化碳?xì)飧?、輸卵管轉(zhuǎn)移、子 宮破裂、脈管轉(zhuǎn)移等風(fēng)險，基于此北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行了相應(yīng)研究。對 總體子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)采用不同途徑手術(shù),患者預(yù)后沒有差 異。不過,對不同MSI特征患者的研究發(fā)現(xiàn)，微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS ）的子 宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后較開腹手術(shù)差。因此，研究團(tuán)隊提出假 設(shè)，盡管腹腔鏡手術(shù)存在某些可能造成轉(zhuǎn)移的因素,但在具備較強(qiáng)抗腫瘤 免疫（如POLE超突變、MSI-H、HRR基因突變等）的患者中，這種可能 存在的轉(zhuǎn)移被抗腫瘤免疫殺傷，轉(zhuǎn)移無法形成，而其他患者則可能發(fā)生轉(zhuǎn) 移。北京大學(xué)人民醫(yī)院選取MSI狀態(tài)、HRR基因等分子特征,已初步形成子 宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)路徑篩選模型,并在北京市醫(yī)學(xué)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化大賽中獲得一 等獎。即對子宮內(nèi)膜癌患者，根據(jù)其具備不同分子特征及臨床特征,選擇 手術(shù)途徑，改善患