致命性心律失常的急診治療

1、致命性心律失常的急診治療致命性心律失常又稱惡性心律失常，它是根據(jù)嚴(yán)重心律失常的程度及性質(zhì) 分類的一類心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。惡性心律失常是導(dǎo) 致心臟性猝死的一個(gè)主要原因，因此應(yīng)當(dāng)高度重視，早期識(shí)別，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須 給予及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理。在致命性心律失常中占90%的是室性心律失常， 如持續(xù)性室速和室顫，多可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果，這些病人多有明確的器 質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等），無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或 原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。其它導(dǎo)致致命的嚴(yán)重緩慢性心律失常如竇性停搏（>35秒）、嚴(yán)重的II度以上房室阻滯心室率慢于40次/分、嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo) 阻滯，如

2、三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯（QRS>140ms ）和心室停搏約占10%o本文將就惡性心律失常急診治療方面尤其是室性心律失常的有關(guān)問題 進(jìn)行論述。1嚴(yán)重室性心律失常目前情況室速指來(lái)自心室的異位激動(dòng)，頻率在100220次之間，QRS綜合波寬大畸 形，伴有或不伴有血液動(dòng)力學(xué)改變，可以轉(zhuǎn)為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見 的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾病。室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍 然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是自律性升高或者折返運(yùn)動(dòng) ，其中早期 后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制。因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速的QRS綜合波是寬大畸形的，因此在診斷室速時(shí)首先要

3、進(jìn)行寬QRS綜合波診斷和鑒別診斷。寬QRS波可以是室性心動(dòng)過速,也可以是 預(yù)激綜合癥引起的旁路下傳的房室折返性心動(dòng)過速 ，也可以是房室結(jié)下傳的室 上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而引起的寬 QRS綜合波。室速發(fā)生時(shí)如果血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定 ，處理一般可先用藥物復(fù)律，其中應(yīng)用 最多的是靜注胺碘酮或者利多卡因。如果室速藥物處理效果不好，且伴有血壓 下降者應(yīng)積極電復(fù)律。室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一 ，室顫一旦 發(fā)生，立即體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。室速、室 顫的預(yù)防就是積極的防治其基礎(chǔ)心臟疾病。70年代以來(lái)，人們一直設(shè)想以新的、作用很強(qiáng)的抗心律失常藥物來(lái)抑制有 潛在致命危險(xiǎn)的

4、室性心律失常，希望能減少急性心肌梗死后心臟性死亡和猝死 的危險(xiǎn)，以提高冠心病、心肌梗死患者的存活率。但1989年心律失常抑制試驗(yàn) （CARDIAC Arrhyrhmia Suppresion Test, CAST）及 1992 年 CAST- U 的研究報(bào)告， 其結(jié)果與預(yù)計(jì)的大相徑庭，出乎意料之外。CAST試驗(yàn)是多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照 研究（2309人），對(duì)象是心肌梗死后6天至多年，動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏5次/ 分，臨床無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀者，應(yīng)用能有抑制室性心律失常的Ic類藥物氟 卡胺或恩卡尼，原計(jì)劃從1987年6月至此990年6月，但發(fā)現(xiàn)服藥組因心律失 常死亡率（4.5%）高于對(duì)造組（1.2%）

5、而于1989年5月提前終止直言不諱。 1984年4月開始的CAST- H應(yīng)用莫雷西嗪，原計(jì)劃1994年4月結(jié)束，但1992 年也提前終止了。CAST的結(jié)果給人們的思考是為什么用平時(shí)治療室性心律失常 效果較好的Ic類藥物，死亡率反比安慰劑要高？這一結(jié)果促使對(duì)預(yù)防性使用現(xiàn) 有的抗心律失常藥物進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。在過去的幾十年中多方面的研究有了很大的進(jìn)展，這一進(jìn)展包括對(duì)室性心 律失常危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，新的抗心律失常的應(yīng)用，抗心律失常藥物應(yīng)用的利弊關(guān) 系，以及非藥物治療方法。2對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層室性心律失常常見有以下類型：室性早搏，室性心動(dòng)過速以及心室撲動(dòng)和 顫動(dòng)。室性心律失常的危險(xiǎn)性分層，不僅與有無(wú)心

6、臟病變有關(guān)，也與室性心律 失常本身的頻發(fā)程度和發(fā)生形式有關(guān)。按照室性心律失常的頻發(fā)程度和發(fā)生形 式的分層，等級(jí)越高，室性心律失常越復(fù)雜。然而在評(píng)定和處理任何一類室性 心律失常時(shí)，應(yīng)注重臨床基礎(chǔ)心臟病變和病因，而非單純注重室性心律失常的 類型。除了某些特定類型的多形室性心動(dòng)過速，頻發(fā)的或復(fù)雜的室性心律失常，在無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者中危險(xiǎn)性并不明顯增加，在器質(zhì)性心臟病患者中危險(xiǎn)性增加，在心力衰竭的患者中危險(xiǎn)性顯著增加。簡(jiǎn)單的但是有Bigger曾經(jīng) 根據(jù)以上原則將室性心律失常分為：良性，潛在惡性和惡性。室性心律失常的危險(xiǎn)性分層發(fā)生形式的等級(jí)頻發(fā)程度的等級(jí)0級(jí)：無(wú)2級(jí)：偶見A級(jí)：形式單一，單源B級(jí)：形式

7、多變，多源異位心動(dòng)1次/小時(shí)C級(jí)：反復(fù)性3級(jí)：不常見室性早搏連發(fā)異位心動(dòng)1-9次/小時(shí)短陣發(fā)作（連續(xù)3-5次心動(dòng)）4級(jí)：中等D級(jí)：非持續(xù)性室性心動(dòng)過速異位心動(dòng)10-29次/小時(shí)（連續(xù)6次心動(dòng)至29秒）5級(jí)：頻發(fā)E級(jí)：持續(xù)性室性心動(dòng)過速異位心動(dòng) =30次/小時(shí)（持續(xù)30秒）室性早搏可以是一類并不重要的心律失常 ，但在某些情況下，室性早搏可 以發(fā)展成心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。在決定室性早搏的治療前，必須明確室性早搏 的危險(xiǎn)性。臨床根據(jù)LOWN等提出的分級(jí)法對(duì)室性早搏進(jìn)行了危險(xiǎn)分層，最早 用在心肌梗塞后的危險(xiǎn)性分類法，后來(lái)廣泛用于臨床對(duì)室早的分類。室性早搏的LOWN氏分類：0級(jí)：無(wú)室性早搏；1級(jí)：偶有單發(fā)

8、室性早搏（1 /分或V 30次/小時(shí)）；2級(jí)：頻發(fā)室性早搏（ 1/分或30次/小時(shí)）；3級(jí)：多源性室性早搏；4級(jí)：反復(fù)性室性早搏；A、2個(gè)連發(fā)室性早搏；B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏：5級(jí)：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級(jí)數(shù)愈高表明發(fā)生室速的可能性就愈大 。實(shí)際上，早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層過多強(qiáng)調(diào)了室性早搏本身的情況，而忽略了病人的基礎(chǔ)病變及心臟的情況，結(jié)果導(dǎo)致臨床上對(duì)室性早搏的過度治療，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。例如，對(duì)于一 個(gè)無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能良好，家族中無(wú)猝死病例，單純有頻發(fā)室早， 甚至短陣室速的患者，其預(yù)后是好的，猝死的危險(xiǎn)極低，如果患者癥狀不 明顯或?qū)ζ渖罟ぷ?/p>

9、沒有明顯影響，并不需要給予特殊的抗心律失常治療。只有對(duì)那些心律失常所帶來(lái)的癥狀不能耐受時(shí)，才考慮給予適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委煟淠康氖强刂瓢Y狀，而非預(yù)防猝死。目前主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)分類室性心律失常 ，從而制定相應(yīng)的治療策略。通常分為 三大類：良性室性心律失常（指無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室 速）、有預(yù)后意義的室性心律失常（指有器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速）及惡性室性心律失常（指有血液動(dòng)力學(xué)障礙后果的持續(xù)室速和 室顫）。預(yù)測(cè)惡性心律失常的指標(biāo)有：左室射血分?jǐn)?shù)、心室晚電位、心率 變異性、QT離散度和壓力反射敏感性等。3對(duì)室性心律失

10、常危險(xiǎn)性的評(píng)定由于抗心律失常藥物可能存在不良反應(yīng)，因此在決定室性心律失常是否需要治療前，必須仔細(xì)地加以評(píng)定。3.1理論上講，心律失常治療的目的是： 消除心律失常的相關(guān)癥狀； 降低心律失常導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性因此，在心律失常處理中，第一步也是最重要的一步是判斷患者發(fā)生心 因性猝死的危險(xiǎn)性，以及心律失常對(duì)預(yù)后的影響。3.2心律失常的預(yù)后主要在于： 心臟的結(jié)構(gòu)與功能； 與血液動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)的癥狀； 心律失常的類型； 抗心律失常藥物應(yīng)用的危險(xiǎn)性（致心律失常作用和毒性作用）。3.3評(píng)定的方面基礎(chǔ)心臟病變是否存在器質(zhì)性心臟病是決定預(yù)后的主要因素。對(duì)于室性心律失常而言，無(wú)器質(zhì)性心臟病，即使存在復(fù)雜的室性心律失常

11、，其預(yù)后仍然良好，十 年死亡率不到4%,但對(duì)于象心肌梗塞后出現(xiàn)的室性心律失常，情況則很不 樂觀，年死亡率可超過4%。值得注意的是，對(duì)于器質(zhì)性心臟病的診斷不容 易，不可輕易下定論，有時(shí)只能用未發(fā)現(xiàn)心臟病”這一診斷來(lái)代替無(wú)器質(zhì) 性心臟病”的診斷。一般應(yīng)對(duì)有室性心律失常患者，即使其既往病史不明 確，也應(yīng)盡力發(fā)現(xiàn)其存在的器質(zhì)性心臟病，并確診其病變的類型。心律失常相關(guān)癥狀室性心律失常的預(yù)后常與其相關(guān)癥狀有關(guān)，如伴有意識(shí)喪失的室性心動(dòng) 過速，有報(bào)導(dǎo)2年死亡率可達(dá)50 %以上，此類患者必須積極治療。另外相關(guān) 癥狀在影響治療決策的同時(shí)，也影響治療方法。如隨著出現(xiàn)心悸、頭暈、暈 厥和猝死，其心律失常的危險(xiǎn)性也增

12、加。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，如一時(shí)不能做出決定，可隨訪觀察，分析其病史及觀察其病情變化再做決策心律失常的癥狀分級(jí)：I無(wú)癥狀或僅有心悸癥狀；U頭暈、胸痛或呼吸困難；川暈厥或意識(shí)障礙，或出現(xiàn)重要臟器嚴(yán)重功能不全癥狀；W心臟驟停。333心律失常本身特點(diǎn)復(fù)雜的室性心律失常與猝死危險(xiǎn)性息息相關(guān)；如隨著出現(xiàn)室性早搏、非 持續(xù)性室性心動(dòng)過速、單形持續(xù)性室性心動(dòng)過速、多形持續(xù)性室性心動(dòng)過速 及心室顫動(dòng)，危險(xiǎn)性依次增加。但復(fù)雜室性心律失常是否一定出現(xiàn)心原性猝 死，不少報(bào)導(dǎo)相關(guān)性并不密切。4惡性室性心律失常的分類4.1.室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速是常見的危及生命的心律失常。(1) 心電圖特點(diǎn)室性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)包括：

13、心房/心室激動(dòng)的時(shí)間關(guān)系以及 QRS 波的時(shí)間，形態(tài)和電軸。 房室分離：即P波與QRS波的節(jié)律無(wú)關(guān)。存在這一現(xiàn)象強(qiáng)烈提示室性 心動(dòng)過速。 心室融合波：即QRS波前的P波與QRS波的形態(tài)改變有關(guān)，常見于 頻率較慢的室性心動(dòng)過速。發(fā)現(xiàn)心室融合波是診斷室性心動(dòng)過速的線索 。 QRS波時(shí)間：0.14秒，高度提示室性心動(dòng)過速的診斷。但QRS波時(shí) 間是非特異性指標(biāo)，也常見于室上速伴有預(yù)激綜合征的患者，經(jīng)抗心律失常 藥物治療的室上速也可見 QRS波時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 室性心動(dòng)過速Q(mào)RS波可以呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，二者的發(fā)生率接 近。 在胸導(dǎo)聯(lián)中，QRS波一致向下，可以是室性心動(dòng)過速，也可是室上性 心動(dòng)過速。但Q

14、RS波一致向上只見于室性心動(dòng)過速。 QRS波的平均電軸極度左偏，提示室性心動(dòng)過速的可能。（2）室性心動(dòng)過速的分類室性心動(dòng)過速可以按持續(xù)的時(shí)間、QRS波的形態(tài)或發(fā)生機(jī)制來(lái)分類。 持續(xù)性室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間30秒，或需要人為地 加以終止。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速持續(xù)6個(gè)心動(dòng)至29秒。 單形室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速頻率100次/分，節(jié)律規(guī)則，QRS 波的形態(tài)保持不變。 多形室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速頻率200次/分，節(jié)律不規(guī)則， QRS波形態(tài)和電軸逐一變化，至少持續(xù)1-2秒或持續(xù)10次心動(dòng)。 短陣反復(fù)性室性心動(dòng)過速：短陣反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1-5次心動(dòng)。（3）室性心動(dòng)過速的臨床

15、意義室性心動(dòng)過速常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上 ，如冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，各類心臟病變所引起的心力衰竭都可見室性心動(dòng)過速；也可發(fā)生在某些全身性疾病的基礎(chǔ)上， 如低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、藥物過量等；在心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查時(shí)常發(fā)生 室性心動(dòng)過速；極少數(shù)正常人也可有室性心動(dòng)過速。近年來(lái)抗心律失常藥物 的致心律失常作用已引起廣泛的注意，常見的藥物包括：奎尼丁，普魯卡因 胺，雙異摒吡胺，妥卡因等有引起室性心動(dòng)過速的報(bào)導(dǎo)。室性心動(dòng)過速的臨 床意義主要取決于心臟的基礎(chǔ)病變，癥狀和預(yù)后，可以是良性室性心動(dòng)過速，潛在惡性室性心動(dòng)過速和惡性室性心動(dòng)過速 。4.2心室撲動(dòng)和

16、心室顫動(dòng)常是臨終前可見的心律失常。心室撲動(dòng)和顫動(dòng)是心室快速而無(wú)效的收縮，是致命性心律失常。（1）心電圖特點(diǎn)在體表心電圖上，心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的特點(diǎn)是無(wú)法區(qū)分QRS波，ST段和T波。盡管心房仍在收縮，但心電圖上無(wú)法辨別P波。 心室撲動(dòng)：心室撲動(dòng)的心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的，振幅相等的連續(xù)波動(dòng)。在心 電圖上不能將QRS波與ST段和T波區(qū)分，每個(gè)撲動(dòng)波由圓鈍的上升段和下降段 二部分組成，形態(tài)類似于正弦波，相當(dāng)于QRS波，撲動(dòng)波與撲動(dòng)波的大小相 等。心室撲動(dòng)的頻率約為180-250次/分。但在向心室顫動(dòng)轉(zhuǎn)換的過程中，頻率 可大于250次/分，或小于180次/分。 心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)為QRS波和T波

17、完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、極不規(guī)則的波。與心室撲動(dòng)相比，顫動(dòng)波可圓鈍或尖細(xì)，變 化不定。心室顫動(dòng)的頻率為150-500次/分，變化范圍極廣，在臨終前頻率可很 低。（2）臨床意義臨床表現(xiàn)是患者意識(shí)喪失，抽搐，心音和脈搏消失。任何器質(zhì)性心臟病，如急性心肌梗塞、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀血癥、低鈣血癥）、藥物（如洋地黃和奎尼丁）中毒等均可發(fā)生心室顫動(dòng)。5惡性室性心律失常的治療策略根據(jù)大量的臨床試驗(yàn)表明，惡性室性心律失常患者應(yīng)首選ICD，抗心律失 常藥物的療效總的來(lái)說(shuō)不可靠。I類抗心律失常藥物，不改善病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性 心律失常病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。U類抗心律失常藥物即隈體

18、阻滯劑，可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病 人的猝死和總死亡率，是惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物 。川類抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因所致死亡率的降低不顯著 。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，胺碘酮 是隈體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危險(xiǎn)的抗 心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受 ICD惡性室性心律失常一 級(jí)預(yù)防藥物，或與ICD聯(lián)合使用。對(duì)心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能 好的年輕病人可選用索他洛爾。W類抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源

19、于右室流出道的室 速。有2種原發(fā)性心電紊亂性疾病：先天性長(zhǎng)QT間期綜合征和Brugada綜合 征，也可發(fā)生惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫；這些患者心臟結(jié) 構(gòu)多未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，但多數(shù)患者有明確的家族成員猝死史，心電圖有較特征性的改變。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征患者應(yīng)使用病人可耐受的足夠劑量的隈體阻滯劑，或起搏器與B受體阻滯劑聯(lián)合使用，或在某些類型的先天性長(zhǎng) QT間 期綜合征患者使用普羅帕酮。Brugada綜合征患者的室顫ICD應(yīng)作為首選，藥 物治療不可靠。6惡性室性心律失常的急診治療6.1室性心動(dòng)過速單形性室速患者意識(shí)喪失或出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，尤其對(duì)缺血性心臟病患者應(yīng)當(dāng)采取同步 直流電復(fù)律（

20、200300J）,盡早轉(zhuǎn)復(fù)室速。如果患者清醒可給予鎮(zhèn)靜藥物。 室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大時(shí)可先給利多卡因23mg /kg彈丸注射，急性心肌梗死后的室速可能對(duì)其反應(yīng)好。靜脈使用普魯卡因酰胺1015 mg / kg，以 50100mg / min的速度給藥，效果可能更佳，但是國(guó)內(nèi)目前已較少使用此 藥。靜脈胺碘酮即時(shí)終止持續(xù)性室速并不理想，但可減慢室速的頻率而減輕由于室速頻率過快導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙和可能反復(fù)電擊的次數(shù)。通常首次負(fù)荷劑量為1.5-2.5mg/kg ,稀釋后于10 min內(nèi)緩慢靜脈注入,血壓許可和必要時(shí) 可重復(fù)，直到總量達(dá)9 mg/kg。維持量從1.0- 1.5mg/min靜點(diǎn)6h，根據(jù)

21、病情 逐步減至0.5 mg / min維持靜點(diǎn)。24h靜脈總量可達(dá)20mg /kg。見效時(shí)應(yīng)同 時(shí)開始口服制劑。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大時(shí)，胺碘酮可用快速負(fù)荷法，口服0.2 mg, 1/ 2h，總量達(dá)11.2mg / d ,如連用3d仍無(wú)效可停用。如見效即改為 0.2mg , 2/d , 710d后改為0.2mg/d。電擊成功復(fù)律后亦應(yīng)選用胺碘酮,口 服負(fù)荷法維持。索他洛爾不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，又需快速足量用藥的患者。應(yīng) 用時(shí)應(yīng)逐漸加量，每日總量宜小于320 mg ,以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型 室速）。藥物治療無(wú)效時(shí)亦可考慮心室刺激超速抑制終止室速。當(dāng)采取以上緊急措施的同時(shí)，切記應(yīng)除外

22、其他引起室速的原因：酸中毒， 低氧，電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀、低鎂的糾正），藥物的影響等因素。如不糾 正上述相關(guān)的因素，室速可能較難控制，甚或發(fā)生嚴(yán)重的后果。長(zhǎng)QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速先天性長(zhǎng)QT間期綜合征患者在受交感神經(jīng)刺激下，如體力活動(dòng)，精神緊 張，受驚嚇等情況下可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。很多患者多次因尖端扭轉(zhuǎn)型室速 引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙暈厥，但很多患者尖端扭轉(zhuǎn)型室速自行轉(zhuǎn)復(fù)沒有進(jìn)展為 室顫，而幸免于猝死。有些患者尖端扭轉(zhuǎn)型室速會(huì)蛻變?yōu)槭翌潱瑢?dǎo)致猝死。其 主要治療是足量的B受體阻滯劑，如心得安35 mg / kg.有些患者同時(shí)合并心 動(dòng)過緩，需要置入起搏器。對(duì)于足量的藏體阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥

23、發(fā)作者可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。ICD雖然對(duì)猝死的預(yù)防有益，但是如果患者室速 室顫發(fā)作頻繁，ICD的治療不僅會(huì)給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ，可能還會(huì)給患 者帶來(lái)很大的精神負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室 復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。藥物或代謝的因素引起的獲得性長(zhǎng)QT間期也可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生，有些患者是在用抗心律失常藥物治療單形性室速的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，這種情況最容易被忽視。需正確判斷，及時(shí)停用相關(guān)的抗心律失常藥物，糾正電解質(zhì) 紊亂，盡快終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速，比如米用超速起搏右心室（臨時(shí)起搏電極） 的方法，靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂。低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲， 根據(jù)缺鉀程

24、度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予。鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使 復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等。12g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以18mg /min持續(xù)靜滴。由于心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)當(dāng)采用起搏 支持（臨時(shí)起搏電極），預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生或異丙腎14 pg/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90 110/min之間。應(yīng)用異丙腎 上腺素可縮短QT間期，提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制尖端 扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作。正常QT間期下的多形性室速?zèng)]有QT間期延長(zhǎng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的多形性室速應(yīng)當(dāng)想到可能有急性心肌缺血 存在，這種室速頻率一般較快，容易發(fā)展成室顫，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行冠脈的檢

25、查， 除外冠脈狹窄或痙攣引起的心肌缺血。治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運(yùn)重建或使用B受體阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血。心肌慢性纖維化或肥厚也可出現(xiàn)無(wú)QT間期延長(zhǎng)的多形性室速，如肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮與ICD同樣可預(yù)防這類患者猝死的發(fā)生6.2心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不 當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失 去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的 治療手段，除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1 min，復(fù)蘇成功率下 降7%10%。成功電除顫取決于從室顫發(fā)生到行首

26、次電除顫治療的時(shí)間。除時(shí)間因素，仍需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?。傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J,第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達(dá) 到99 %的除顫成功率。若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素13mg，使室顫 波變粗，有利于除顫成功。在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi)，應(yīng)立即用手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；同時(shí)也可使用藥物除 顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)，用藥方法同室速的處理。7緩慢型心律失常嚴(yán)重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏。緩慢 性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究的比較清楚，最常見的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年

27、人冠狀動(dòng)脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。緩慢性心 律失常癥狀輕微者，先用藥物治療；如癥狀嚴(yán)重，且藥物治療無(wú)效者，應(yīng)盡早的植入人工心臟起搏器。人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的療效是肯定的 植入技術(shù)已有四十余年的經(jīng)驗(yàn)，非常成熟且嚴(yán)重合并癥極少，起搏器機(jī)器故障很少見。因此，應(yīng)積極的推廣應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療緩慢性心律失常。7.1竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇性停搏可以是竇房結(jié)自律性異常，在某一時(shí)間內(nèi)不能形成沖動(dòng)，即竇性 靜止，也可以是沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，即竇房傳導(dǎo)阻滯。在心電圖上，竇性靜止表現(xiàn) 為一長(zhǎng)的P-P間期，長(zhǎng)P-P間期與基本周長(zhǎng)不成倍數(shù)關(guān)系。與此相反，竇房傳導(dǎo) 阻滯是竇房結(jié)的沖動(dòng)向心房的傳導(dǎo)，發(fā)生延緩或阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治 療常取決于癥狀，無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過緩或竇性停頓可能無(wú)須