手術(shù)病歷書寫規(guī)范

1、手術(shù)病歷書寫規(guī)范要求1 .住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意 書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重） 通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、 病理資料等。2 .有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后 即刻書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般 情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向 患者說明，操作醫(yī)師簽名。3 .會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診 療時

2、，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄 。申請會診記錄應(yīng)當(dāng) 簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的， 申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)生后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)生后10分鐘內(nèi)到場， 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括：會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療 機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記 錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。4 .術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和

3、方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等。5 .術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能由現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討 論。討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能由現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。6 .麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評 估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、 簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式

4、、擬行麻醉 方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。7 .麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記 錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng) 另頁書寫。內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前 診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操 作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特 殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。8 .手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及 處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。特殊情況下 由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

5、內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名 稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中由現(xiàn)的情況及 處理等。9 .手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前和病人離室前， 共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、 麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和 巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。10 .手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后 即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書

6、寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號 （或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù) 量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。11 .術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后 即時完成的病程記錄。內(nèi)容包 括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù) 后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。12 .麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪 視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包 括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情 況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng) 詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師

7、簽字并填寫日期。13 .病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù) 理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、由入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。14 .手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能由現(xiàn)的并發(fā) 癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。15 .麻醉同意書是指麻醉前，麻醉

8、醫(yī)師向患者告知擬方6麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、 擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影 響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā) 生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填 寫日期。16 .輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸 血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、 醫(yī)師簽名并填寫日期。17 .特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊 檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的 醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能由現(xiàn)的 并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、