阿爾茨海默病藥物治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究進(jìn)展_圖文_百度文庫

1、生堡控經(jīng)整盤查蘭Q塑生!旦墨絲鲞筮!期g叢!叢鯉嬰!。叢壘絲!蘭Q塑:!塵:絲,盟生211huillier L,Sevin C,Demuqre F,et a1.Genotype/phenotypeeorrelation in camitine palmitoyl trandemse II deficiency:lessonsfrom a compound heterozygouspatient.Neuromuseul Disord,2000,10:200-205.22Roe CR,Swoetman L,Roe DS,et81.Treatment ofeardiomyopathy and rha

2、bdomyolysis in long-chain fat oxidationdisorders usinganaplerotic odd-chain triglyceride.J CJin 203Invest。2002,110:259-269.23Djouadi F,Bonnefont JP,Thuillier L,et a1.Correction of fattyacid oxidation in carnitine#mltoyi transfei'm2一deficient cultured(收稿日期:2008-0916(本文編輯:鄭晴阿爾茨海默病藥物治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究進(jìn)展張振李

3、怡我國在不到20年的時間里便進(jìn)入了發(fā)達(dá)國家近百年才出現(xiàn)的人口老齡化狀態(tài),老年人口目前正以年均3.3%的增長速度上升,估計至2025年可達(dá)2.8億人,占總?cè)丝诘?8.4%,社會負(fù)擔(dān)隨之增加。阿爾茨海默病(AD是導(dǎo)致老年人病殘和生活質(zhì)量下降的主要原因之一,也是妨礙老年人正常老化的主要障礙。因此,AD正成為一個重大的健康和社會經(jīng)濟問題。雖然通過治療給AD患者帶來的效益顯而易見,但是治療能否減輕AD患者帶來的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān),依然存在爭議。本文就關(guān)于AD藥物治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究進(jìn)展作一綜述。一、癡呆的流行病學(xué)在世界范圍內(nèi)大約有2420萬癡呆患者,平均每年新增病例約460萬。在中國,張振馨等通過對北京市城鄉(xiāng)

4、居民分層多級整群抽樣調(diào)查顯示,癡呆患病率及年齡標(biāo)化患病率(s5歲及以上者分別為4.6%和4.2%,AD分別為2.2%和2.O%,AD年齡別患病率均隨年齡增加而升高。AD發(fā)病率和患病率在老齡人口中如此之大,找到行之有效的干預(yù)和治療方法,對于減輕患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為、制定國家社會福利系統(tǒng)政策起著重要的作用。二、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的目的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價主要目的是考察治療方案的經(jīng)濟學(xué)價值,為衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供決策輔助。AD的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析方法主要包括成本效用分析和成本效益分析,前者采用反映患者生命質(zhì)量或健康結(jié)果的指標(biāo),例如生命年、生命質(zhì)量調(diào)整年、傷殘生命調(diào)整年等;后者的成本效果分析中,

5、健康干預(yù)項目的效益是以貨幣形式指標(biāo)來表達(dá)的。有時把兩者結(jié)合,例如把生命質(zhì)量調(diào)整年換算成貨幣形式,能更好地說明藥物的經(jīng)濟學(xué)成本。兩者均能較好體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基金項目:山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科研資助項目(200r7Hz053作者單位:250012濟南,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科通信作者:李怡,Email:rili202hotmaiL conl 健康結(jié)果的復(fù)雜性和特殊性。美國每年用于AD和其他癡呆患者治療護(hù)理等的直接費用和間接費用(包括商業(yè)生產(chǎn)力下降、護(hù)理者的工資損失和現(xiàn)金支付約1480億美元,其中還不包括看護(hù)者每年向AD個體提供約890億美元的無償服務(wù)嵋1。中國人口基數(shù)大,理論推測AD治療費用和照料費用將

6、是一個龐大數(shù)字。但由于目前國內(nèi)AD就診率極低、社區(qū)醫(yī)療體系正在完善等現(xiàn)狀,尚未見到有關(guān)AD的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究。我們對AD衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,希望國內(nèi)學(xué)者從了解AD患病率、病死率、影響患者壽命的危險因素和對家庭看護(hù)者的影響等方面著手研究,進(jìn)一步開展AD的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價,以合理高效分配有限的衛(wèi)生資源和制定有效的治療策略。三、治療AD藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究(一膽堿酯酶抑制劑腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的退化是AD學(xué)習(xí)記憶功能減退的主要原因之一。膽堿酯酶抑制劑能夠延緩AD患者的認(rèn)知功能下降速度、推遲精神行為癥狀的出現(xiàn)時間以及延長患者的自理時間。目前被批準(zhǔn)用于治療AD的膽堿酯酶抑制劑主要包括他克林、鹽酸多奈哌

7、齊、利凡斯的明、加蘭他敏和石杉堿甲等,下面將分述各藥物的經(jīng)濟學(xué)研究概況。1.他克林:具有中樞和周圍活性的膽堿酯酶抑制劑,能改善記憶力、減輕抑郁、淡漠等行為異?，F(xiàn)象。1項生存模型的研究顯示,在AD的早期階段治療要比晚期更節(jié)省費用,患者的平均費用減少約1.3%【3。另一項決策分析模型的研究顯示,他克林的使用可以使AD患者從診斷到死亡減少費用平均約9250美元(7.5%,如果患者不間斷大劑量服用他克林,5年至少可以減少費用36500美元Ho。盡管該藥的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究顯示其具有較好的成本效益比,但因其具有肝毒性,目前已被停用。2.鹽酸多奈哌齊:可以改善患者的認(rèn)知功能,且具有良好耐受性,目前國內(nèi)外應(yīng)用廣

8、泛,因而該藥的成本效益分析引人關(guān)注,我們匯總了有代表性的研究結(jié)果(表1,關(guān)于鹽酸多奈哌齊治療AD的成本效益研究結(jié)果存在爭議¨.18】。204生堡擅經(jīng)越盤盍!Q塑生!旦筮絲鲞筮i翅g!也叢!堅!,叢鯉b!Q嫂。里世:絲,盟壘多數(shù)5年的研究結(jié)果浯11,134印支持鹽酸多奈哌齊能夠改善輕中度AD患者的認(rèn)知功能,推遲和縮短患者進(jìn)入重度階段和專門護(hù)理機構(gòu)的時間,減少患者的護(hù)理費用以抵消高額的藥物費用,是一個具有較好成本效益比的藥物。僅英國研究者否認(rèn)其成本效益比【512J。但用于長期(>5年治療時,其成本效益比值得懷疑¨岳1引。表1中大多成本效益分析研究對象是輕中度患者,僅1項關(guān)

9、于治療中重度AD患者的成本效益分析,結(jié)果顯示鹽酸多奈哌齊的治療可以節(jié)省費用¨“。此外,鹽酸多奈哌齊聯(lián)合鹽酸美金剛短期治療中重度AD患者的研究,也顯示其良好的藥物經(jīng)濟學(xué)結(jié)果¨“,但長期聯(lián)合治療中重度AD的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究尚待進(jìn)行。3.利凡斯的明(表2:是長效可逆的非競爭性氨基甲酸酯類乙酰膽堿酯酶抑制劑,可以改善AD患者的認(rèn)知。關(guān)于利凡斯的明的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究多為短期,認(rèn)為其能夠改善表1鹽酸多奈哌齊治療AD的成本效益分析注:QALYs:生活質(zhì)量調(diào)整壽命年;DTC:每日治療花費(后表同表2利凡斯的明治療AD的成本效益分析婦3.:AHEAD:阿爾茨海默病衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價;NHS:英國國民

10、健康保險制度輕中度患者的臨床癥狀,通過減少總的護(hù)理費用來抵消藥物治療花費,總體費用較對照組減少¨”J。僅有1項5年期AD衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價模型的藥物經(jīng)濟學(xué)研究,認(rèn)為治療組能夠?qū)е旅總€獲得的生活質(zhì)量調(diào)整生命年(qIlalityadjusted life years,QALYs的費用增加,從而導(dǎo)致總體費用的增加,但此研究沒有考慮藥物治療對于護(hù)理者的影響L23J。4.加蘭他敏(galantamine:是石蒜科中提取的第二代可逆性競爭性膽堿酯酶抑制劑,又是煙堿受體調(diào)節(jié)劑,能夠改善患者的認(rèn)知功能、日常生活和行為。加蘭他敏長期治療的經(jīng)濟學(xué)研究顯示(表3,能夠推遲患者需要全時護(hù)理和進(jìn)入重度狀態(tài)的時間,

11、節(jié)省花費,具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益o”。最近韓國的1項臨床對照研究顯示,加蘭他敏短期治療同樣能夠節(jié)省年治療費用啪J。5.石杉堿甲(huperzine A:是從我國中草藥蛇足石杉(huperzia serrata中提取分離到的一種倍半萜新生物堿,是205一種天然高選擇性的可逆的中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑。關(guān)于石杉堿甲的臨床研究證實,對早中期AD患者有確切的對癥治療效果,能夠改善患者的一般認(rèn)知功能、總體的臨床癥狀和減輕患者的行為障礙。該藥是國內(nèi)研發(fā)治療AD的藥物,但尚無該藥的效價比研究。由于該藥與其他膽堿酯酶抑制劑相比,具有作用時間長、口服生物利用度高、易通過血腦屏障、不良反應(yīng)低等特點舊¨,

12、預(yù)期可能會有較好的成本效益比。總之,目前膽堿酯酶抑制劑的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究較多集中在鹽酸多奈哌齊上,多數(shù)研究結(jié)果仍肯定這一類藥物的有效性和經(jīng)濟性。但英國國民健康保險制度觀點認(rèn)為,經(jīng)過膽堿酯酶抑制劑治療60個月后,大約9%的對照組和11.5%一12.O%的治療組患者仍處于全時照顧前狀態(tài),2組的病死率相同(約44.8%。經(jīng)過治療,對于全時照顧所需的費用平均減少為1257英鎊,而相對于全時照顧前狀態(tài)增加的額外表3加蘭他敏治療AD的成本效益分析206生堡控經(jīng)型苤盍呈Q塑至!旦筮絲鲞筮!翦g!也盟!翌!。叢鯉!Q螋,Y塵:絲:塑壘!費用為445英鎊,這些節(jié)省不足以抵消2487英鎊的平均藥物費用和507英鎊的

13、監(jiān)測費用,因而站在健康保險角度的英國國民保險制度的觀點否認(rèn)這一類藥的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值心引。由于AD是慢性進(jìn)行性病程,有關(guān)膽堿酯酶抑制劑長期治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究無論從課題設(shè)計、建模等方面尚待進(jìn)一步完善。鹽酸美金剛:是非競爭性NMDA受體拈抗劑,被批準(zhǔn)用于治療中度至重度AD患者,其能顯著減緩認(rèn)知能力的衰退。但是關(guān)于鹽酸美金剛治療AD的效價比尚存爭議。我們綜合了一些代表性研究(表4¨74832蚓。大部分模擬疾病過程的模型研究認(rèn)為,鹽酸美金剛相對于對照組能夠明顯改善患者的臨床表現(xiàn),推遲患者進(jìn)入專門護(hù)理機構(gòu)的時間,節(jié)省患者花費,而這些節(jié)約能夠抵消患者服用鹽酸美金剛的費用。但也有不同觀點,西班牙1

14、項臨床描述性研究,記錄了1996至2004年門診患者使用鹽酸美金剛的情況,認(rèn)為鹽酸美金剛治療將顯著增加花費和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)【17J。雖有研究證實,鹽酸美金剛聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑治療AD的晚期階段是一個有益的選擇,但因當(dāng)時無其他藥物被批準(zhǔn)用于治療AD 的晚期階段,因此這些效價比分析多是與非藥物治療組進(jìn)行比較,存在一定的局限性。(三其他藥物易激惹、攻擊行為等精神癥狀在AD患者中比較普遍。盡管抗精神病藥對這些癥狀有效,但在用于老年癡呆癥行為異常的治療時,與安慰劑組相比,其副作用抵消了治療效果上的優(yōu)勢"“。此類藥的成本效益分析研究較少,1項關(guān)于第二代抗精神病藥治療AD患者精神癥狀的研究顯示,相比安慰

15、劑組,治療組顯著增加醫(yī)療成本舊“。但也有研究顯示,這種增加無統(tǒng)計學(xué)意義,需要進(jìn)一步更大量的研究和謹(jǐn)慎評估圳。近年來研究表明,200多個不同的基因參與了癡呆的疾病過程,AD患者對藥物的反應(yīng)性和基因特殊表型有關(guān)m J。因此在AD患者治療中,藥物遺傳學(xué)和藥物基因組學(xué)的引入可能會以更快的方式開發(fā)效價比更好的藥物,并針對不同患者的基因表型提供最優(yōu)的治療方案,這些將對AD的治療具有深遠(yuǎn)意義。至于鈣離子拮抗劑、腦循環(huán)改善劑和腦代謝激動劑、神經(jīng)保護(hù)劑、中草藥等,還沒有確切的臨床證據(jù)顯示能夠改善AD患者的預(yù)后,膽堿酯酶抑制劑仍為目前治療AD 的首選。四、存在的問題及展望藥物治療可以阻止AD患者病情的進(jìn)展,改善認(rèn)

16、知功能。多數(shù)國家的研究都證實AD的藥物治療,尤其是膽堿酯酶抑制劑和NI、,IDA受體拮抗劑能夠降低患者治療的總體費用,盡管這2類藥物的成本較高,但通過治療推遲患者進(jìn)入專門護(hù)理機構(gòu)的時間、減少護(hù)理費用等抵消了藥物本身的成本。由于研究設(shè)計、研究角度、治療成果的測量與估價、貼現(xiàn)、統(tǒng)計學(xué)分析等的不同,部分實施藥物經(jīng)濟學(xué)評價研究的經(jīng)費來自制藥廠家,如何保證研究結(jié)果的客觀性與公正性,使AD的藥物治療成本效益分析依然存在爭議H“。并且短期的隨機臨床對照研究不能充分表示整個AD的治療過程,設(shè)計1項長期的隨機臨床對照試驗也是非常困難的。雖然模型可以很好地模擬AD治療的長期效果,但是由于各國研究采用的模型及最后采

17、用的衡量方式不同,所得到的成本效益分析結(jié)果就必然有所不同,比較這些研究結(jié)果也變得困難。在我國患者就診率低、經(jīng)濟原因所致的藥物依從性差、國家的醫(yī)療保障體系不健全等制約了此類研究的開展。但中國人口基數(shù)大,依現(xiàn)有流行病學(xué)資料估算AD人群絕對值是個巨大的數(shù)字,相對我國較薄弱的經(jīng)濟基礎(chǔ),AD人群產(chǎn)生的公共衛(wèi)生問題對國家的衛(wèi)生健康事業(yè)將是個挑戰(zhàn)。如何利用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析方法來合理高效應(yīng)用有限的衛(wèi)生資源,是必要和首要的任務(wù)。參考文獻(xiàn)1張振馨,魏鏡,洪霞,等.北京市城鄉(xiāng)癡呆及其主要亞型的患病率.中華神經(jīng)科雜志,2001,34:199.203.2Alzheimer8Association.2008Alzheime

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