醫(yī)院藥學(xué)論文我院臨床藥師參與藥物治療的臨床實踐及典型病例分析

1、醫(yī)院藥學(xué)論文：我院臨床藥師參與藥物治療的臨床實踐及典型病例分析 【摘要】 目的探討臨床藥師在臨床藥物治療中的作用及其意義。 方法通過臨床藥師對藥物治療方案的干預(yù),對比干預(yù)前后的用藥情況及療效差異。 結(jié)果臨床藥師參與藥物治療方案的制定及調(diào)整,可提高臨床療效、降低費用、縮短療程、減少藥物不良反應(yīng)。 結(jié)論臨床藥師將藥學(xué)理論知識和臨床實踐相結(jié)合,可不斷提高藥物治療水平,在治療團隊中實現(xiàn)自己的價值。 【關(guān)鍵詞】 臨床藥師;治療方案;合理用藥隨著新醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范以及衛(wèi)生部臨床藥師制試點方案的陸續(xù)出臺,我國的醫(yī)院藥學(xué)工作進入了一個嶄新時代,其工作重點也從“以藥品為中心”向“以患者

2、為中心”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移,全國多家醫(yī)院開展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過程為核心的臨床藥學(xué)工作,現(xiàn)通過對我院臨床藥師在參與藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行分析,以探討臨床藥師參與臨床實踐的工作模式及其在促進合理化用藥中的作用。 1 規(guī)范抗感染藥物的應(yīng)用 1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發(fā)熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認為:社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據(jù)我國的細菌流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)1:肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類

3、抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類,藥師建議應(yīng)選用對G+球菌作用良好的內(nèi)酰胺類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類合用,或者單用氟喹諾酮類藥物。臨床醫(yī)師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。 1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現(xiàn)抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后認為:此不良反

4、應(yīng)可能與該患者腎功能減退未調(diào)整給藥劑量及患者的高齡有關(guān),遂建議醫(yī)生改為對中樞及腎臟影響較小的美羅培南2,后根據(jù)患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉(zhuǎn),也未再出現(xiàn)中樞癥狀。 1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時間依賴性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達到或超過MIC的時間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關(guān),多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時間盡可能延長。臨床醫(yī)師接受

5、建議后醫(yī)囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。 1.4 抗感染的療程欠適當 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫(yī)囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長的半衰期和抗生素后效應(yīng),常規(guī)應(yīng)1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據(jù)需要可再重復(fù)給藥的方法3,同醫(yī)師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。 1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預(yù)給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫(yī)囑后建

6、議4:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級為C級,出于安全考慮可選用同類藥物中的阿奇霉素(B級)0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。 1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關(guān)節(jié)置換術(shù)”,術(shù)前醫(yī)囑:預(yù)防給予萬古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應(yīng)不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現(xiàn)“紅頸綜合征”,醫(yī)生采納建議將醫(yī)囑改為萬古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 1.7 優(yōu)化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為:大腸埃希

7、菌,對氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認為:對任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應(yīng)警惕其ESBLs的產(chǎn)生,根據(jù)美國國家臨床實驗標準委員會規(guī)定:對產(chǎn)ESBLs的細菌既使體外測定對第三、四代頭孢菌素敏感,也應(yīng)視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類、頭霉素類等,藥師建議停用現(xiàn)有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫(yī)師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復(fù)正常。2 注意溶媒種類和容量的選擇 例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術(shù),術(shù)后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟

8、羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團,又有堿性基團,在含電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。 另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩(wěn)定,故要求其制劑pH值在10.111.35間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進一步導(dǎo)致溶液pH降低,致使藥物性質(zhì)不穩(wěn)定出現(xiàn)顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。 3 注意藥物的配伍禁忌 例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認為6:肌苷注射液pH值 8.89.1,與其他溶媒溶解后其pH值在79間穩(wěn)定

9、。而Vit B6的pH值在2.54.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。 4 注意藥物的聯(lián)合用藥 例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時考慮患者可能有誤吸因素預(yù)加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性優(yōu)于克林霉素,單用美羅培南即可,醫(yī)生采納意見,患者治愈出院。 另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細菌核糖體50s亞單位而產(chǎn)生競爭性拮抗作用,不宜聯(lián)用。 5 注意藥物的相互作用 例11:男,“右側(cè)胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0

10、.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風險:甲硝唑為肝藥酶抑制劑,可抑制華發(fā)令在肝內(nèi)的代謝,導(dǎo)致其血藥濃度升高誘發(fā)出血傾向,同時哌拉西林也有導(dǎo)致凝血時間延長的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復(fù)查INR由原來的1.415.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫(yī)生及時停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發(fā)生出血情況。 6 規(guī)范藥物的應(yīng)用方法 例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時給予插管鼻飼營養(yǎng)支持治療,因患者高血壓醫(yī)囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發(fā)現(xiàn)后及時臨床干預(yù):拜新同為控釋制劑,研碎后可導(dǎo)致控釋系統(tǒng)破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導(dǎo)致嚴重低血壓,藥師建議給予

11、苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫(yī)生采納建議。 7 提高醫(yī)師對藥物不良反應(yīng)的敏感性 例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過其治療濃度有關(guān)。藥師建議減少茶堿的劑量或換用內(nèi)酰胺類抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療后,患者未再出現(xiàn)心悸癥狀。 8 討論 通過藥師對臨床藥物治療過程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學(xué)/藥動學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢,與醫(yī)護人員緊密協(xié)作,對藥物治療方案