椎管內(nèi)麻醉術式的形態(tài)學基礎

1、關于椎管內(nèi)麻醉術式的形態(tài)學基礎現(xiàn)在學習的是第一頁，共58頁腰腰 椎椎 形態(tài)特點形態(tài)特點（1 1）、）、椎椎體大、棘突呈板狀向后平伸。體大、棘突呈板狀向后平伸。（2 2）、椎椎孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、三角孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、三角形、三葉狀。形、三葉狀。（3 3）、）、上上下關節(jié)突關節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、下關節(jié)突關節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關系）。外關系）。（4 4）、）、胸胸腰榫穴關節(jié)。腰榫穴關節(jié)?，F(xiàn)在學習的是第二頁，共58頁腰椎上面觀腰椎上面觀上關節(jié)突上關節(jié)突乳突乳突椎孔椎孔棘突棘突橫突橫突椎體椎體現(xiàn)在學習的是第三頁，共58頁腰椎側(cè)面觀腰椎側(cè)面觀棘突棘突橫突橫突下關節(jié)突下關節(jié)突上關節(jié)突上關節(jié)突乳

2、突乳突現(xiàn)在學習的是第四頁，共58頁腰椎后面觀腰椎后面觀棘突棘突橫突橫突下關節(jié)突下關節(jié)突上關節(jié)上關節(jié)突突乳突乳突椎弓板椎弓板副突副突現(xiàn)在學習的是第五頁，共58頁腰段椎管的形狀腰段椎管的形狀從從上上而下為而下為卵圓形卵圓形-三角形三角形-三葉形三葉形L1L3L5矢徑：矢徑：1525mm 1525mm 現(xiàn)在學習的是第六頁，共58頁椎骨間的連接椎骨間的連接1 1 椎體間的連結(jié)椎體間的連結(jié)前縱韌帶前縱韌帶 ： 后縱韌帶后縱韌帶： 椎間盤椎間盤 ： 2 2 椎弓間的連結(jié)椎弓間的連結(jié)黃韌帶黃韌帶 ： 棘間韌帶棘間韌帶 ： 棘上韌帶和項韌帶：棘上韌帶和項韌帶：關節(jié)突關節(jié)關節(jié)突關節(jié)： 現(xiàn)在學習的是第七頁，共58

3、頁 椎管及其內(nèi)容物椎管及其內(nèi)容物1椎管椎管椎管vertebral canal 由貫通各椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達骶管裂孔而終。其內(nèi)容物有脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管和少量結(jié)締組織。椎管是一骨纖維管道，其前壁由椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板、黃韌帶和關節(jié)突關節(jié)，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。椎管骶段稱骶管骶管，為骨性管道。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，均可能使椎管變形或狹窄，壓迫內(nèi)容物引起一系列癥狀。2脊髓、脊髓被膜和脊膜腔脊髓在椎管內(nèi)并非終貫全長，其上端平枕骨大孔連于腦干的延髓，下端平第1腰椎下緣（小兒平第3腰椎），向下以終絲附于尾骨背面。脊髓表面被

4、覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)計有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔現(xiàn)在學習的是第八頁，共58頁被膜被膜 硬脊膜硬脊膜 ： 脊髓蛛網(wǎng)膜脊髓蛛網(wǎng)膜： 軟脊膜軟脊膜： 脊膜腔脊膜腔 硬膜外腔硬膜外腔 ：位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙，其內(nèi)填有脂肪、椎內(nèi)靜脈叢和淋巴管，并有脊神經(jīng)根脊神經(jīng)根及其伴行血管通過，呈負壓。 硬膜下腔硬膜下腔 ： 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔：位于脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，腔內(nèi)充滿腦脊液，向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，向下達第2骶椎高度。此腔在第1腰椎至第2骶椎水平高度擴大，稱終池終池，池內(nèi)有腰骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾馬尾

5、和軟脊膜向下延伸的終絲，故在第34或45腰椎間進行腰椎穿刺不會損傷脊髓和馬尾。 現(xiàn)在學習的是第九頁，共58頁脊柱脊柱-椎骨間連接椎骨間連接椎椎間盤：占脊柱全長約間盤：占脊柱全長約1/41/4，頸、腰段最厚。，頸、腰段最厚。髓核髓核纖維環(huán)纖維環(huán)現(xiàn)在學習的是第十頁，共58頁軟骨終板軟骨終板髓核髓核纖維環(huán)纖維環(huán)椎間盤結(jié)構(gòu)椎間盤結(jié)構(gòu)棘突棘突現(xiàn)在學習的是第十一頁，共58頁椎管和椎間孔的形態(tài)學特征椎管和椎間孔的形態(tài)學特征椎管椎管：由各椎骨的椎孔借骨連結(jié)結(jié)構(gòu)相連而成。由各椎骨的椎孔借骨連結(jié)結(jié)構(gòu)相連而成。上上經(jīng)枕骨大孔通顱腔，經(jīng)枕骨大孔通顱腔，下下經(jīng)骶管通向骶管經(jīng)骶管通向骶管裂孔。椎管裂孔。椎管前壁前壁是椎體

6、、椎間盤、后縱韌是椎體、椎間盤、后縱韌帶后面；帶后面；后壁后壁為椎板、黃韌帶并靠鄰關節(jié)為椎板、黃韌帶并靠鄰關節(jié)突間關節(jié)；突間關節(jié)；兩側(cè)壁兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。為椎弓根和椎間孔?，F(xiàn)在學習的是第十二頁，共58頁椎管的分區(qū)：椎管的分區(qū)： 根據(jù)椎管的形狀和椎管內(nèi)容物的配布根據(jù)椎管的形狀和椎管內(nèi)容物的配布是相關的，一般將椎管分為是相關的，一般將椎管分為中央椎管中央椎管和和神神經(jīng)根管經(jīng)根管。中央椎管中央椎管由脊髓及由脊髓及其被膜所占位置。其被膜所占位置。現(xiàn)在學習的是第十三頁，共58頁 是是指椎管外側(cè)部脊神經(jīng)根所占部位，臨床上指椎管外側(cè)部脊神經(jīng)根所占部位，臨床上又又稱稱側(cè)隱窩側(cè)隱窩。前壁前壁: :椎體椎體

7、 椎間盤后外側(cè)椎間盤后外側(cè)后壁后壁: :上關節(jié)突上關節(jié)突 黃韌帶黃韌帶外側(cè)壁外側(cè)壁: :椎弓根椎弓根 椎間孔椎間孔神經(jīng)根管神經(jīng)根管 側(cè)隱窩向下外緣于椎間孔，有脊神經(jīng)根經(jīng)過，腰部狹窄較明顯，尤以第五腰椎為甚。 側(cè)隱窩正常為3-5mm，小于3mm為狹窄。矢徑越小，則橫徑越大，提示狹窄越深?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共58頁 腰神經(jīng)通道：腰神經(jīng)通道： 概念：概念：腰神經(jīng)根離開硬膜囊后，直至從椎間孔（管）外口穿出，經(jīng)過一條較窄的骨纖維性管，統(tǒng)稱為腰神經(jīng)通道。皮通道可分為兩段：第一段稱神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出至椎間管內(nèi)口，第二段為椎間管。 神經(jīng)根管：神經(jīng)根管：不長，但有幾個狹窄間隙，即盤黃間隙（為椎間盤與黃韌

8、帶之間）、側(cè)隱窩、上關節(jié)突旁溝、椎弓根下溝 椎間管：椎間管：前為椎體后面及椎間盤，后為黃韌帶及椎間關節(jié)，上、下為椎上、下切跡現(xiàn)在學習的是第十五頁，共58頁腰段神經(jīng)根管與下述結(jié)構(gòu)的關系腰段神經(jīng)根管與下述結(jié)構(gòu)的關系a.a.腰段椎管側(cè)隱窩明顯。腰段椎管側(cè)隱窩明顯。b.b.盤黃間隙盤黃間隙 即椎間盤與即椎間盤與黃韌帶之間的間隙。黃韌帶之間的間隙。c.c.上關節(jié)突旁溝。上關節(jié)突旁溝。d.d.椎弓根下溝。椎弓根下溝?，F(xiàn)在學習的是第十六頁，共58頁脊神經(jīng)與脊髓被膜的關系脊神經(jīng)與脊髓被膜的關系脊膜套袖脊膜套袖神經(jīng)外膜神經(jīng)外膜脊神經(jīng)根：脊神經(jīng)根： 分為前根前根和后根后根，在穿經(jīng)蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊的部位或此部位稍

9、外側(cè)匯合形成脊神經(jīng)脊神經(jīng)。脊神經(jīng)分兩段，走行于硬脊膜囊內(nèi)的一段稱蛛網(wǎng)膜下腔段蛛網(wǎng)膜下腔段，走行于硬脊膜外的一段稱硬膜外段硬膜外段。現(xiàn)在學習的是第十七頁，共58頁腰神經(jīng)后支的腰神經(jīng)后支的 特殊行程特殊行程現(xiàn)在學習的是第十八頁，共58頁體位體位1:坐位坐位現(xiàn)在學習的是第十九頁，共58頁臥位臥位現(xiàn)在學習的是第二十頁，共58頁現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共58頁穿刺點取位: 兩側(cè)髂嵴最高點連線與第四腰椎平齊兩側(cè)髂嵴最高點連線與第四腰椎平齊 穿刺途徑穿刺途徑: : 經(jīng)正中穿刺經(jīng)正中穿刺 旁正中穿刺旁正中穿刺現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共58頁正中穿刺途徑正中穿刺途徑: : 皮膚皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜棘上韌

10、帶棘間韌帶黃韌帶(弓間韌帶) 硬膜外腔(脊神經(jīng)根) 硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔(終池內(nèi)腦脊液)旁正中穿刺途徑旁正中穿刺途徑: : 皮膚皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜脊豎肌黃韌帶(弓間韌帶) 硬膜外腔(脊神經(jīng)根) 硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔(終池內(nèi)腦脊液)現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共58頁選取正確的穿刺選取正確的穿刺方向和角度方向和角度: : 在棘突之間進針在棘突之間進針現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共58頁皮膚皮膚皮下組織皮下組織棘上韌帶棘上韌帶棘間韌帶棘間韌帶黃韌帶黃韌帶現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共58頁現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共58頁現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共58頁現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共58頁蛛網(wǎng)膜下隙阻

11、滯的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥 頭痛：頭痛： 發(fā)病機制發(fā)病機制: :穿刺后穿刺后csfcsf外漏（低壓性頭痛外漏（低壓性頭痛). ). 預防：預防：細針穿刺細針穿刺. . 術后免枕平臥術后免枕平臥oror頭低位仰臥頭低位仰臥. .液體正平衡液體正平衡處理處理: : 臥床臥床 對癥對癥: :鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜oror小劑量鎮(zhèn)痛藥小劑量鎮(zhèn)痛藥 硬膜外注入硬膜外注入GSGS或右旋糖酐或右旋糖酐10+ml.10+ml. 15-20ml 15-20ml 自體血自體血1010秒內(nèi)注入硬膜外腔秒內(nèi)注入硬膜外腔“補丁補丁”現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共58頁尿潴留：尿潴留： 原因原因: : 骶骶2-42-4阻滯阻滯膀胱張

12、力喪失膀胱張力喪失 處理：處理： 暗示或?qū)虬凳净驅(qū)蛏窠?jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)并發(fā)癥： 脊麻致脊麻致N N損害損害 原因：局麻藥的組織毒性、意外帶入有害物質(zhì)原因：局麻藥的組織毒性、意外帶入有害物質(zhì) 穿刺損傷穿刺損傷 腦腦N N受累受累: : 累及第累及第6 6對腦對腦N N最多見最多見 原因原因: :csfcsf外漏外漏csfcsf量量降低了降低了csfcsf對腦組織的對腦組織的“襯墊作襯墊作 馬神經(jīng)綜合征：馬神經(jīng)綜合征： 癥狀癥狀: : 脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復，直腸功能失調(diào)（大脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復，直腸功能失調(diào)（大便失禁），會陰部感覺喪失，尿道括約肌便失禁），會陰部感覺

13、喪失，尿道括約肌 麻痹（尿潴留）麻痹（尿潴留）, ,下肢異下肢異感，足下垂感，足下垂 原因原因: :局麻藥直接注入馬尾局麻藥直接注入馬尾N or N or 局麻藥局麻藥N N毒性過劇毒性過劇. . 其他其他: :腦脊膜炎腦脊膜炎 蛛網(wǎng)膜炎蛛網(wǎng)膜炎現(xiàn)在學習的是第三十頁，共58頁呼吸抑制呼吸抑制: : 原因：原因：麻醉平面過高麻醉平面過高肋間肌麻痹肋間肌麻痹. . 復合藥的影響（杜氟等復合藥的影響（杜氟等).). 表現(xiàn)：表現(xiàn)：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增強胸式呼吸微弱、腹式呼吸增強. .潮氣量潮氣量 咳嗽無力、不能發(fā)聲、紫紺咳嗽無力、不能發(fā)聲、紫紺. . 處理：處理：有效吸有效吸O O2 2、扶助呼吸

14、、扶助呼吸. . （“全脊麻全脊麻”呼吸停止、呼吸停止、BPBP、心停、心停CPRCPR）惡心、嘔吐惡心、嘔吐: : 誘因誘因：BPBP腦供血腦供血興奮嘔吐中樞興奮嘔吐中樞. . 迷走迷走N N功能亢進功能亢進胃腸蠕動胃腸蠕動. . 手術牽拉內(nèi)臟手術牽拉內(nèi)臟. . 處理處理：對癥治療：對癥治療：現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共58頁 硬膜外間隙穿刺術硬膜外間隙穿刺術： 穿刺點選擇：穿刺點選擇： 取支配手術范圍中央的脊取支配手術范圍中央的脊N N相應棘突間隙相應棘突間隙. . 體表定位標志體表定位標志: : 頸部最大突起的棘突為頸部最大突起的棘突為C C7.7. 兩側(cè)肩胛角連線為兩側(cè)肩胛角連線為T T

15、7.7. 兩髂嵴最高點連線為兩髂嵴最高點連線為L L4 4 or L or L4-54-5. 硬膜外間隙的確定硬膜外間隙的確定: : 阻力突然消失阻力突然消失(sudden loss of resistance)(sudden loss of resistance)：突破黃韌：突破黃韌 帶時阻力頓時消失的帶時阻力頓時消失的 “ “落空感落空感(pop)”,(pop)”,注入空氣、鹽水無阻力注入空氣、鹽水無阻力 負壓負壓(negative pressure)(negative pressure)現(xiàn)象現(xiàn)象: :懸滴法、玻管法懸滴法、玻管法現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共58頁局麻藥作用的部位：局麻藥作用

16、的部位： 可能作用機制可能作用機制: : 椎旁阻滯椎旁阻滯. . 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N N根根. . 局麻藥彌散過硬膜局麻藥彌散過硬膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙 “ “延延 遲遲”的脊麻的脊麻. .現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共58頁現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共58頁 硬膜外阻滯的臨床應用硬膜外阻滯的臨床應用 優(yōu)點優(yōu)點: : 可產(chǎn)生從頜下至足部任何脊可產(chǎn)生從頜下至足部任何脊N N的阻滯的阻滯. . 可根據(jù)手術部位選擇不同穿制點可根據(jù)手術部位選擇不同穿制點. . 對循環(huán)擾亂輕，發(fā)生過程較慢，機體有時間代對循環(huán)擾亂輕，發(fā)生過程較慢，機體有時間代 償償可考慮用于一般情況差、某些心臟病人甚可

17、考慮用于一般情況差、某些心臟病人甚 至老年人至老年人. . 肌松好肌松好適用于腹部手術適用于腹部手術. .現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共58頁局麻藥濃度恰當時局麻藥濃度恰當時, ,可施高位硬麻可施高位硬麻不致于呼吸肌麻痹不致于呼吸肌麻痹 適用于胸部、上肢或頸部手術適用于胸部、上肢或頸部手術可任意延長麻醉時間可任意延長麻醉時間, ,可進行術后鎮(zhèn)痛可進行術后鎮(zhèn)痛術中病人神志清醒術中病人神志清醒, ,對代謝及肝腎功能影響小，術后并發(fā)對代謝及肝腎功能影響小，術后并發(fā)癥少癥少, ,易護理易護理所需器械簡單所需器械簡單缺點缺點: : 操作技術上難度大，要求高，一旦誤將藥物注入操作技術上難度大，要求高，一旦誤將

18、藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔短時間內(nèi)出現(xiàn)全脊麻短時間內(nèi)出現(xiàn)全脊麻呼吸停止，神志呼吸停止，神志消失，消失，BPBP搶救不及時，因缺搶救不及時，因缺O(jiān) O2 2死亡死亡現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共58頁適應證與禁忌證適應證與禁忌證適應證適應證: :可用于除頭及胸腔外的任何手術可用于除頭及胸腔外的任何手術. . 禁忌證禁忌證： 穿刺部位感染穿刺部位感染 脊柱嚴重畸形脊柱嚴重畸形 全身肝素化全身肝素化出血出血 CNSCNS疾患疾患 休克休克- -血容量基本糾正后可行小劑量分次給藥血容量基本糾正后可行小劑量分次給藥. . 嚴重貧血、心功代償不全慎用嚴重貧血、心功代償不全慎用. .現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共

19、58頁 連硬外阻滯置管方法連硬外阻滯置管方法: : 插管注意事項插管注意事項: 拔針過程中不要隨意改變針尖斜口方向拔針過程中不要隨意改變針尖斜口方向. 硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié): : 穿刺部位穿刺部位(最重要最重要) 導管位置和方向?qū)Ч芪恢煤头较? 局麻藥容量和注射速度局麻藥容量和注射速度 體位體位. 病人情況：嬰幼兒、老年人、妊娠后期病人情況：嬰幼兒、老年人、妊娠后期. 硬膜外阻滯失?。河材ね庾铚。?阻滯范圍達不到手術要求阻滯范圍達不到手術要求. 阻滯不全阻滯不全. 完全無效完全無效.現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共58頁硬膜外阻滯的并發(fā)癥硬膜外阻滯的并發(fā)癥全脊麻全脊麻: :概

20、念：概念：硬麻時硬麻時穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下隙未能及穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下隙未能及時發(fā)現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙全部脊全部脊N N甚至甚至顱顱N N被阻滯被阻滯稱全脊麻稱全脊麻 表現(xiàn)表現(xiàn): :全部脊全部脊N N支配區(qū)域無痛覺支配區(qū)域無痛覺 嚴重低血壓休克嚴重低血壓休克 意識喪失意識喪失 呼吸停止呼吸停止 心跳停止（處理不及時心跳停止（處理不及時) )處理原則：處理原則：維持循環(huán)、呼吸功能維持循環(huán)、呼吸功能: :人工通氣人工通氣: :加速輸液加速輸液 : :升壓藥等對癥處理升壓藥等對癥處理: :現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共58頁全脊

21、麻阻滯平面消退后可恢復全脊麻阻滯平面消退后可恢復( (無后遺癥無后遺癥) )全脊麻全脊麻延誤延誤缺缺O(jiān) O2 2呼吸心跳停止呼吸心跳停止死亡死亡. . 預防措施預防措施: 防止穿破硬膜防止穿破硬膜強調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗劑量強調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗劑量妥善管理導管妥善管理導管現(xiàn)在學習的是第四十頁，共58頁異常廣泛阻滯異常廣泛阻滯: : 注入常規(guī)劑量局麻藥后注入常規(guī)劑量局麻藥后異常廣泛的脊異常廣泛的脊N阻滯現(xiàn)阻滯現(xiàn)象象.（并非（并非 全脊麻）全脊麻） 范圍雖廣，仍為節(jié)段性，骶范圍雖廣，仍為節(jié)段性，骶N支配區(qū)域、甚至支配區(qū)域、甚至腰部腰部N 功能仍正常功能仍正常.廣泛阻滯緩慢發(fā)生廣泛阻

22、滯緩慢發(fā)生注入藥量后注入藥量后20-30min.胸悶、呼吸困難、說話無力、煩躁不安胸悶、呼吸困難、說話無力、煩躁不安通氣通氣嚴重不嚴重不 足足 呼吸停止、呼吸停止、BP. 現(xiàn)在學習的是第四十一頁，共58頁穿破硬膜穿破硬膜: :原因原因: 操作因素操作因素: : 病人因素病人因素: :預防預防: 嚴格操作規(guī)程嚴格操作規(guī)程. . 穿破后處理穿破后處理: :穿刺置管損傷血管或?qū)Ч苓M入并留滯于血管穿刺置管損傷血管或?qū)Ч苓M入并留滯于血管: : 導管誤入血管導管誤入血管注麻藥后立即出現(xiàn)全身中毒反應而麻醉注麻藥后立即出現(xiàn)全身中毒反應而麻醉 作用缺如作用缺如. . 處理：退管處理：退管1-2cm or1-2c

23、m or換間隙重穿置管換間隙重穿置管. .空氣栓塞：空氣栓塞：注氣試驗時注氣試驗時空氣進入循環(huán)空氣進入循環(huán)量多時致死量多時致死. .穿破胸膜：穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫氣胸、縱隔氣腫. .現(xiàn)在學習的是第四十二頁，共58頁硬膜外血腫硬膜外血腫 發(fā)生率發(fā)生率0.01,雖罕見，但在麻醉并發(fā)雖罕見，但在麻醉并發(fā)截癱截癱原因中占首位原因中占首位預防：預防：導管質(zhì)地柔軟，穿刺置管要輕巧導管質(zhì)地柔軟，穿刺置管要輕巧.對有凝血障礙或血小板功能障礙正在抗凝的病人對有凝血障礙或血小板功能障礙正在抗凝的病人避免做硬麻避免做硬麻.凡疑硬膜外血腫凡疑硬膜外血腫立即造影立即造影24h內(nèi)手術減壓內(nèi)手術減壓.現(xiàn)在學習的是第四十

24、三頁，共58頁神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷: 脊脊N根損傷主要是后根根損傷主要是后根根痛（受傷根痛（受傷N根的分布區(qū)疼痛根的分布區(qū)疼痛).咳嗽、咳嗽、 噴嚏、用力憋氣時疼痛噴嚏、用力憋氣時疼痛or 麻木加重麻木加重( (腦脊液沖擊征腦脊液沖擊征) ),損傷后損傷后3天天 內(nèi)最劇內(nèi)最劇,遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上.脊髓損傷脊髓損傷： 導管插入脊髓導管插入脊髓or局麻藥注入脊髓局麻藥注入脊髓橫貫性損害橫貫性損害(立即感劇痛立即感劇痛,一一 過性意識障礙過性意識障礙完全性松馳性截癱完全性松馳性截癱)終生殘廢終生殘廢. 脊髓穿刺傷脊髓穿刺傷繼發(fā)性水腫繼發(fā)性水腫(截癱截癱). 治療治療：脫水、

25、激素脫水、激素(及早使用及早使用).現(xiàn)在學習的是第四十四頁，共58頁神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷脊髓損傷脊髓損傷觸電或痛感觸電或痛感 劇痛，一過性意識障礙劇痛，一過性意識障礙感覺障礙為主感覺障礙為主, ,典型根痛典型根痛 很少運動障礙很少運動障礙 感覺、運動障礙感覺、運動障礙感覺缺乏僅限于感覺缺乏僅限于1 12 2根脊根脊N N支支 配區(qū)配區(qū), ,與穿刺點棘突平面一致與穿刺點棘突平面一致 感覺障礙與穿刺點不在感覺障礙與穿刺點不在 同一平面，比穿刺點低同一平面，比穿刺點低感染：感染：硬膜外間隙感染：硬膜外間隙感染：污染的麻醉用具污染的麻醉用具or局麻藥局麻藥. 穿刺針經(jīng)過感染組織穿刺針經(jīng)過感染組織. 其

26、他部位感染其他部位感染.蛛網(wǎng)膜下隙感染蛛網(wǎng)膜下隙感染： 腦脊膜炎腦脊膜炎(meningitis)癥狀癥狀. .現(xiàn)在學習的是第四十五頁，共58頁蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外 聯(lián)合阻滯麻醉聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA) CSEA已廣泛用于腹盆腔手術已廣泛用于腹盆腔手術. 既有脊麻優(yōu)點：起效快既有脊麻優(yōu)點：起效快,鎮(zhèn)痛、肌松完善鎮(zhèn)痛、肌松完善. 又有硬麻優(yōu)點：手術時間不受限制又有硬麻優(yōu)點：手術時間不受限制. 一點一點穿刺法：穿刺法：L3-4 orL2-3穿刺穿刺蛛網(wǎng)膜下隙注藥蛛網(wǎng)膜下隙注藥硬膜外置管硬膜外置管. 兩點兩點穿刺法：穿刺法：T12-L1 穿刺穿刺硬膜外置管硬膜外置管. L3-4穿刺

27、穿刺蛛網(wǎng)膜下隙注藥蛛網(wǎng)膜下隙注藥硬膜外置管硬膜外置管. 脊麻穿刺針較細、術后頭痛發(fā)生率低，國內(nèi)廣泛應用脊麻穿刺針較細、術后頭痛發(fā)生率低，國內(nèi)廣泛應用.現(xiàn)在學習的是第四十六頁，共58頁腰麻與硬麻全面比較腰麻與硬麻全面比較蛛網(wǎng)膜下隙阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯硬膜外隙阻滯穿刺注藥部位穿刺注藥部位蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外隙硬膜外隙局麻藥作用局麻藥作用部位部位 蛛網(wǎng)膜下隙脊蛛網(wǎng)膜下隙脊N N、脊髓表面、脊髓表面硬膜外隙脊硬膜外隙脊N N穿刺點選擇穿刺點選擇L L3-43-4棘間隙以下棘間隙以下從頸段到骶裂孔從頸段到骶裂孔適應癥適應癥下腹、盆腔、下肢等手術下腹、盆腔、下肢等手術除頭部外的許多手術除頭部外的許多手術顯效時間顯效時間快，快，2-3min2-3min慢：慢：8-10min 8-10min 麻醉劑量及麻醉劑量及容積容積小小大大平面調(diào)節(jié)平面調(diào)節(jié) 穿刺間隙、病人體位、穿刺間隙、病人體位、注藥速度注藥速度 穿刺間隙、注藥容積穿刺間隙、注藥