血?dú)夥治鲋改辖庾x-《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（課堂PPT）

1、動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀北京大學(xué)人民醫(yī)院 張素一、背景介紹二、動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳鞒倘?、樣本的運(yùn)送與接收四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制五、動(dòng)脈穿刺常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法六、采血人員安全防護(hù)七、人員培訓(xùn)八、參考文獻(xiàn)目目錄CONTENTS一、背景介紹4一、背景介紹1. 現(xiàn)狀概述 動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏峭ㄟ^(guò)對(duì)人體動(dòng)脈血液中的 pH 值、氧分壓（PO2）和二氧化碳分 壓（PCO2）等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，從而對(duì)人體的呼吸功能和血液酸堿 平衡狀態(tài)作出評(píng)估的一種方法。 指導(dǎo): 氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡 檢測(cè)指標(biāo)擴(kuò)展 : 電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血紅蛋白、乳酸 檢測(cè)實(shí)時(shí)、快速 臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛一、背景介紹

2、2. 動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)適用人群 需對(duì)氧療、機(jī)械通氣等治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估的患者 需對(duì)循環(huán)功能不全進(jìn)行評(píng)估的患者，如嚴(yán)重的出血性休克、心輸出量過(guò)低、心肺復(fù)蘇術(shù)等一、背景介紹3. 動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作人員資質(zhì) 具有執(zhí)業(yè)資格、并接受過(guò)規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、技師等采血準(zhǔn)備采血準(zhǔn)備采血操作采血操作拔針拔針橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈單次穿單次穿刺采血刺采血肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈單次穿單次穿刺采血刺采血足背動(dòng)足背動(dòng)脈穿刺脈穿刺頭皮動(dòng)頭皮動(dòng)脈穿刺脈穿刺股動(dòng)脈股動(dòng)脈單次穿單次穿刺采血刺采血封閉式導(dǎo)管封閉式導(dǎo)管的樣本采集的樣本采集開(kāi)放式導(dǎo)管開(kāi)放式導(dǎo)管的樣本采集的樣本采集81. 采血準(zhǔn)備采血準(zhǔn)備1. 1 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)

3、備應(yīng)選擇溫度適宜、光線良好的清潔環(huán)境進(jìn)行穿刺操作環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄01消毒劑首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液碘酊碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）70%酒精03采血器具推薦使用一次性專(zhuān)用動(dòng)脈采血器05手套02紗布等紗布?jí)K無(wú)菌棉簽棉球等04冰袋或冰桶如果無(wú)法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，應(yīng)在04低溫保存。06銳器盒環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄1. 2 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 給氧方式改變，應(yīng)在采血前等待至少2030分鐘，以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)血壓過(guò)低或血管條件較差，動(dòng)脈血無(wú)法自動(dòng)充盈動(dòng)脈采血器，應(yīng)將針?biāo)ㄍ浦?刻度，緩慢抽拉采血。環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄床號(hào)姓名住院號(hào)檢驗(yàn)申請(qǐng)單 體溫氧療方式、

4、呼吸機(jī)參數(shù)、吸氧濃度血壓、血管條件穿刺部位：創(chuàng)傷、手術(shù)、穿刺史解釋操作程序囑患者平臥或靜坐5min患者身份識(shí)別患者身份識(shí)別患者評(píng)估患者評(píng)估解釋操作程序解釋操作程序凝血功能評(píng)估凝血功能評(píng)估血小板計(jì)數(shù)凝血分析結(jié)果是否使用抗凝藥物1. 3 患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備凝血功能障礙者，盡量避免穿刺股動(dòng)脈姓名年齡氧療方式呼吸機(jī)參數(shù)吸氧濃度體溫血標(biāo)本采集時(shí)間環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄1.4 采血準(zhǔn)備采血準(zhǔn)備信息記錄信息記錄2. 采血操作采血操作肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 頭皮動(dòng)脈頭皮動(dòng)脈2.1 采血部位選擇采血部位選擇穿刺難易程度： 血管直徑 是否易于暴露、固定、穿刺 可能導(dǎo)致周?chē)M織

5、損傷的危險(xiǎn)程度穿刺部位側(cè)支循環(huán)情況： 避免穿刺遠(yuǎn)端發(fā)生缺血并發(fā)癥導(dǎo)管采血導(dǎo)管采血2.1.1 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，腕部血管走行無(wú)異常，且尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)正常的人群位于手腕部，位置表淺，易于觸及，穿刺成功率高周?chē)鸁o(wú)重要伴行血管及神經(jīng)，不易發(fā)生血管神經(jīng)損傷、不易誤采靜脈血下方有韌帶固定，容易壓迫止血，局部血腫發(fā)生率較低推薦橈動(dòng)脈為首選動(dòng)脈采血部位。2.1.1 橈動(dòng)脈大部分正常人手部有來(lái)自于尺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，但部分患者可能缺乏側(cè)支循環(huán)，需做艾倫試驗(yàn)進(jìn)行判定。距腕橫紋一橫指（約12厘米）、距手臂外側(cè)0.51厘米處，動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1厘米，再向肘部方向移動(dòng)0.5厘米，動(dòng)脈搏動(dòng)

6、最強(qiáng)處。2.1.2 肱動(dòng)脈直徑較橈動(dòng)脈粗周?chē)鸁o(wú)伴行靜脈，不易誤采靜脈血位于肌肉和結(jié)締組織深部，搏動(dòng)不明顯，易與各肌腱、靜脈混淆缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，不易固定，壓迫止血比較困難周?chē)姓猩窠?jīng)伴行，穿刺時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷肱動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，若穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，可造成前臂血運(yùn)障礙。不推薦將肱動(dòng)脈作為動(dòng)脈采血的首選部位當(dāng)橈動(dòng)脈不能使用時(shí)，可選用肱動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈穿刺不推薦兒童，尤其是嬰幼兒進(jìn)行肱動(dòng)脈穿刺由于肱動(dòng)脈位于肌肉和結(jié)締組織深部、缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺及穿刺后壓迫止血相對(duì)較困難，形成血腫的幾率大于橈動(dòng)脈穿刺。肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處；或以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)為縱軸，交叉點(diǎn)

7、周?chē)?.5厘米范圍。2.1.2 肱動(dòng)脈2.1.3 足背動(dòng)脈足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處位置表淺，易于觸及血管直徑較細(xì)神經(jīng)末梢豐富一般只作為橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈不能使用或穿刺失敗時(shí)的選擇2.1.4 股動(dòng)脈管徑粗大、搏動(dòng)感強(qiáng)、易于穿刺缺乏腿部側(cè)支循環(huán)，股動(dòng)脈損傷可累及患者下肢遠(yuǎn)端的血供股動(dòng)脈壓力較大，難以按壓止血易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，造成出血、血栓風(fēng)險(xiǎn)穿刺部位有陰毛，若消毒不徹底容易引起感染。周?chē)泄伸o脈和股神經(jīng)，穿刺時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致股神經(jīng)損傷或誤采靜脈血穿刺需要暴露隱私部位長(zhǎng)期反復(fù)穿刺股動(dòng)脈，可導(dǎo)致血管內(nèi)壁瘢痕組織增生，影響下肢血液循環(huán)股動(dòng)脈部位通常是動(dòng)脈采血最后選擇的部位新生

8、兒禁忌選擇股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺新生兒禁忌行股動(dòng)脈穿刺：與成人相比，新生兒股動(dòng)脈位置與髖關(guān)節(jié)、股靜脈和股神經(jīng)更為接近，穿刺易導(dǎo)致這些部位的損傷較大年齡的嬰幼兒，股動(dòng)脈穿刺相對(duì)容易和安全，但仍作為最后選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12厘米，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處2.1.4 股動(dòng)脈2.1.5 頭皮動(dòng)脈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處比較表淺較伴行靜脈隆起，外觀呈皮膚顏色或淡紅色，有搏動(dòng)，管壁厚，不易壓癟少數(shù)隆起不明顯但能觸及搏動(dòng)血管易滑動(dòng)?jì)胗變侯^部相對(duì)易于固定，常用于嬰幼兒動(dòng)脈穿刺2.1.6 導(dǎo)管采血對(duì)于留置動(dòng)脈導(dǎo)管的患者，可通過(guò)導(dǎo)管采集動(dòng)脈血標(biāo)本開(kāi)放式導(dǎo)管采血封閉式導(dǎo)管采血2. 采血操作采血操作2.2

9、.1 橈動(dòng)脈穿刺采血操作流程采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本之前，應(yīng)先按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置。2.2.1.1 采血器準(zhǔn)備 穿刺采集動(dòng)脈血標(biāo)本前，應(yīng)進(jìn)行艾倫試驗(yàn)檢查 若手掌顏色在515秒之內(nèi)恢復(fù)，提示尺動(dòng)脈供血良好，該側(cè)橈動(dòng)脈可用于動(dòng)脈穿刺。 若手掌顏色不能在515秒之內(nèi)恢復(fù)，提示該側(cè)手掌側(cè)支循環(huán)不良，該側(cè)橈動(dòng)脈不適宜穿刺。2.2.1.2 側(cè)支循環(huán)檢查艾倫試驗(yàn)囑患者握拳，同時(shí)按壓尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈伸開(kāi)手指，手掌變蒼白壓迫尺動(dòng)脈的手抬起,觀察手掌顏色恢復(fù)的時(shí)間 根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位 上肢外展，手掌朝上，手指自然放松 腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過(guò)伸和定位2.2.1.3 采血準(zhǔn)備 距腕橫

10、紋一橫指（約12cm） 距手臂外側(cè)0.5 1cm處 以橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)2.2.1.4 確定穿刺點(diǎn)位置消毒患者穿刺區(qū)域皮膚，操作者的食指及中指患者穿刺區(qū)域皮膚消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，皮膚消毒范圍直徑5厘米，自然待干后方可穿刺操作者食指及中指消毒時(shí)，擦拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面2.2.1.5 2.2.1.6 戴手套、消毒2.2.1.7 穿刺采血2.2.1.8 按壓止血如患者有高血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)或應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)按壓穿刺部位更長(zhǎng)時(shí)間拔針后立即用干燥無(wú)菌紗布或棉簽按壓穿刺部位3-5分鐘，并檢查出血是否停止按壓松開(kāi)后立即檢查穿刺部位，如未能

11、止血或開(kāi)始形成血腫，重新按壓直至完全止血不得使用加壓包扎替代按壓止血若血標(biāo)本中有氣泡若血標(biāo)本中有氣泡翻轉(zhuǎn)采血器將紗布置于動(dòng)脈采血器上端輕推針?biāo)?，緩慢排出氣?.2.1.9 排氣拔針后立即封閉動(dòng)脈采血器根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求，使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻標(biāo)記樣本2.2.1.10 標(biāo)本處理封閉樣本抗凝動(dòng)作同橈動(dòng)脈穿刺采血患者手臂完全伸展，轉(zhuǎn)動(dòng)手腕使手心向上必要時(shí)可使用小枕幫助肘部保持過(guò)伸和定位以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)為縱軸，交叉點(diǎn)周?chē)?.5厘米范圍搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)同橈動(dòng)脈穿刺采血2.2.2 肱動(dòng)脈穿刺采血操作流程進(jìn)針角度為45，余同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿

12、刺采血2.2.2 肱動(dòng)脈穿刺采血操作流程同橈動(dòng)脈穿刺采血患者足背過(guò)伸繃緊以足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)。同橈動(dòng)脈穿刺采血2.2.3 足背動(dòng)脈穿刺采血操作流程進(jìn)針角度建議15，余同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血2.2.3 足背動(dòng)脈穿刺采血操作流程同橈動(dòng)脈穿刺采血若患者血管直徑較細(xì)，必要時(shí)準(zhǔn)備5.5號(hào)頭皮針，與采血器相連接患兒取平臥位，剃除患兒頭部預(yù)穿刺部位毛發(fā)。以顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)同橈動(dòng)脈穿刺采血2.2.4 頭皮動(dòng)脈穿刺采血操作流程進(jìn)針角度為2030，余同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采

13、血2.2.4 頭皮動(dòng)脈穿刺采血操作流程同橈動(dòng)脈穿刺采血采取適當(dāng)措施（如屏風(fēng)）遮擋，協(xié)助患者脫去內(nèi)褲?；颊呷∑脚P位，下肢略外展腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12厘米，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，以股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)同橈動(dòng)脈穿刺采血必要時(shí)剃除穿刺部位的陰毛2.2.5 股動(dòng)脈穿刺采血操作流程在食指與中指之間，與皮膚垂直進(jìn)針；余同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血同橈動(dòng)脈穿刺采血2.2.5 股動(dòng)脈穿刺采血操作流程2. 采血操作采血操作2.3 動(dòng)脈留置導(dǎo)管取血封閉式導(dǎo)管采血開(kāi)放式導(dǎo)管采血 采血器準(zhǔn)備：采血器準(zhǔn)備：將動(dòng)脈采血器從無(wú)菌包裝中取出，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置準(zhǔn)備廢棄液體

14、用注射器(510毫升)，將針?biāo)ㄍ浦?刻度2.3.1 開(kāi)放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液移除：稀釋血液移除：戴手套，消毒采血處的三通聯(lián)通注射器與患者動(dòng)脈端，抽出導(dǎo)管死腔體積3倍的混合血液將三通轉(zhuǎn)動(dòng)至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài) 樣本采集：樣本采集：移除注射器，將動(dòng)脈采血器與三通連接打開(kāi)三通，待血液自動(dòng)充盈至預(yù)設(shè)位置關(guān)閉三通，將動(dòng)脈采血器與導(dǎo)管分離2.3.1 開(kāi)放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 排氣排氣若血標(biāo)本中有氣泡，翻轉(zhuǎn)采血器，將紗布置于動(dòng)脈采血器上端，輕推針?biāo)?，緩慢排出氣?標(biāo)本處理標(biāo)本處理立即封閉動(dòng)脈采血器并根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻標(biāo)記樣本2.3.1 開(kāi)放式導(dǎo)管的標(biāo)本

15、采集 稀釋血液處理：稀釋血液處理：一般建議廢棄混合血液對(duì)于特別關(guān)注失血問(wèn)題的患者，在保證混合血液未出現(xiàn)血凝塊及無(wú)污染風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可考慮回輸入患者體內(nèi) 沖洗導(dǎo)管：沖洗導(dǎo)管：按壓沖洗閥門(mén)，沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)采血處的三通，將三通內(nèi)的血液沖洗干凈關(guān)閉三通2.3.1 開(kāi)放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 采血器準(zhǔn)備：采血器準(zhǔn)備：將動(dòng)脈采血器從無(wú)菌包裝中取出，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液移除：稀釋血液移除：戴手套，調(diào)節(jié)三通，聯(lián)通注射器與患者動(dòng)脈端抽出導(dǎo)管死腔體積3倍混合血液將三通轉(zhuǎn)動(dòng)至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài) 樣本采集：樣本采集：消毒采血窗，將動(dòng)脈采血器

16、與采血窗連接待血液自動(dòng)充盈采血器后，立即將動(dòng)脈采血器與導(dǎo)管分離注意：和開(kāi)放式不同注意：和開(kāi)放式不同注意：和開(kāi)放式不同注意：和開(kāi)放式不同2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 排氣：排氣：同開(kāi)放式導(dǎo)管的樣本采集 標(biāo)本處理：標(biāo)本處理：同開(kāi)放式導(dǎo)管的樣本采集2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液處理：稀釋血液處理：打開(kāi)連接注射器的三通在保證混合血液無(wú)污染風(fēng)險(xiǎn)情況下，將注射器內(nèi)的混合血液回輸給患者關(guān)閉連接注射器的三通。 沖洗導(dǎo)管：沖洗導(dǎo)管：同開(kāi)放式導(dǎo)管的樣本采集。2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集注意：和開(kāi)放式不同注意：和開(kāi)放式不同沖洗液：沖洗液：沖洗液可選用0.9%的生理鹽水（加或不加肝素）若使用肝素生

17、理鹽水封管，可采用500ml生理鹽水加入10002500單位肝素保持管路通暢(肝素濃度25單位/毫升)需密切觀察因肝素引起的血小板減少癥及其后續(xù)的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)2.3 動(dòng)脈留置導(dǎo)管取血3.1 樣本運(yùn)送 采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測(cè) 如進(jìn)行乳酸檢測(cè)，需在15分鐘內(nèi)完成檢測(cè) 如果無(wú)法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)（需遠(yuǎn)程運(yùn)輸或外院檢測(cè)），應(yīng)在04低溫保存。存儲(chǔ)時(shí)應(yīng)避免溫度降至0以下，以免由于細(xì)胞中水分子凝固導(dǎo)致細(xì)胞破裂，造成樣本溶血，導(dǎo)致檢測(cè)值異常 由于溫度可影響鉀離子在紅細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)，低溫保存的血標(biāo)本僅能進(jìn)行氣體壓力檢測(cè)，不能用于電解質(zhì)檢測(cè)，以免導(dǎo)致錯(cuò)誤 樣本在運(yùn)送過(guò)程中，應(yīng)避免使用氣動(dòng)

18、傳送裝置，避免造成血標(biāo)本劇烈震蕩，影響PO2檢測(cè)值的準(zhǔn)確性3.2 樣本接收 檢測(cè)申請(qǐng)單應(yīng)隨樣本運(yùn)送，包括唯一的樣本識(shí)別號(hào)、樣本采集日期和時(shí)間以及要求的其它信息（體溫、給氧方式、機(jī)械通氣參數(shù)、吸氧濃度等） 記錄實(shí)驗(yàn)室接收樣本的日期和時(shí)間 有明顯缺陷的樣本（如血液凝固、標(biāo)本量少、氣泡過(guò)多、標(biāo)識(shí)不清、靜脈血/停跳液/動(dòng)脈測(cè)壓管稀釋血滲入污染）可能被拒絕接收檢測(cè) 上機(jī)分析前（尤其是在檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積時(shí)），應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)推薦的方法，有效混勻血液，防止檢測(cè)錯(cuò)誤注意送檢時(shí)間避免誤采靜脈血避免溶血保證離子值準(zhǔn)確性標(biāo)本合理抗凝避免樣本稀釋標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)本質(zhì)量控制減少氣體指標(biāo)影響4.1 影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確

19、性的質(zhì)量控制4.1.1 注意送檢時(shí)間 采血后30分鐘內(nèi)應(yīng)上機(jī)檢測(cè) 動(dòng)脈血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可由于血細(xì)胞持續(xù)代謝，血標(biāo)本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢測(cè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性會(huì)受到干擾4.1.2 樣本合理抗凝 抗凝不當(dāng)或混勻不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致的血標(biāo)本凝固或產(chǎn)生微小凝塊，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，同時(shí)造成血?dú)鈨x障礙建議建議： 使用專(zhuān)用動(dòng)脈采血器進(jìn)行采血使用專(zhuān)用動(dòng)脈采血器進(jìn)行采血 采血后根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻采血后根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻4.1.3 避免樣本稀釋 樣本稀釋會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告離子值及代謝產(chǎn)物假性降低，影響檢測(cè)準(zhǔn)確性建議：建議： 使用使用固態(tài)抗凝劑

20、固態(tài)抗凝劑 通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管取血時(shí)，應(yīng)在去除通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管取血時(shí)，應(yīng)在去除3倍導(dǎo)管死腔體積的液體后，再進(jìn)行動(dòng)脈血標(biāo)本采集倍導(dǎo)管死腔體積的液體后，再進(jìn)行動(dòng)脈血標(biāo)本采集樣樣本稀釋原因本稀釋原因 使用液態(tài)抗凝劑進(jìn)行抗凝處理 使用動(dòng)脈導(dǎo)管采集血液時(shí)，未有效去除沖管液影響 推薦推薦使用穩(wěn)定肝素衍生物作為抗凝劑使用穩(wěn)定肝素衍生物作為抗凝劑，如鈣平衡肝素鋰、全陽(yáng)離子平衡肝素、肝素鋰等。離子值不準(zhǔn)確離子值不準(zhǔn)確原因原因4.1.4 保證離子值準(zhǔn)確性 樣本稀釋 抗凝劑選擇不當(dāng)：肝素鈉與血液進(jìn)行離子交換，影響結(jié)果準(zhǔn)確性4.1.5 減少氣體指標(biāo)影響建議：建議： 盡量避免抽拉注射器及專(zhuān)用動(dòng)脈采血器針?biāo)ú裳?應(yīng)借助動(dòng)脈壓使血液

21、自動(dòng)充盈，若采血過(guò)程引入氣泡，應(yīng)第一時(shí)間充分排氣 推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器，減少對(duì)氣體指標(biāo)的影響影響氣體指標(biāo)影響氣體指標(biāo)主要因素主要因素 氣泡 采血器管壁通透性 Lu J Y, Kao J T, Chien T I, et al. Effects of air bubbles and tube transportation on blood oxygen tension in arterial blood gas analysisJ. Journal of the Formosan Medical Association, 2003 (102): 246-9. 一項(xiàng)研究比較氣泡和

22、運(yùn)輸方式對(duì)血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果的影響，共納入15例ICU患者。 結(jié)果顯示：運(yùn)輸方式和氣泡占比對(duì)血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果均有較大影響 氣泡越多，氣泡越多， pO2 偏倚越大偏倚越大 氣動(dòng)管道運(yùn)輸方式造成的偏倚大于人工運(yùn)輸氣動(dòng)管道運(yùn)輸方式造成的偏倚大于人工運(yùn)輸氣泡占比和運(yùn)輸方式對(duì)氣泡占比和運(yùn)輸方式對(duì)pOpO2 2檢驗(yàn)結(jié)果的影響檢驗(yàn)結(jié)果的影響高基線pO2(160mmHg)中基線pO2(100mmHg)低基線pO2(30mmHg)氣動(dòng)管道人工運(yùn)輸氣動(dòng)管道人工運(yùn)輸氣動(dòng)管道人工運(yùn)輸氣泡對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響注射器管壁材質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 Knowles T P, Mullin R A, Hunter J A, et al.

23、 Effects of syringe material, sample storage time, and temperature on blood gases and oxygen saturation in arterialized human blood samplesJ. Respiratory care, 2006, 51(7): 732-736. 一項(xiàng)研究比較了注射器管壁材質(zhì)，樣本儲(chǔ)存時(shí)間和溫度對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響，研究采用動(dòng)脈化的靜脈血，隨后分別用塑料和玻璃注射器抽取樣本，在不同條件下儲(chǔ)存后進(jìn)行分析 結(jié)果顯示，無(wú)論是室溫還是冷藏保存，塑料注射器中pO2均在儲(chǔ)存30min后顯著上

24、升，而玻璃注射器只有輕微上升，提示塑料透氣性使pO2的值趨近于周?chē)h(huán)境采用高密度聚酯管壁可有效減少氣體交換，降低pO2改變，提高延遲檢驗(yàn)時(shí)血?dú)饨Y(jié)果準(zhǔn)確性組注射器類(lèi)型，儲(chǔ)存時(shí)間pHpCO2（均值標(biāo)準(zhǔn)差 mm Hg）pO2（均值標(biāo)準(zhǔn)差 mm Hg）氧飽和度（均值標(biāo)準(zhǔn)差 %）1塑料注射器，立刻檢測(cè)7.360.3135.70.6496.46.0970.362塑料注射器，0-4儲(chǔ)存30分鐘7.340.1836.10.71108.39.2*970.393塑料注射器，22儲(chǔ)存30分鐘7.340.01836.40.69110.16.5*970.394玻璃注射器，立刻檢測(cè)7.380.02135.81.193.7

25、3.9970.625玻璃注射器，0-4儲(chǔ)存30分鐘7.360.02334.21.2*94.28.3970.716玻璃注射器，22儲(chǔ)存30分鐘7.370.02434.81.795.97.1971.0*p0.054.1.6 避免溶血正確操作正確操作 避免使用過(guò)細(xì)采血針 避免使用注射器轉(zhuǎn)移血液樣本 抗凝混勻動(dòng)作輕柔 避免使用氣動(dòng)傳送裝置運(yùn)輸血?dú)夥治鰳颖?冰水混合物儲(chǔ)存標(biāo)本時(shí)，避免標(biāo)本與冰直接接觸 Kara H, Bayir A, Ak A, et al. Hemolysis associated with pneumatic tube system transport for blood sampl

26、esJ. Pakistan journal of medical sciences, 2014, 30(1): 50.研究顯示：氣動(dòng)運(yùn)輸樣本溶血發(fā)生率高P0.01樣本溶血發(fā)生率（%）一項(xiàng)急診關(guān)于樣本運(yùn)輸方式對(duì)于樣本溶血的研究，49例采用手動(dòng)運(yùn)輸，53例采用氣動(dòng)運(yùn)輸結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氣動(dòng)運(yùn)輸樣本溶血率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手動(dòng)運(yùn)輸 正確選取采血部位 使用一次性專(zhuān)用動(dòng)脈采血器： 穿刺動(dòng)脈后，動(dòng)脈血血壓自動(dòng)充盈采血器 穿刺靜脈后不會(huì)自動(dòng)充盈采血器 避免抽拉取血，增加靜脈血、動(dòng)靜脈混合血誤采幾率 4.1.7 避免誤采靜脈血4.2 其它影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素 未能按照血?dú)鈨x廠家要求正確使用或定期維護(hù)血?dú)鈨x 樣本中血脂過(guò)

27、多、標(biāo)本中含有亞甲藍(lán)和/或羥鈷胺素等，可能導(dǎo)致分析儀濾膜故障，影響血氧分析模塊 存在異常血紅蛋白，導(dǎo)致某些計(jì)算值的錯(cuò)誤4. 2 其它影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素 體溫相關(guān)的檢測(cè)錯(cuò)誤： 患者體溫測(cè)量錯(cuò)誤，可能會(huì)導(dǎo)致體溫校正結(jié)果錯(cuò)誤 氣動(dòng)傳送裝置： 使用氣動(dòng)傳送裝置，可能會(huì)導(dǎo)致PO2結(jié)果錯(cuò)誤 采集裝置： 推薦使用符合專(zhuān)用動(dòng)脈采血器 不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，避免影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性5.1 動(dòng)脈痙攣疼痛、焦慮或其它刺激可能導(dǎo)致一過(guò)性動(dòng)脈痙攣此時(shí)即使穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈管腔，仍可能無(wú)法成功采血 穿刺針在血管內(nèi)穿刺針在血管內(nèi)： 暫停抽血，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺 若穿刺未成功：若穿刺未成功

28、： 拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動(dòng)脈穿刺 向患者耐心解釋操作方法，協(xié)助其采取舒適體位，幫助其放松心情，可降低動(dòng)脈痙攣發(fā)生率動(dòng)脈壓力比靜脈壓力高：動(dòng)脈穿刺部位更容易出現(xiàn)滲血或血腫年齡：老年人動(dòng)脈壁彈性組織減少，穿刺孔不易閉合穿刺針頭直徑是否接受抗凝藥物治療有無(wú)嚴(yán)重凝血障礙血腫較小：血腫較?。好芮杏^察腫脹范圍有無(wú)增大腫脹逐漸局限，不影響血流時(shí)：腫脹逐漸局限，不影響血流時(shí)：不予特殊處理腫脹程度加?。耗[脹程度加?。毫⒓窗磯捍┐厅c(diǎn)；局部按壓無(wú)效時(shí)，應(yīng)給予加壓包扎或遵醫(yī)囑處理5.2 血腫5.3 血栓或栓塞 導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)放置一段時(shí)間后，血管內(nèi)膜受損，發(fā)生血栓或栓塞 導(dǎo)管直徑和插管時(shí)間呈正相關(guān)

29、，與動(dòng)脈直徑和動(dòng)脈血流速度呈負(fù)相關(guān) 動(dòng)脈血栓后果相對(duì)比較嚴(yán)重減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度應(yīng)適中，壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜若血栓形成可行尿激酶溶栓治療由于未能?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作所致避開(kāi)皮膚感染部位穿刺穿刺時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)范病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動(dòng)脈導(dǎo)管懷疑存在導(dǎo)管感染，立即拔管并送檢拔出導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位需嚴(yán)格消毒發(fā)生感染者，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素5.4 感染5.5 血管迷走神經(jīng)反應(yīng) 暈厥立即通知醫(yī)生協(xié)助患者取平臥位，松開(kāi)扣緊的衣物為預(yù)防出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，采血前可協(xié)助患者取平臥位并抬高下肢兒童可坐在成人的膝上，由家長(zhǎng)溫柔地抱住，緩解患兒的緊張、抗拒情緒5.6 留置

30、動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動(dòng)脈瘤形成為減少動(dòng)脈留置針對(duì)動(dòng)脈造成的損傷，建議動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間最好不超過(guò)96h間斷使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管應(yīng)用動(dòng)脈測(cè)壓管時(shí)，維持肝素鹽水300mmHg壓力持續(xù)沖洗導(dǎo)管局部有感染征象時(shí)，及時(shí)撥除導(dǎo)管6.1 個(gè)人防護(hù)裝備 穿著工作服，戴口罩 戴手套，被污染立即更換 乳膠手套可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸 有可能發(fā)生血液飛濺到采血人員面部時(shí)，需戴具有防滲透性的口罩和防護(hù)眼鏡 推薦采血人員使用安全的采血裝置采血后將整個(gè)裝置一起棄于銳器盒中。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套6.2 標(biāo)本采集區(qū)管理 消毒污染區(qū) 任何有關(guān)傳

31、染性標(biāo)本的意外情況需要向直接主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào) 標(biāo)本采集區(qū)僅能用于標(biāo)本采集，只有患者和采血員可在標(biāo)本采集區(qū)內(nèi)。必要時(shí)，患者同伴可進(jìn)入標(biāo)本采集區(qū)協(xié)助采血6.3 職業(yè)暴露防護(hù) 建立與職業(yè)暴露有關(guān)的感染管理制度 提高對(duì)職業(yè)防護(hù)的認(rèn)識(shí)，開(kāi)展宣傳教育 開(kāi)展銳器傷害及血液意外職業(yè)暴露的監(jiān)督機(jī)制 建立員工的健康檔案，提供主動(dòng)和被動(dòng)免疫 對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的采血員啟動(dòng)暴露后預(yù)防措施 采血員被針頭刺傷后，及時(shí)醫(yī)療處理 采血時(shí)一般使用的中空針頭較大，采集血標(biāo)本后的針頭可能攜帶大量血液 一旦發(fā)生意外針刺傷事件，比其他銳器可能更容易傳播HIV、HBV、HCV 及其他血源性傳播疾病 評(píng)估潛在暴露源 發(fā)生HBV暴露后的免疫狀態(tài)評(píng)估

32、與處理 發(fā)生HIV暴露后的預(yù)防與處理 發(fā)生HCV職業(yè)暴露后的預(yù)防與處理 意外的暴露事件的記錄與報(bào)告6.3 職業(yè)暴露防護(hù)采集人員應(yīng)經(jīng)過(guò)（包括但不限于）下列培訓(xùn)，并通過(guò)考試：（1）動(dòng)脈采血部位的選擇原則（2）動(dòng)脈血標(biāo)本的采集方法（3）動(dòng)脈血標(biāo)本的運(yùn)送及管理（4）動(dòng)脈采血常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理（5）動(dòng)脈血?dú)夥治龌A(chǔ)理論（6）動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的質(zhì)量控制1 張建霞. 動(dòng)脈血標(biāo)本分析前階段護(hù)理質(zhì)量控制J. 中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(8):19-22.2 王會(huì)中. 血?dú)鈽?biāo)本的采集對(duì)離子檢測(cè)結(jié)果的影響J. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,36(006) : 575-576.3 張敏，李瑞蘭，郭晶，等. 259

33、4份動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本缺陷分析及其對(duì)護(hù)理工作的啟示J. 中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(8):22-24.4 Weil M H, Tang W, Noc M. Acid-base balance during cardiopulmonary resuscitationJ. Crit Care Med,1993,21(9 Suppl):S323-S324.5 Idris A H, Staples E D, OBrien D J, et al. Effect of ventilation on acid-base balance and oxygenation in low blood-flow stat

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39、會(huì)，2013.20 王建榮. 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則M. 人民軍醫(yī)出版社,2009.21 焦丹丹，李春波，劉麗麗. 50例血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的心得J. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,07(14):232-233.22 劉紅梅，張吉紅. 動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集方法J. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)）,2011,13(31):205.23 譚亞飛. 橈動(dòng)脈穿刺采血在兒科的臨床應(yīng)用J. 黔南民族醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào),2006,19(2):105.24 朱汝妃，王靜. ICU患者不同部位動(dòng)脈采血的效果觀察J. 護(hù)理學(xué)報(bào),2012(20):55-56.25 Party S W, Woodcock T E, Cook T

40、M, et al. Arterial line blood sampling: preventing hypoglycaemic brain injury 2014: the Association of Anaesthetists of Great Britain and IrelandJ. Anaesthesia,2014,69(4):380.26 Burnett, R. W, Covington A K, Fogh-Andersen N, et al. Approved IFCC recommendations on whole blood sampling, transport and storage for si