經(jīng)胸超聲心動圖三維空間構(gòu)像測量房間隔缺損的決策

1、經(jīng)胸超聲心動圖三維空間構(gòu)像測量房間隔缺損的決策    關(guān)鍵字：2007先心瓣膜會專題報道， 超聲心動圖 ，三維空間構(gòu)像，房間隔缺損，封堵 編者按：超聲心動是一種新的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，最近及年得到了飛速的發(fā)展。在這篇文章里賴小今等先心病專家為我闡述了如何利用超聲心動圖的三維空間構(gòu)象測量來決定Amplatzer封堵器型號的選擇.在此，謝謝各位專家！ 近年來Amplatzer雙盤鈦鎳記憶合金封堵器治療先心病的介入手術(shù)在我國各地的開展方興未艾，其中尤以房間隔缺損（ASD）的封堵治療日趨成熟。傳統(tǒng)經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）在通過術(shù)中測定ASD大小選用封堵器和及其定位，

2、因方法及過程較為繁瑣，同時因TEE屬微創(chuàng)檢查，給患者帶來諸多不適而難以接受。目前已有學(xué)者應(yīng)用簡化的ASD的綜合評價方式，即采用經(jīng)胸二維超聲心動圖多方位多切面測量ASD直徑及其殘端情況，以形成ASD的空間幾何構(gòu)像而替代以往繁瑣的TEE檢測方式1- 4。作者將經(jīng)胸超聲心動圖多方位多切面測量概括為三維空間構(gòu)像測量方法。我院自2005年以來開始應(yīng)用該方法對76例ASD術(shù)前測量評價ASD及殘端情況，以協(xié)助手術(shù)者決策選用Amplatzer房間隔封堵器的型號，術(shù)中結(jié)合X線實時監(jiān)測封堵器安放位置及封堵器釋放前后封堵傘盤的穩(wěn)定性及殘余分流情況，并評價術(shù)后即刻及不同階段的療效，獲得了較好的效果。 資料和方法 1.

3、研究對象 2005年8月2007年5月經(jīng)臨床及二維彩色多普勒明確診斷的中央型ASD患者76例，男性37例，女性39例，年齡2歲78歲，平均23±19歲。 2.儀器和方法 GE System Five及Pillips IU22多功能超聲診斷儀，探頭頻率1.95.0MHz。ASD三維空間構(gòu)像分別通過心尖四腔切面、大血管短軸切面及劍下四腔切面測量ASD及其房間隔殘端情況綜合形成。ASD三維空間構(gòu)像綜合測量指標(biāo)：心尖四腔切面ASD前下后上徑（ASD最大伸展徑）、房間隔殘端前下緣及后上緣，大血管短軸ASD前后徑、房間隔殘端主動脈緣及后緣，劍下四腔切面ASD上下徑、房間隔殘端上腔靜脈緣及下腔靜脈

4、緣。各切面測量過程中注意識別房間隔殘端硬緣及軟緣，測量ASD直徑時應(yīng)剔除較為明顯的軟緣，房間隔殘端較厚、回聲較強且活動度較小的缺損緣屬硬緣，而殘端較薄、回聲暗淡且活動度較大的缺損緣屬軟緣5。見圖13。根據(jù)三維空間構(gòu)像所測ASD直徑并結(jié)合房間隔殘端情況決定選測Amplatzer封堵器相應(yīng)型號進(jìn)行ASD封堵。術(shù)中采用三維空間構(gòu)像方法觀察封堵器左側(cè)傘盤是否與房間隔近似平行，待右側(cè)傘盤釋放后詳細(xì)觀察房間隔殘端是否確切被夾在雙側(cè)傘盤之間，并作牽引導(dǎo)絲推拉試驗觀察其穩(wěn)定情況及彩色多普勒血流顯像是否存在殘余分流，若存在明顯殘余分流應(yīng)分析原因及時更換封堵器，若一切情況皆正常，即可完全釋放封堵器并在其后測量封堵

5、器腰徑。 3.統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較采用成組t檢驗，三維空間構(gòu)像測量與Amplatzer封堵器型號相關(guān)性分析采用Chi-square檢驗，P0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。 結(jié)    果 1.術(shù)前對ASD及房間隔殘端三維空間構(gòu)像測量情況 術(shù)前采用三維空間構(gòu)像測量方法對76例中央型ASD患者房缺直徑及其殘端情況進(jìn)行了詳盡的測量（測量過程中剔除了軟緣殘端）。見表1。 表1.    三維空間構(gòu)像測量ASD及其殘端情況（x±s）  &

6、#160; mm 切    面    心尖四腔切面     大血管短軸切面    劍下四腔切面 測量指標(biāo) ASD徑 前下緣    后上緣    ASD徑 主動脈緣 后 緣    ASD徑 下腔緣    上腔緣 范    圍

7、0;   542    527    632    635    226    330    640    531    638 均    值 19.2±8.3 12.2±3.1 11.4&

8、#177;5.2 18.3±6.1 11.3±5.3 10.3±7.2 19.3±7.2 13.3±6.4 13.2±8.1 2.Amplatzer封堵器釋放前后三維空間構(gòu)像測量ASD最大徑與選擇封堵器型號或腰徑的相關(guān)性 相關(guān)性分析表明經(jīng)過三維空間構(gòu)像測量的ASD最大徑與封堵器大小及釋放后腰徑之間均相關(guān)良好。見表2。    表2.    三維空間構(gòu)像測量ASD徑與封堵器大小及釋放后腰徑相關(guān)性（x±s）    

9、;mm     ASD最大徑    Amplatzer封堵器大小    封堵器釋放后腰徑 范    圍    542     848     542 均    值    21.2±7.0   

10、0;24.8±8.0     21.0±6.8 相關(guān)系數(shù)（r）        0.95     0.97 注：與ASD最大徑比較，P0.05 3.術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后即刻及不同階段療效的評價 76例患者應(yīng)用Amplatzer封堵器進(jìn)行ASD封堵過程中，通過三維空間構(gòu)像觀察封堵器位置及彩色血流顯像監(jiān)測殘余分流情況，其中73例患者（96.1，73/76）封堵器位置完全正常，彩色血流顯像未測及殘余分流，一次性封堵成功。另有3例患

11、者（3.9，3/76）因房間隔膨脹瘤或殘端硬緣測量偏差等因素，在封堵器釋放前彩色血流顯像發(fā)現(xiàn)微量殘余分流，及時更換封堵器后殘余分流完全消失。術(shù)后即刻和不同階段（1周、1月、3月、6月及1年）檢查發(fā)現(xiàn)封堵器位置均固定良好，未測及殘余分流，心臟結(jié)構(gòu)、心內(nèi)血流動力學(xué)及心功能等均恢復(fù)良好。見圖4。 討    論 目前應(yīng)用Amplatzer封堵器封堵治療中央型ASD已成為行之有效的方法，因其創(chuàng)傷輕微、能免除開胸手術(shù)之痛苦，術(shù)后恢復(fù)快且療效肯定，加之封堵器國產(chǎn)化后價格趨于合理，現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)的開胸在體外循環(huán)下房間隔修補而發(fā)展成首選和主要的手術(shù)。超聲心動圖在Ampl

12、atzer封堵器封堵治療ASD術(shù)中起著至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)的ASD封堵治療需要利用球囊測量ASD伸展徑以及通過TEE在術(shù)中測定ASD大小和封堵器的定位，方法過于繁瑣，并且因TEE屬微創(chuàng)檢查手段，給患者帶來不適而不愿接受。故能否將經(jīng)胸代替經(jīng)食道超聲心動圖應(yīng)用于Amplatzer封堵器選擇及術(shù)中監(jiān)測是臨床一直關(guān)心的問題。 選擇合適的Amplatzer封堵器封堵ASD，首先必須詳細(xì)了解ASD及殘端情況，尤其是ASD各個方位徑線，TEE測量ASD的實質(zhì)就是通過多平面測量ASD及殘端情況后形成空間幾何圖形6。Amplatze封堵器為雙盤狀封堵器，其腰部直徑與ASD直徑大致相匹配，故只要ASD大小測量準(zhǔn)確

13、，房間隔殘端周緣長短及軟硬緣情況判斷無誤，封堵器的放置通常較牢固。我們應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖三維空間構(gòu)像方法在術(shù)前從不同方位與不同切面測量ASD三個徑線及其房間隔殘端情況，即在心尖四腔切面測量ASD前下后上徑，此徑線一般為房間隔最大伸展徑，此徑線上的房間隔殘端分別為前下緣和后上緣，在大血管短軸測量ASD前后徑，此徑線上的房間隔殘端分別為主動脈緣和后緣，劍下四腔切面測量ASD上下徑，此徑線上的房間隔殘端分別為上腔靜脈緣和下腔靜脈緣。在測量上述各切面ASD徑線的同時，尤其要注重各個切面房間隔殘端的測量及硬緣和軟緣的識別。通過上述多方位多切面測量ASD及其殘端情況即完成ASD三維空間構(gòu)像測量，在所測切面

14、徑線中選其最大徑作為封堵器大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時在明確識別房間隔殘端的硬緣和軟緣后分別加16mm.及713mm不等作為決策選用封堵器型號的標(biāo)準(zhǔn)。 術(shù)中封堵器傘盤開放后應(yīng)用三維空間構(gòu)像方法多方位多切面觀察封堵器位置是否正常、房間隔殘端是否被夾在雙測傘盤之間以及封堵器腰部是否卡住房間隔殘端，并在多個切面均作導(dǎo)絲推拉實驗觀察封堵器的穩(wěn)定情況，彩色血流顯像是否存在殘余分流，若一旦發(fā)現(xiàn)殘余分流迅速查找分析原因，及時更換適合的封堵器。我們通過應(yīng)用經(jīng)胸三維空間構(gòu)像方法測量ASD及殘端情況決策選用Amplatzer封堵器型號的研究結(jié)果表明，該方法能較為準(zhǔn)確地測量ASD及其殘端的實際情況，封堵成功率高，術(shù)前所測的

15、ASD徑與封堵器釋放后所測的腰部徑線相關(guān)很好，基本可以替代TEE的監(jiān)測，是指導(dǎo)ASD封堵及評價其療效的簡便可行的方法。 參 考 文 獻(xiàn) 1周永昌，郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué). 5版. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：491492. 2Masura J, Gavova P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of sccundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occludcr:initial human experience. Cather Ca

16、rdiovas Diagn. 1997,42:388-393. 3Harper RW, Mottram PM, McGaw DJ. Closure of secundum atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder: techniques and problems. Catheter cardiovasc Interv, 2002,57:508-524. 4張玉順,代政學(xué),劉建平,等. 經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)視下應(yīng)用Amplatzer封堵器治療房間隔缺損. 心臟雜志，2001，13（5）：393395. 5張軍，李軍，李利，等. 經(jīng)胸超聲心動圖指導(dǎo)硬緣房間