關(guān)于規(guī)范超聲心動(dòng)圖技術(shù)操作檢測(cè)心功能的幾點(diǎn)建議

1、關(guān)于規(guī)范超聲心動(dòng)圖技術(shù)操作檢測(cè)心功能的幾點(diǎn)建議    前言    當(dāng)前，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能的可靠性、可行性和優(yōu)越性已被大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)、左心室造影和核素血池造影等對(duì)比研究以及臨床實(shí)踐所證明。因此，目前超聲心動(dòng)圖已成為臨床上估測(cè)心臟功能的一種常用方法。然而，日常工作中超聲心功能測(cè)值不穩(wěn)定和與臨床表現(xiàn)不符的情況時(shí)有出現(xiàn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)于超聲技術(shù)估測(cè)心臟功能的正確性產(chǎn)生質(zhì)疑。迄今，在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，遠(yuǎn)未普遍地將超聲心動(dòng)圖作為一個(gè)檢測(cè)心功能的常規(guī)檢測(cè)工具。    實(shí)際上，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

2、心功能測(cè)值與臨床表現(xiàn)不符的情況是可以理解的，因?yàn)?，臨床上可以存在一類左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低 而無任何癥狀，即 “無癥狀性心力衰竭”的患者；臨床上也可以存在另一類左心室射血分?jǐn)?shù)正常而有明確的左心衰竭癥狀和體征，即 “舒張功能衰竭”的患者。臨床上，上述兩類患者均屬屢見不鮮。前者較常見于陳舊性心肌梗死等患者；后者常見于所謂舒張功能衰竭患者。舒張功能衰竭患者可占全部心力衰竭患者的3050。    應(yīng)該指出，正如其他任何檢測(cè)技術(shù)一樣，超聲技術(shù)本身也存在一定的限制，存在較多可以導(dǎo)致心功能測(cè)值不穩(wěn)定和誤差的因素。為了改進(jìn)我國(guó)超聲工作者測(cè)者本身和不同測(cè)者之間的測(cè)值的重復(fù)

3、性，避免超聲技術(shù)對(duì)于心功能的低估、高估和不穩(wěn)定性，提高心功能測(cè)值的正確性，我們呼吁制定統(tǒng)一的超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能操作規(guī)范、適應(yīng)證和適用于我國(guó)的超聲心功能各種指標(biāo)的正常值，改變目前操作和正常值互不統(tǒng)一，適應(yīng)證過嚴(yán)或過寬的局面，以利促進(jìn)我國(guó)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展、超聲心動(dòng)圖在臨床上地位的認(rèn)同和重視。希望超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能技術(shù)成為臨床上的一個(gè)簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)、價(jià)廉、便于重復(fù)和具有實(shí)用價(jià)值的常規(guī)輔助診斷工具，進(jìn)一步被廣泛地應(yīng)用，為提高我國(guó)心血管疾病的診療水平作出貢獻(xiàn)。    本文主要涉及臨床上常用和實(shí)用的經(jīng)胸二維、M型和頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)整體左心功能檢測(cè)技術(shù)

4、，不涉及食管超聲，心腔內(nèi)超聲，三維超聲，組織多普勒超聲（TDI）,包括局部心肌運(yùn)動(dòng)的位移距離（組織追蹤技術(shù) （Tissue tracking）、速度，加速度、應(yīng)變（變形）（Strain）、應(yīng)變率(Srain rate)，能量多普勒超聲，心肌造影超聲，負(fù)荷超聲和聲學(xué)定量（AQ），彩色室壁運(yùn)動(dòng)（CK），心肌背向散射（integrated baekscatter，1B）等整體和局部心功能檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用。本文也不涉及右心室和左、右心房功能的超聲檢測(cè)技術(shù)    第一部分    M型超聲超聲測(cè)定左心室收縮功能和整體泵功能 一、

5、操作規(guī)范要求 1應(yīng)用M型超聲測(cè)定左心室功能時(shí)，首先由胸骨旁左側(cè)取得規(guī)范的二維超聲心動(dòng)圖左心室長(zhǎng)軸切面。注1 注1：規(guī)范的二維超聲心動(dòng)圖胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面是指符合通過取樣線能獲得規(guī)范的M型超聲主動(dòng)脈波群和左心室波群檢測(cè)主動(dòng)脈、左心房?jī)?nèi)徑和左心室功能的要求的切面。具體地說，左心室長(zhǎng)軸切面上應(yīng)包括右心室前壁、右心室腔和右心室流出道、室間隔、左心室腔、左心室后壁、主動(dòng)脈根部和升部、主動(dòng)脈瓣和左心房。測(cè)量心功能時(shí)，要求室間隔呈平直狀態(tài)，左心室腔內(nèi)的腱索水平取樣線正處于扇面的中線上，以便取樣線能與室間隔和左心室后壁在腱索水平垂直相交。測(cè)量主動(dòng)脈根部和左心房?jī)?nèi)徑時(shí)，取樣線應(yīng)垂直通過主動(dòng)脈根部和左心房前后壁

6、。主動(dòng)脈根部和左心房?jī)?nèi)徑也可直接在停楨于收縮期的胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面上測(cè)量。    然后，在此規(guī)范的二維超聲心動(dòng)圖左心室長(zhǎng)軸切面上將取樣線置于腱索水平取得符合規(guī)范要求的M型超聲左心室波群 。注2 注2：規(guī)范的M型超聲左心室波群是指圖象上應(yīng)包括右心室前壁、右心室腔、室間隔、左心室腔和左心室后壁，室壁內(nèi)膜面清晰流暢，左心室腔內(nèi)可無或有毽索反射，但不應(yīng)有二尖瓣或乳頭肌反射。 2要求二維超聲左側(cè)長(zhǎng)軸切面具有正?；蚪咏５淖笮氖倚螒B(tài)注3，左心室腔應(yīng)充分展開，取樣線必須盡可能與室間隔和左心室后壁呈直角相交，室間隔和左心室后壁內(nèi)膜清晰可辨。 注3：二維超聲胸骨旁左心

7、室長(zhǎng)軸切面具有正?；蚪咏５淖笮氖倚螒B(tài)是指室間隔呈平直狀態(tài)，左心室呈正常的類橢圓形形態(tài)，扇面如包括心尖，則心尖部呈半橢圓形或半錐體形。左心室室間隔和后壁應(yīng)呈反向運(yùn)動(dòng)。凡室間隔、左心室后壁或心尖部有不正常膨出、不均勻肥厚或室間隔與后壁呈同向運(yùn)動(dòng)或心室腔呈球狀外形者均屬非正常形態(tài)，應(yīng)放棄采用M型超聲估測(cè)左心室功能。 3 不能取得規(guī)范的胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面時(shí)，也可在胸骨旁左側(cè)取得規(guī)范的二維超聲心動(dòng)圖左心室毽索水平短軸切面上取得符合規(guī)范的M型超聲左心室波群 。注4 注4：規(guī)范的二維超聲心動(dòng)圖腱索水平短軸切面是指符合通過取樣線獲得規(guī)范的M型超聲左心室波群，符合測(cè)定左心室功能的要求。具體地說，左心室腱索

8、水平短軸切面的左心室短軸圖象應(yīng)呈規(guī)則正圓形，位于扇面的中央。切面上應(yīng)包括室間隔、左心室前壁、左心室腔和左心室側(cè)壁、左心室后壁，也可以有右心室前壁、右心室后壁和呈三角形的右心室腔。M型取樣線正處于扇面的中線上，穿越左心室腔的中心，與室間隔和左心室后壁在腱索水平垂直相交。如果，左心室短軸圖象呈非正圓形或并非位于扇面的正中，此時(shí)可能系操作有誤或左心室的病理性變形，取得的M型左心室波群不宜用于測(cè)定左心室功能。 二、測(cè)量數(shù)據(jù) 1常規(guī)測(cè)量數(shù)據(jù) 主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AO），升主動(dòng)脈內(nèi)徑（ AAO），左心房前后徑（LA），左心室舒張期末內(nèi)徑（Dd），左心室收縮期末內(nèi)徑(Ds)， 心率(HR)，射血時(shí)間(ET)，室

9、間隔舒張末厚度（IVSTd），室間隔收縮末厚度，(IVSTs)，左心室后壁舒張末厚度(PWTd)，左心室后壁收縮末厚度(PWTs) 。 2其他測(cè)量數(shù)據(jù) 主動(dòng)脈竇壁最大內(nèi)徑、主動(dòng)脈弓內(nèi)徑、室間隔收縮幅度（IVSE）和速度(IVSVs)，左心室后壁收縮幅度（PWSE）和速度（PWVs），左心室收縮前期（PEP），E峰至室間隔距離（EPSS），等容收縮期（IVCT）和主動(dòng)脈重博波幅度等。 三、檢測(cè)的指標(biāo) 1常規(guī)檢測(cè)指標(biāo) 左心室舒張期末容積（Vd），左心室收縮期末容積（Vs），心臟每搏量（SV），心臟排出量（CO），左心室收縮期短軸縮短率（ D，即縮短分?jǐn)?shù)FS），左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）。左心室周徑縮短

10、速率（Vcf）。 2其他檢測(cè)指標(biāo) 室間隔收縮期增厚率（IVS T），左心室后壁收縮期增厚率（LVPW T），左心室每搏指數(shù)（SVI），心臟指數(shù)（CI），左心室重量（LVM），左心室重量指數(shù)（LVMI），左心室收縮時(shí)間間期（STI），即左心室射血前期/射血期比值（STI= PEP/ET）等。 四、常用測(cè)量公式 （1）改良的立方體公式，即Teichholtz公式    左心室舒張期末容積（EDV） EDV = 7.0 / (2.4Dd) Dd3 左心室收縮期末容積（ESV） ESV = 7.0 / (2.4Ds) Ds3   &

11、#160;(2)每搏量指數(shù)（SVI）        SVI = SV / BSA （體表面積）    (3) 心臟排出量（CO）        CO = SV HR （4）心臟排出指數(shù)（CI）        CI = CO / BSA （體表面積）    (5) 左心室短軸縮短率

12、（FS）    FS =Dd Ds / Dd 100 (6) 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）： EF= EDV ESV / EDV 100    (7) 左心室周徑縮短速率（Vcf）     Vcf = Dd Ds / Dd ET （8）左心室收縮時(shí)間間期（STI）， STI = PEP/ET 五、影響測(cè)值正確性和重復(fù)性因素 1低估左心室收縮期功能和整體泵功能測(cè)值的因素 （1） 冠心病病例可以存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤或其他左心室形態(tài)異常，當(dāng)取樣線穿越因心肌缺血、纖維化、疤痕

13、化、室壁瘤等原因而表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)低下、消失、反常的左心室室壁處時(shí)，可導(dǎo)致收縮功能和整體泵功能的低估。 （2）室間隔左心室面的假腱索組織可被誤認(rèn)為室間隔肌的內(nèi)膜面，或后內(nèi)側(cè)乳頭肌被誤認(rèn)為是左心室后壁心肌的內(nèi)膜面時(shí)均可導(dǎo)致左心室腔內(nèi)徑和收縮功能的低估。 （3）取樣線未能與規(guī)范的左心室短軸垂直相交可導(dǎo)致心功能和心室容積測(cè)值的低估。 （4）增益不足、過度抑止或內(nèi)膜缺失可以導(dǎo)致室壁厚度的低估。 （5）取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面時(shí)未能將左心室腔充分展開；取樣線位于乳頭肌或乳頭肌以下近心尖水平；室間隔左心室面的假腱索或/和左心室后壁的后內(nèi)側(cè)乳頭肌等被誤認(rèn)為是心室肌組織均可導(dǎo)致左心室腔內(nèi)徑、心室容積、每搏量、每搏

14、量指數(shù)、心臟排出量和心臟排出指數(shù)的低估。 （6）左心房未能充分展開，切面不規(guī)范，或停幀于舒張期測(cè)量等較易發(fā)生左心房前后徑的低估。應(yīng)反復(fù)多次通過胸骨旁長(zhǎng)軸切面取到的主動(dòng)脈根部波群上測(cè)量上下垂直的收縮期左心房?jī)?nèi)徑，必要時(shí)可在規(guī)范的心底部二維主動(dòng)脈短軸切面上測(cè)定左心房前后徑核實(shí)。心尖四心腔切面上左心房的左右徑和上下徑也可供避免低估的參考。 2高估左心室收縮期功能和整體泵功能測(cè)值的因素 （1） M型超聲所采用的左心室立方體公式（Cubic Formula）與左心室實(shí)際容積情況不符，導(dǎo)致心室容積和心功能測(cè)值的高估。改良的立方體公式（Teichholtz Formula）雖有一定糾正，但仍會(huì)高估左心室容積、收縮功能和整體功能（尤其當(dāng)左心室腔擴(kuò)大時(shí)）傾向。 （2） 取樣線未能與規(guī)范左心室短軸垂直相交或取樣線遠(yuǎn)離腱索、向心尖或二尖瓣水平靠近，均可導(dǎo)致心功能和心室容積測(cè)值誤差。 （3）冠心病病例可以存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，當(dāng)取樣線穿越非缺血、非梗死等代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)的心室室壁處時(shí)，也可導(dǎo)致心功能測(cè)值的高估。 （4）室間隔右心室面肌小梁、室間隔左心室面的假腱索可以導(dǎo)致室間隔厚度的高估。后壁的后內(nèi)側(cè)乳頭肌等組織被誤認(rèn)為是左心室后壁心肌組織可以導(dǎo)致左心室后