其他無(wú)菌技術(shù)圍手術(shù)期處理外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝外科感染筆記

1、第20章：其他（25分左右）大苗老師5月10日第45講：第1節(jié)：無(wú)菌技術(shù)（p752）一、滅菌、消毒概念和方法滅菌是指殺滅一切活的微生物。（范圍更廣）而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物（消滅不了芽胞的）常用的滅菌、消毒法：1.高壓蒸氣法 應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2.煮沸法3.火燒法 只用于金屬器械4.藥液浸泡法 0.1%新潔爾滅浸泡30分鐘。5.甲醛蒸氣熏蒸法二、手術(shù)洗手方法和原則1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。（2）再用無(wú)菌毛刷蘸煮過(guò)的肥皂軟膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10cm按照這個(gè)方法洗3遍，在肘上每遍較前低2cm，（3）將手臂浸

2、泡在70%的酒精桶內(nèi)5分鐘，范圍至肘上6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上6cm，刷兩遍共5分鐘。（2）用流水沖凈，無(wú)菌紗布擦干。（3）最后用浸透碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍三、不同手術(shù)區(qū)消毒范圍和原則消毒范圍至少要包括切口周?chē)?5cm的區(qū)域四、手術(shù)中的無(wú)菌原則1.手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套之后，手不能接觸有菌地帶。2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。4.在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置。5.做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次6.切

3、開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染。7.手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)。 第2節(jié)：圍手術(shù)期處理（p755）一、術(shù)前準(zhǔn)備1.概念手術(shù)前準(zhǔn)備的目的是為患者手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。2.目的（1）急癥手術(shù) 什么腸破裂脾破裂手術(shù)（2）限期手術(shù)：惡性腫瘤的手術(shù)，不是很急，但是越早越好。（3）擇期手術(shù)：有充分的時(shí)間來(lái)準(zhǔn)備手術(shù)，如潰瘍病的胃大部切除術(shù)；甲狀腺打不切除術(shù)；3.一般準(zhǔn)備（1）心理準(zhǔn)備（2）生理準(zhǔn)備 預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌原則，手術(shù)操作要輕柔，減少組織損傷，是防止感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況要預(yù)防性的使用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的

4、手術(shù)；胃腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)；污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；心血管手術(shù)；人工制品植入術(shù)；臟器移植術(shù)。（4）胃腸道準(zhǔn)備 非胃腸手術(shù)病人，術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，目的為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐引起窒息。（5）如有發(fā)熱（超過(guò)38.5度）或女病人月經(jīng)來(lái)潮，延遲手術(shù)，手術(shù)前取下活動(dòng)牙齒。（6）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。一般的擇期手術(shù)病人的靜息能量消耗值（REE）約增加10%。4.特殊準(zhǔn)備（1）高血壓 病人血壓在160/100mmHg以下時(shí)可以手術(shù)，術(shù)前不用降壓藥。（2）心臟病 手術(shù)耐受力最差的是急性心

5、肌炎病人。急性心梗6個(gè)月內(nèi)不行手術(shù)，心衰控制3-4周可以手術(shù)（3）腎臟疾病 輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，也可以耐受手術(shù)。（4）腎上腺皮質(zhì)功能不足 除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在612個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過(guò)12周者，可在手術(shù)前2日開(kāi)始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后，便可停用。（5）糖尿病 將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）、尿糖就可以手術(shù)，不是非得降到正常再手術(shù)；任何一個(gè)糖尿病需要手術(shù)，無(wú)論是術(shù)前術(shù)后都改為

6、胰島素。二、術(shù)后處理1.引流 乳膠片引流，術(shù)后12天拔除；煙卷引流，術(shù)后72小時(shí)才能拔除，T型管需2周以上，如果拔管過(guò)早，纖維管道尚未形成，會(huì)使膽汁流入腹腔，發(fā)生腹膜炎。2.臥位 （1）全身麻醉未清醒的應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（2）頭顱手術(shù)無(wú)休克昏迷的用15-30度頭高腳低位（3）頸胸部手術(shù) 用高半坐位，有利于呼吸和引流（4）腹部手術(shù) 用低半坐位，減少腹部張力（5）休克的病人 用下肢抬高15-20度、頭軀干抬高20-30度的體位。臥位：全麻平；頸胸高；腹部低3.、各種不適的處理（1）疼痛 手術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀（2）惡心、嘔吐 常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止（3）腹脹；（4）呃逆4

7、.、胃腸道術(shù)后2-3天可以飲水、進(jìn)流食（或肛門(mén)排氣后也可以進(jìn)流食），7-9天進(jìn)普通飲食。5.縫線拆除頭、面、頸部在術(shù)后45天拆線，下腹及會(huì)陰部67天，上腹部、背部和臀部79天，四肢1012天，減張縫線14天拆除。血流豐富拆線塊；不豐富拆線慢！頭面頸45 ；下腹會(huì)陰7 ；胸上背臀9 ；兩6四肢兩7減（四肢兩個(gè)6天、減張兩個(gè)7天）切口及愈合的分類清潔切口，用“”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除術(shù)污染切口，用“”表示，如闌尾穿孔切口甲級(jí)愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口I/甲II/甲III/甲乙級(jí)愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿

8、I/乙II/乙III/乙丙級(jí)愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開(kāi)引流的切口I/丙II/丙III/丙屈氏韌帶分上下消化道；上消化道可能污染；下消化道是污染；以上下消化道分污染和可能污染；三、術(shù)后主要并發(fā)癥：最常見(jiàn)的是疼痛；1.術(shù)后出血 胸腔手術(shù)后，每小時(shí)引流出血液超過(guò)100ml，就提示有內(nèi)出血（進(jìn)行性血胸是每小時(shí)200ML，持續(xù)3小時(shí)）2.發(fā)熱 是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，為非感染性發(fā)熱，正常的。術(shù)后36日的發(fā)熱，最有可能的原因是感染。3.術(shù)后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。首先要安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排

9、尿；下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果還不行，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管12天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。4.惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致。5.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 肺膨脹不全（肺不張） 多見(jiàn)于上腹部手術(shù)，要鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽，解除支氣管阻塞。6.切口裂開(kāi) 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，常見(jiàn)于腹腔內(nèi)壓力驟然增高，如腹脹、咳嗽等，處理為減張縫合（14天拆線）第3節(jié)：外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝（p769）外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求一、首先記住幾個(gè)數(shù)字：25 30 35 4.18；正常人每天每公斤體重需要25kcal熱量合并了嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷需要每天每公斤體重需要30-35kca

10、l熱量1kcal=4.18KJ營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定：體重、蛋白、淋巴細(xì)胞和血小板無(wú)關(guān)；1.人體測(cè)量：體重、上臂周徑；2.三甲基組氨酸測(cè)定；3.內(nèi)臟蛋白測(cè)定，血清蛋白（白蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)；5.氮平衡試驗(yàn)。血小板計(jì)數(shù)不是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的依據(jù)。這里記住三個(gè)詞就可以了：體重，蛋白和淋巴細(xì)胞二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營(yíng)養(yǎng)需求對(duì)糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。創(chuàng)傷感或感染的病人，沒(méi)有進(jìn)食代謝蛋白質(zhì)；創(chuàng)傷感或感染的病人處理葡萄糖的能力下降也就是說(shuō)創(chuàng)傷感或感染的病人，代謝

11、的是蛋白質(zhì)創(chuàng)傷感或感染后進(jìn)食的病人，代謝的是葡萄糖；外科病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生誤吸的并發(fā)癥；腸外營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生糖代謝異常和感染（感染的處理：拔出導(dǎo)管）的并發(fā)癥；一、腸外營(yíng)養(yǎng)1.適應(yīng)證 （1）不能正常進(jìn)食（2）嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染（3）潰瘍性結(jié)腸炎（4）壞死性胰腺炎2.腸外營(yíng)養(yǎng)的方法（途徑）（1）2周以內(nèi)的（短期的），采用周?chē)o脈補(bǔ)給：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%20%脂肪乳劑。（2）長(zhǎng)期的 應(yīng)采用中心靜脈插管，導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。（3）氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)含全部必需氨基酸和一定數(shù)量的非必需氨基酸，必須氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1:2。（4）每日營(yíng)養(yǎng)液要求

12、 氮（g）和熱量之比為1：628837kJ（1：150200kcal）3.并發(fā)癥及防治1.糖代謝異常包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過(guò)多引起的肝損害（脂肪肝）。所以要注意胰島素用量及速度。2.腸外營(yíng)養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥 表現(xiàn)為突寒戰(zhàn)、高熱 發(fā)現(xiàn)后立即更換輸液器和營(yíng)養(yǎng)液，并分別抽血和取營(yíng)養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)，如果8小時(shí)后仍有發(fā)熱，應(yīng)拔去導(dǎo)管，如果24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取用抗生素.二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能腸內(nèi)的絕不不用腸外營(yíng)養(yǎng)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為誤吸，還可以有腹瀉腹脹。擠壓綜

13、合征1.擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀（酸中毒 所以需要補(bǔ)碳酸氫鈉）為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。2.肌紅蛋白尿；是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要條件，所以只要出現(xiàn)肌紅蛋白尿說(shuō)的就是擠壓綜合征一一對(duì)應(yīng)（題眼）：肌紅蛋白尿-擠壓綜合征有明顯酸中毒；3.飲用堿性飲料，不能進(jìn)食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點(diǎn)滴。（結(jié)合上面的就可以明白）第4節(jié)：外科感染（p778）概論一、感染發(fā)生的原因1.病菌有粘附因子2.侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量和增殖速度3.致病菌的作用人體易感染的因素里記住一個(gè)條件感染：就是在全身抗感染能力降低的條件

14、下，本來(lái)在人體內(nèi)沒(méi)有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分為特異性感染和非特異性感染結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌這幾個(gè)就是特異的，其它的全都是非特異的特異性的記憶：鳳（破傷風(fēng)）姐（結(jié)核?。┱妫ㄕ婢模庑詨木遥?；軟組織急性感染與手部急性化膿性感染一、癤癤和癰的致病菌都是金黃色葡萄球菌。癤是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，多個(gè)毛囊的就是癰面部，特別是上唇和鼻部周?chē)陌X，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染，叫危險(xiǎn)三角（鼻根到兩嘴角）。臨床表現(xiàn)就是紅、腫、熱、痛，局部出現(xiàn)一個(gè)小硬結(jié)治療局部治療為主，一般不需要全身治療；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，二、癰它的致病菌也是金黃色葡萄球菌，多個(gè)毛囊的化膿性感染

15、（癤是單個(gè)）治療主要是局部切開(kāi)，一般用“”、“”或“川”形切口都可以，切口應(yīng)超出炎癥范圍。但是唇癰可有導(dǎo)致海綿竇血栓形成的危險(xiǎn)，留斑痕了，所以不能切開(kāi)。治療：局部用50%硫酸鎂濕熱敷，三、皮下急性蜂窩織炎致病菌主要是溶血性鏈球菌，皮膚、肌肉、闌尾都是其好發(fā)部位。四、丹毒致病菌是溶血性鏈球菌，也稱流火，好發(fā)部位：它侵犯的是網(wǎng)狀淋巴管，臨床表現(xiàn)就是皮膚出現(xiàn)紅疹，發(fā)紅，火燒樣痛，還可以有象皮腫（題眼）。處理休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。六、膿性指頭炎致病菌多為金黃色葡萄球菌典型特點(diǎn)：劇烈跳痛，下垂時(shí)加重。一旦出現(xiàn)跳痛，就說(shuō)明指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做切開(kāi)引流

16、，也是做一個(gè)縱形切口或?qū)谝魑?、新生兒皮下壞疽致病菌為金黃色葡萄球菌，好發(fā)于枕、頸、臂、腿和會(huì)陰；臨床特點(diǎn)（典型表現(xiàn)）：皮下空虛、皮膚漂?。ㄒ灰粚?duì)應(yīng)，題眼） 出現(xiàn)這個(gè)的詞就是想到皮下壞疽。其它還有病兒發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至有昏睡。開(kāi)始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清，局部皮膚出現(xiàn)多個(gè)水泡，并逐漸融合等全身性外科感染：1.金葡菌=膿稠黃色、不臭、伴有轉(zhuǎn)移性膿腫；2.溶血性鏈球菌=易引起敗血癥，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫、膿液量多，淡紅稀?。?.綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）=大面積燒傷的創(chuàng)面感染、膿液甜腥臭味；4.變形桿菌=膿液稠，有糞臭味；5.擬桿菌=膿液惡臭發(fā)黑，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；6.破傷風(fēng)桿菌=不會(huì)引起敗血癥；引起毒血癥；全身化膿性感染細(xì)菌入血=菌血癥；細(xì)菌+毒素=敗血癥；化膿性細(xì)菌引起的敗血癥=膿血癥敗血癥+膿血癥+大量的毒素=膿毒血癥特殊性感染一、破傷風(fēng)破傷風(fēng)是毒血癥，致病菌為破傷風(fēng)桿菌（革蘭陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌）。它靠的是外毒素使人致病。臨床表現(xiàn)：首先出現(xiàn)的是肌肉收縮，最先的部位是咬肌。還可以出現(xiàn)苦笑面容，牙關(guān)緊閉、弓反張狀等 首發(fā)癥狀：咀嚼肌痙攣（咬肌痙攣也對(duì)）；最嚴(yán)重的是：呼吸肌痙攣；誘因：聲光刺激；治療：1.類毒素（就是預(yù)苗）：由于預(yù)防（被動(dòng)免疫）破傷風(fēng)；2.抗毒素：明確有破傷風(fēng)感染了；用量1500-30003.小孩以前打過(guò)預(yù)苗的，在十年內(nèi)，現(xiàn)在有外傷了，只需注射