公司來訪者健康問卷_第1頁
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文檔簡介

1、來訪者健康問卷MEDICAL QUESTIONNAIRE公司名稱(假如能夠告知)Company Name(if applicable)聯(lián)系地址Con tact at Site來訪原由Reas on for Visit請在相應(yīng)格內(nèi)打Pleaseapplicable box姓名 Name1.曾經(jīng)有或是以下病毒攜帶者Have our ever had or bee n a carrierYesof:2.你的任何一位家人是否有遭受到以上疾??？Has any close family suffered from any of the above?3.你或你周圍的人是否曾遭受以下痛苦？Have you o

2、r any close con tact suffered from any of the follow ing?復(fù)發(fā)性嚴(yán)峻的腹瀉和嘔吐Recurri ng serious diarrhoea orvomiti ng復(fù)發(fā)性的皮膚病Recurri ng skin trouble復(fù)發(fā)性的癤子,瞼腺炎或糜爛性手指 Recurring boils, sties or septicfin gers復(fù)發(fā)性的失聰，失明，齲齒 / 口中 Recurring discharge from the ears, eyes, gums / mouth4.請具體給出任何其它醫(yī)療問題，這些問題可能會阻礙你成為一個合格的食

3、品類職員，例如， 復(fù)發(fā)性的腸胃失調(diào)。Please give details of any other medical problems which mayaffect your employme nt as a food handler, for example, recurring gastrointestinaldisorder.No一種食物帶來的疾病A food borne disease傷寒或副傷寒Typhoid or paratyphoid肺結(jié)核Tuberculosis寄生性傳染病Parasitic infections5.最近三個月內(nèi)是否曾經(jīng)出國？Have you bee n abroad within thelast 3mon ths?假如有，哪里？If Yes, where?我聲明上述陳述均真實并盡我所知的完成此調(diào)查表. I declare that all foregoi ng statements aretrue and complete to the best of my knowledge and belief.日

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