手足口病重癥救治

1、手足口病重癥救治1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥救治方案指引（一）一般處理1.密切觀察患兒的意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化，及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)，采取相應(yīng)的積極措施。2.吸氧。3.保持體液、電解質(zhì)和酸堿平衡。 液體入量應(yīng)根據(jù)出量和病情而定，一般第1天入液量常多于出量，尤其是伴有休克患兒。第2天以后液體入量改為1000ml/m2.d,選用1/31/5張含鈉液，應(yīng)記錄尿量。4.控制驚厥。地西泮（安定）每次0.30.5mg/kg,靜脈注射，若為驚厥持續(xù)狀態(tài)可予勞拉西泮0.050.1mg/kg,或苯妥英鈉1520 mg/Kg（100mg），靜脈注射。（二）降低顱內(nèi)壓120%甘露醇：0.251g/kg，靜脈推入

2、或快速靜滴，每46小時(shí)一次，本品一般在530分鐘起效。2.速尿：0.51mg/kg,靜注，反復(fù)應(yīng)用應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂，定期（每天）查1次電解質(zhì)（含血鈉、鉀）情況，以作調(diào)整。3.腎上腺皮質(zhì)激素：一般用地塞米松：0.30.5mg/kg.次,靜注，可每天13次使用，視患兒病情而定。4.亞冬眠療法。5.過度通氣：通過面罩或氣管插管給予機(jī)械通氣，使PaCO2下降至2025mmHg,有利于腦血管收縮，腦血流減少而降低顱內(nèi)壓。（三）支持治療1.血漿：休克糾正者可適當(dāng)使用血漿：510ml/kg.d。2.IVIG：0.30.4g/kg.d×3d。 2.手足口病呼吸系統(tǒng)重癥救治方案指引此次手足口病的大部

3、分的重癥病人的并發(fā)癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，在呼吸系統(tǒng)方面主要的是由于神經(jīng)系統(tǒng)受累而引起的神經(jīng)性的肺水腫。因此我們要密切注意的以下幾點(diǎn)：1.密觀察患兒的呼吸情況，如：突然呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。就要緊急進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣。如：患兒呼吸節(jié)律不整，要考慮有神經(jīng)系統(tǒng)受累，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證氧供。2.做胸片檢查有肺水腫征象（特別注意常常先發(fā)生在右側(cè)）要及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。3.基于上一點(diǎn)的原因，定期的復(fù)查胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺水腫的重要的客觀指標(biāo)。4.呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%100%，PIP 2530cm

4、H2O，PEEP 48cmH2O，I:E=1:1.21.5，f 2040次/分，潮氣量8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度95%以上。5.上機(jī)后要注意呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，如發(fā)生肺水腫者，就要適當(dāng)調(diào)高PEEP。6.呼吸機(jī)應(yīng)用應(yīng)由專業(yè)ICU人員進(jìn)行使用。7.專業(yè)ICU的護(hù)理人員參與搶救，是病人是否能搶救成功的關(guān)鍵因素。3.手足口病合并心血管系統(tǒng)危重癥診斷治療方案指引在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部羅音增多、血壓異常、尿少、煩躁、胸片肺血多或出現(xiàn)肺水腫等癥狀時(shí)高度警惕合并心力衰竭和心肌炎?！九R床表現(xiàn)】心功能減退的表

5、現(xiàn) 心動(dòng)過速：排除發(fā)熱等其它因素心率160次分；呼吸60次/分。心臟擴(kuò)大：體查、 X線、超聲心動(dòng)圖可提供心臟擴(kuò)大直接證據(jù)。但手足口病并發(fā)的急性心肌炎及其心力衰竭往往心臟來不及擴(kuò)大。奔馬律：常伴有第一心音減弱。心排出量不足還可引起患兒面色蒼白或灰暗、脈搏細(xì)速、蒼白多汗、末梢循環(huán)差、可有四肢皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼表現(xiàn)。尿少，喂奶困難、食欲不振、腹痛、煩躁等。小嬰幼兒左右心功能衰竭可同時(shí)存在。體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)（右心功能衰竭）水腫：可不明顯，在眼瞼、脛骨、骶骨等處輕度指凹性水腫。肝臟腫大：觸診肝臟邊緣圓鈍，有輕度觸痛。肝臟在短期內(nèi)進(jìn)行性腫大為診斷心力衰竭有力證據(jù)之一。病情改善后可在24小時(shí)內(nèi)明顯縮小。頸靜

6、脈怒張：肝頸靜脈征陽性。小嬰幼兒頸短，一般不易望診。肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)（左心功能衰竭）呼吸急促：呼吸急促、費(fèi)力、頻率增快，小嬰兒可達(dá)50100次分，在排除呼吸道疾病前提下為心力衰竭的有力證據(jù)之一。病情嚴(yán)重時(shí)可有鼻翼扇動(dòng)、三凹征和青紫。平臥時(shí)呼吸困難加重，直抱或俯肩臥時(shí)可減輕。咳嗽：支氣管粘膜、肺部瘀血水腫所致，多為刺激性干咳。當(dāng)伴有感染時(shí)，可有大量的痰。當(dāng)肺水腫時(shí)可伴有大量粉紅色泡沫樣痰。肺部羅音：一般不易聽到，如聽到濕性羅音，為病情較重的指征，合并肺部感染后則更為明顯。甚至有哮鳴音或水泡音。X線或超聲示心臟增大，肺野水腫或不張。目前臨床上辨認(rèn)心衰易有兩種偏向：當(dāng)伴有肺部感染、發(fā)熱和肺水腫時(shí)，也

7、會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和肺部體征，此時(shí)心力衰竭可能已很嚴(yán)重，仍易誤為僅是肺部感染而忽略對(duì)心衰的充分治療。相反，有許多合并有下呼吸道感染支氣管肺炎的患嬰，因有心率增快和面色蒼白的感染和缺氧表現(xiàn)，而誤為心力衰竭，造成不必要的用藥，卻忽略對(duì)呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治療。心力衰竭的辨認(rèn)：嬰兒不會(huì)行走，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、活動(dòng)能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等體征來判斷心衰的輕重。輔助檢查：胸部X線：心影增大（心胸比例大于0.5），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以來不及增大。左心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)肺靜脈淤血、肺水腫的X線表現(xiàn)，也可出現(xiàn)胸腔積液。心電圖：常見異常：ST-T改變、左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、病理性Q

8、波等，心肌炎以ST-T改變和室性期前收縮常見。急性心力衰竭時(shí)也可無明顯心電圖異常。血常規(guī)、血生化、心酶譜、肌鈣蛋白應(yīng)作為心肌炎和心力衰竭患兒常規(guī)檢查。有條件時(shí)可開展血漿腎素、心鈉素、白細(xì)胞介素6和腦利鈉肽等激素水平監(jiān)測(cè)，可幫助判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度，也是對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)（近年來逐漸成為治療監(jiān)測(cè)急性心功能衰竭的手段）。所有合并心肌炎和心力衰竭患兒均應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖：心臟收縮功能指標(biāo)以射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、心臟指數(shù)、心室收縮時(shí)間間期最為常用。超聲心動(dòng)圖不僅了解心臟血管解剖結(jié)構(gòu)、心肌活動(dòng)、瓣膜功能，并可估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，對(duì)心力衰竭的診斷和心力衰竭的治療及其預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值。 【

9、診斷】一、心肌炎心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考慮為病毒性心肌炎。1臨床診斷依據(jù)（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。（2）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（、aVF、V5）的ST改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對(duì)或并行早搏，非房室節(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓及異常Q波。（4）CKMB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。2病原學(xué)診斷依據(jù)（1）準(zhǔn)確指標(biāo)：自患者心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液送檢物發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診：分離到病毒；病毒核酸探針查

10、到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮病毒性心肌炎：自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期血中特異性IgM抗體陽性；病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可臨床診斷。同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷。二、心功能衰竭1呼吸急促：嬰兒6O次分，幼兒5O次分，兒童>4O次分。2心動(dòng)過速：嬰兒160次分，幼兒14O次分，兒童12O次分。3心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）。4煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、

11、陣發(fā)性呼吸困難（二項(xiàng)以上）。具備以上四項(xiàng)加以下一項(xiàng)或以上二項(xiàng)加以下二項(xiàng)可確診為心力衰竭。1.肝臟腫大，嬰幼兒右肋下3厘米，兒童1厘米，進(jìn)行性腫大伴壓痛更有意義。2肺水腫。3奔馬律。嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。對(duì)于嬰幼兒心力衰竭，Ross等提出的心力衰竭診斷和程度分級(jí)方法作為臨床診斷的參考。Ross嬰兒心力衰竭分級(jí)評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：02分無心力衰竭；36分為輕度心力衰竭；79分為中度心力衰竭；1012分為重度心力衰竭。項(xiàng) 目 分 數(shù) 0 1 2喂奶量（ml/次） >100 70100 <60喂奶時(shí)間（min/次） <40 >40 -呼吸（次/min） <50 5

12、060 >60心率（次/min） <160 160170 >170呼吸形式 正常 異常 -四肢末梢充盈 正常 減少 -第3心音 無 存在 -肝臟大小（右肋緣下） <2cm 23cm >3cm【治療】治療有幾個(gè)目的： 維持滿足機(jī)體需要的心輸出量； 維持一定高度的動(dòng)脈血壓； 使升高的靜脈壓降低； 恢復(fù)心肌的收縮舒張功能。所以明確原因，予以糾治，補(bǔ)足容量(前負(fù)荷)，使用正性肌力藥物(改善心肌收縮力)，降低外周阻力(后負(fù)荷)，維持適宜的心率和正常的心律為關(guān)鍵。一、迅速建立循環(huán)監(jiān)測(cè)（HR、BP、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓）1、EKG監(jiān)測(cè)：心率；心律；QRS波振幅；ST-T波

13、改變。2、壓力監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓力（有創(chuàng)或無創(chuàng)）；中心靜脈壓15cmH2O。3、心功能測(cè)定：超聲心動(dòng)圖。二、一般處理1、注意休息，臥床休息是減輕心臟負(fù)荷的一種重要方法，取半坐臥位。對(duì)煩躁的患兒可用鎮(zhèn)靜劑。如魯米那、安定、水合氯醛等，對(duì)重癥呼吸急促和重度煩躁者，可用咪唑安定、嗎啡等維持給藥。用法：咪唑安定：首劑0.10.2mg/kg靜脈緩?fù)?，然后?0200g /(kg.h)靜脈維持； 嗎啡：首劑0.10.2mg/kg皮下注射，然后以1015g/(kg.h)靜脈維持；新生兒或有呼吸功能不全者慎用。上呼吸機(jī)者可用芬太尼 1015g/kg/h。2、環(huán)境：室內(nèi)保持空氣新鮮，室溫恒定(2526)，以減少熱量消

14、耗。環(huán)境濕度控制在70左右。3、飲食和補(bǔ)充：限制水、鈉，入液量6080ml/(kg.d)，保持一定的血容量。保證熱量70Kcal/(kg.d)（130140卡/(kg.d),進(jìn)食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、難以進(jìn)食者，予插胃管鼻飼。4、呼吸管理：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。呼吸急促者用溫濕化面罩給氧。如短時(shí)間內(nèi)PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。5、酸堿平衡：糾正同時(shí)存在的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。防治低血糖，糾正貧血。7、病因及合并癥的治療：病因治療很重要，如有合并肺炎、宜盡快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患兒可合并心律失常、心源性休克等，均需及時(shí)糾正。8、當(dāng)

15、合并感染性休克時(shí)前負(fù)荷不足時(shí)可輸全血、血漿、白蛋白等膠體和晶體液(如、鹽水、碳酸氫鈉等)。三、洋地黃類藥物的應(yīng)用洋地黃雖有缺點(diǎn)，但仍未能被其他藥物所取代，至今仍為治療心功能不全的首選藥。當(dāng)手足口病出現(xiàn)心功能衰竭時(shí)仍為最有效的一線抗心力衰竭用藥。但要注意當(dāng)合并心肌炎時(shí)（無論病毒性或中毒性）或嚴(yán)重心功能衰竭時(shí)，洋地黃用量要減至1/22/3，并且密切觀察患兒反應(yīng)。臨床上不一定非要飽和量，較少劑量也能發(fā)揮相應(yīng)作用。 1、用法： （1）快化：西地蘭（Cedilanid）：化量：0.02 mg/kg，分三次稀釋后靜脈緩注，首次用1/21/3量，余量分2次。各間隔48小時(shí)一次，末次給藥后12小時(shí)開始用維持量

16、。每日維持量為化量的1/4，分2次口服或靜脈（即化量的1/8，q12h）。 （2）慢化：地戈辛(Digoxin): 化量：0.02 mg/kg，每日給予化量的1/4，分2次口服（即化量的1/8，q12h）。46天后也可達(dá)到化量。每次給藥前都要聽心率，當(dāng)嬰兒心率<90100次/分，兒童<6070次/分，停藥。2、如何控制洋地黃中毒：（1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，當(dāng)其他誘因解決即可得到緩解，所以心功能衰竭和其他誘因得以糾治后，即停用洋地黃類藥物。（2） 洋地黃治療量與中毒量非常接近，如患兒因某種情況洋地黃排泄率減慢，而形成積累增多，極易發(fā)生中毒。洋地黃中毒不僅影響心力衰竭的

17、治療，導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步惡化，而且可以發(fā)生嚴(yán)重心律失常甚至危及生命，因此用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察。（3）導(dǎo)致洋地黃中毒常見原因：缺氧、低鉀、低鎂、高鈣血癥、心肌炎、與其他藥物同用、嚴(yán)重肝腎疾病以及嚴(yán)重心功能不全時(shí)尤為容易引起中毒。（4）中毒的主要表現(xiàn)有惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛，腹瀉也是嬰兒中毒的突出癥狀之一。心力衰竭癥狀加重。心律、心率改變，嬰兒心率<90100次/分，兒童<6070次/分，PR間期延長(zhǎng)>0.180.20秒，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常 。（5）如需長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)定期做地戈辛血清濃度測(cè)定，一般臨床上認(rèn)為：兒童血中濃度>2ng/ml；嬰兒>3ng/ml。

18、 再加上有洋地黃中毒癥狀，可考慮為洋地黃中毒。（6）一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及給予排鉀利尿藥；及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，0.3%氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，如血鉀<3.5mmol/L，可快速補(bǔ)鉀，氯化鉀0.20.3mmol/kg加入1030ml補(bǔ)液中1小時(shí)滴完(從中心靜脈輸入)，半小時(shí)后復(fù)查血鉀。（7）應(yīng)用鎂鹽，缺鉀時(shí)常會(huì)同時(shí)缺鎂，因?yàn)椋烘V是細(xì)胞膜的輔酶，它可激活細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶以提供泵的能量；鎂能保持細(xì)胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性； 鎂本身有抗心律失常作用； 鎂可延長(zhǎng)功能不應(yīng)期。一般取25%硫酸鎂0.2ml/（kg.次）加入補(bǔ)液中靜脈滴注，每日用藥12次，用34天。（8）根據(jù)不同類型心律失?；騻?/p>

19、導(dǎo)阻滯，使用相應(yīng)藥物治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失?？伸o脈緩慢推注苯妥英鈉24mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。510分鐘后可重復(fù)。心得安也可用于控制房性和室性心動(dòng)過速。（9）對(duì)有房室傳導(dǎo)阻滯中毒癥狀，可用異丙腎上腺素0.150.2g/（kg?分）靜脈滴注，也可用阿托品0.010.035mg/（kg?次）靜脈注射。（10）近年國外有應(yīng)用特異性地戈辛抗體片段（Fab）治療嚴(yán)重地戈辛中毒，60mg的Fab片段可結(jié)合1mg地戈辛，從尿中排泄，能很快逆轉(zhuǎn)地戈辛中毒。四、利尿劑尿量2.53ml/(kg.h)最為合適。使用利尿劑時(shí)要注意保持適當(dāng)?shù)难萘?，為心功能保持代償?shù)谋匾獥l件，大量利尿后如

20、心率增快、血壓有所減低時(shí)，可能為血容量不足的信號(hào)。利尿劑可能產(chǎn)生電解質(zhì)和酸堿失衡，所以用藥期間要注意監(jiān)測(cè)。如效果不滿意可考慮用利尿合劑。1.速尿：靜注12mg（kg?次），必要時(shí)每日多次，注意補(bǔ)鉀。2.雙氫克尿噻（噻嗪類）：口服25mg（kg?日），分3次，以間歇療法為宜，即用藥35天，停藥23天。注意補(bǔ)鉀。3.安體舒通（螺旋內(nèi)酯，保鉀利尿劑）：口服l3mg（kg?日），分3次。4.小嬰兒可予速尿0.10.4mg/(kg.h)持續(xù)泵入，該法往往尿量較滿意，不易導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡。經(jīng)上述處理，如仍少尿(尿量1ml/kg/h)者，持續(xù)34小時(shí)，血K+進(jìn)行性升高，水負(fù)荷增加，應(yīng)考慮行腹膜透析。

21、五、其他強(qiáng)心藥1、受體激動(dòng)劑（1）多巴胺：小劑量25g/（kgmin）主要興奮多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠狀和腦血管擴(kuò)張，腎血流量增加，外周阻力下降，對(duì)心率影響小。中等劑量58g/(kgmin)主要興奮1受體，促使去甲腎上腺素釋放，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，心率增快，腎血流量增加。大劑量810g/(kgmin)主要興奮1和1受體，使周圍血管收縮，外周阻力增高，血壓上升，增加心臟后負(fù)荷，降低左心室作功，尿量減少，易誘發(fā)心律失常。 （2）多巴酚丁胺：對(duì)心臟1受體有相對(duì)選擇性，具有加強(qiáng)心臟收縮力，增加心排血量的作用，較少引起心動(dòng)過速及心律失常，不增加后負(fù)荷。常用劑量為25g/（kgmin）。 （

22、3）異丙基腎上腺素：因能增快心率，所以在心動(dòng)過速時(shí)不用，給藥后心率增快同時(shí)心肌耗氧亦增加，亦增加心臟應(yīng)激性容易引起心律失常及降低冠狀動(dòng)脈血流。從0.01g/(kgmin)起用，劑量在0.010.05g/(kgmin)之間，（4）腎上腺素 增加心臟收縮力，并使周圍血管收縮，不利于腎血流灌注，心力衰竭患兒較少選用，只有當(dāng)血壓非常低，上述藥物效果不滿意時(shí)，才考慮使用，劑量從0.01g/(kgmin)開始起用，劑量范圍一般在0.010.05g/(kgmin)。以上用藥必須在ICU內(nèi)密切監(jiān)測(cè)心率血壓時(shí)應(yīng)用，監(jiān)測(cè)：EKG、HR、BP，尿量，必要時(shí)調(diào)整劑量。2、米力農(nóng)：目前不認(rèn)為其是急性心功能衰竭時(shí)的首選用

23、藥，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克時(shí)極易導(dǎo)致病情惡化。僅在洋地黃、利尿等措施均無效的頑固性心功能衰竭時(shí)可考慮用藥。（1）用法：負(fù)荷量 37.550g/kg iv (15分鐘)；維持量 0.250.75g/kg/min；不主張用負(fù)荷量，僅用0.5g/kg/min維持，用NS稀釋，一個(gè)療程714天，可進(jìn)行間歇數(shù)個(gè)療程。不主張長(zhǎng)期用藥。（2）注意維持足夠的前負(fù)荷，否則BP下降, 加重休克。（3）其他需注意問題：必要時(shí)與多巴胺同用，減輕低血壓。米力農(nóng)通過腎臟從尿液中排出，因此腎功能受損時(shí)慎用。用藥期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、必要時(shí)調(diào)整劑量。 合用強(qiáng)利尿劑時(shí)，可使左室充盈壓過度下降，且易引起水、電解質(zhì)

24、失衡?？赡馨橛胁涣挤磻?yīng)，如頭痛、腹瀉、低血壓、心律失常、血小板減少等。 六、血管擴(kuò)張劑的選用應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，注意血容量是否足夠，密切觀察療效和血壓，根據(jù)患兒血液動(dòng)力學(xué)變化而決定用藥： 對(duì)肺淤血嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯增高，心排血量輕至中度下降者，宜選用小靜脈擴(kuò)張藥，如：硝酸甘油、硝酸酯類。 對(duì)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓正常或略升高，宜選用小動(dòng)脈擴(kuò)張藥；如：酚妥拉明、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：鈣通道阻滯劑、6542等。 心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高，宜選用既擴(kuò)張小動(dòng)脈也擴(kuò)張小靜脈的藥物。1.酚妥拉明：為a受體阻滯劑，可廣泛地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后

25、負(fù)荷，緊急情況時(shí)可先以0.15O.25mgkg溶于5葡萄糖液20ml中于 1015分鐘內(nèi)緩慢推注，然后以1 5g(kg?分)的劑量加入 5葡萄糖液,或直接用小量維持。對(duì)急性左心衰、肺水腫有較好的療效。2.通道阻滯劑：硝苯吡啶。降低周圍血管阻力和增加冠脈流量。劑量為O.51.Omg（kg?日），分三次。3.硝普鈉：可直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管。具有作用強(qiáng)、生效快、持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)。對(duì)兒科一些難治性心衰，尤其是對(duì)各種出現(xiàn)低心排血量情況下，用藥后心臟指數(shù)可增加，周圍血管和肺血管阻力降低，硝普鈉見光可產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性降解和有毒物質(zhì)，故應(yīng)用時(shí)臨時(shí)配制并避光。開始劑量為每分鐘0.1g（kg?分）靜脈滴入，可逐漸加量至

26、0.51g（kg?分），不超過8g/kg/min。4.硝酸甘油、硝酸酯：直接松弛血管平滑肌，降低心臟前負(fù)荷?？擅黠@降低肺靜脈壓，改善肺靜脈充血，改善冠脈供血。硝酸甘油靜脈用藥開始用劑量，0.51g（kg?分），逐漸加量，最大不超過20g（kg?分）。口服硝異山梨醇（消心痛）0.20.3mg/（kg.次），23次/天。5.管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：兒科最常用：卡托普利，用法0.53mg/（kg . d），分3次口服，注意監(jiān)測(cè)血壓。七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常時(shí)的治療心力衰竭與心律失常之間的關(guān)系較復(fù)雜，可由一個(gè)病因同時(shí)引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失?；蛐穆墒С?/p>

27、引起心力衰竭。應(yīng)請(qǐng)心血管專科醫(yī)生指導(dǎo)治療。 1、心力衰竭合并心律失常的藥物治療原則為：非持續(xù)性心律失常可不用抗心律失常藥；持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速，應(yīng)用抗心律失常藥； 類和類抗心律失常藥減弱心功能，不宜使用；類抗心律失常藥中的胺碘酮不影響心功能，可以使用，負(fù)荷量為25 g/（kg .min），使用4小時(shí)，維持量為515 g/（kg.min）；度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝起搏器：臨時(shí)起搏器(AAI、VVI、DDD)；異丙基腎上腺素或阿托品：劑量見前。度AVB超過4周安裝永久起搏器。注意因低血壓、心肌缺血、低氧、酸中毒、電解質(zhì)失衡或藥物所致的心律失常，需予鑒別，及時(shí)糾正。2、室速、室顫

28、：當(dāng)發(fā)生時(shí)提示病情非常嚴(yán)重，已到生命終末期，短陣室速時(shí)予以利多卡因：首劑：1mg/（kg.次）靜脈緩注，隔515分鐘可重復(fù)應(yīng)用，可連用3次，再給維持量：2040mg/(kg.min)。3、持續(xù)室速和室顫時(shí)即刻予以電擊除顫復(fù)律；12J/kg開始，一次電擊無效，在原劑量加倍重復(fù)電擊，可逐漸加至10J/kg。八、心肌營養(yǎng)和保護(hù)心力衰竭和心肌炎時(shí)伴有明顯的能量代謝異常，給予心肌營養(yǎng)和保護(hù)可以促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞,從而改善心肌的收縮、舒張能力。 1.磷酸肌酸鈉 ：嬰兒：護(hù)心通0.5+5%GS10ml iv drip q12h或護(hù)心通1.0+5%GS20ml iv drip qd；年長(zhǎng)兒：

29、護(hù)心通1.0+5%GS20ml 靜脈滴注q12h。一般連續(xù)使用35天，病情重者可用710天。2.果糖二磷酸鈉：劑量為100200mg/( kg .d)，靜脈滴注時(shí)對(duì)血管刺激性較大，嬰幼兒常因疼痛而引起哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)，病情平穩(wěn)后宜使用口服制劑，如果糖口服液、膠囊或片劑。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 ：地塞米松0.30.5mg/（kg.次），每日多次應(yīng)用。短期應(yīng)用，心衰控制即應(yīng)停藥，合并心肌炎時(shí)用藥時(shí)間可延長(zhǎng)，可逐漸減量至停藥。 4.大量維生素C、輔酶Q10、輔酶A、ATP等。 5.多種維生素：患兒高熱，食欲差，均可引起維生素缺乏，盡早及時(shí)補(bǔ)充可促進(jìn)病情緩解和恢復(fù)。6.靜脈丙種球蛋白：2g/kg，分2

30、日。 4.手足口病消化系統(tǒng)危重癥救治方案指引重癥手足口病患兒在原發(fā)病基礎(chǔ)上可突然出現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失、高度腹脹、面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷、氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)考慮重癥手足口病合并胃腸功能衰竭。1、臨床表現(xiàn)（1）嘔血和黑便：呈鮮紅色或咖啡色伴有血塊；黑色大便或柏油樣大便，大便潛血陽性。（2）腹痛或腹脹：臍周或全腹陣發(fā)性腹部絞痛，伴便意，嚴(yán)重腹脹，腸鳴音亢進(jìn)或消失。（3）休克或昏迷：短期大量失血超過25%以上時(shí)可出現(xiàn)休克，主要表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降，脈壓差減少。失血超過40%時(shí)除休克表現(xiàn)外,可出現(xiàn)神志不

31、清、昏迷，無尿，血壓測(cè)不出。2、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）出血612h后，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低，紅細(xì)胞壓積下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；大量出血時(shí)可有氮質(zhì)血癥，血BUN升高。（2）血便或大便潛血陽性。（3）內(nèi)鏡檢查：有條件的單位在病人病情允許的情況下，可酌情于出血后2448h內(nèi)行急診胃鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)出血的部位、程度和病因。3、胃腸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有中毒性腸麻痹，嚴(yán)重腹脹，腸鳴音減弱或消失。（2）有消化道應(yīng)激性潰瘍合并出血，需要輸血方可維持循環(huán)穩(wěn)定。4、治療原則（1）一般措施1) 一般處理：吸氧，平臥休息，有休克者略抬高雙下肢。保持安靜，注意保暖。2) 飲食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者

32、可進(jìn)食流質(zhì)、半流或軟食。 3) 觀察意識(shí)、皮膚和甲床色澤，外周靜脈充盈等全身情況；注意有否繼續(xù)出血；記錄嘔血、便血、尿量和出入液量。4) 測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CPV）。休克者每1530min測(cè)量1次，平穩(wěn)后23h測(cè)量1次。5) 檢測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血型、血電解質(zhì)、肝腎功能，并動(dòng)態(tài)觀察其變化。6) 腹脹者必要時(shí)留置胃管予胃腸減壓， 肛管排氣或以0.9生理鹽水50100 ml灌腸。可酌情使用酚妥拉明改善腸道微循環(huán)，用量:0.20.5mg/(kg?次),加5%10% GS 50100ml靜滴，必要時(shí)46h重復(fù)。7) 維持水電解質(zhì)酸

33、堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持，保證足夠的水分和熱能供應(yīng)。（2）積極補(bǔ)充血容量，維持血壓正常1) 0.9生理鹽水或2：1等滲含鈉液，20ml/kg，總量不超過300ml/次，于15min30min內(nèi)輸入；可重復(fù)23次，必要時(shí)多次重復(fù)擴(kuò)容至休克糾正。2) 低分子右旋糖酐1520ml/kg，每天12次。亦可予輸注白蛋白。3） 輸血：當(dāng)失血量超過20%以上時(shí)即可發(fā)生失血性休克，如血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞比容<25時(shí)應(yīng)盡快予以輸入濃縮紅細(xì)胞或全血。4) 酌情應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺510g/(kg.min)持續(xù)靜滴維持血壓在正常范圍。（3）抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜1) 質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑0.

34、60.8mg/kg，每天1次靜脈注射。2) H2受體阻滯劑：選用西咪替丁每天1020mg/kg；或法莫替丁每天0.81.0 mg/kg；或雷尼替丁每天67.5 mg/kg；每天分2次靜滴，連用35天。3) 胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁等。（4）止血1) 局部用藥: 可用8mg去甲腎上腺素加人冷凍生理鹽水100ml，經(jīng)胃管注入或口服，保留半小時(shí)后抽出，可多次重復(fù)。亦可予凝血酶200U加入冷生理鹽水10ml鼻管注入或口服,q48h可重復(fù)一次。2)止血藥：酌情聯(lián)合應(yīng)用下列藥物24種，如立止血，VitK，止血敏，安絡(luò)血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)。3) 生長(zhǎng)抑素及其衍生物：經(jīng)上處理未效

35、或大量出血者可選用施他寧(stilamin)首劑250g加入5葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，然后以每小時(shí)3.5g/kg維持；或予善寧首劑100g加入5葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，然后以25g/h維持。一般止血后維持4872小時(shí)可停用。4) 內(nèi)鏡止血：必要時(shí)可在胃鏡檢查直視下選用噴灑藥物、硬化劑、電灼、激光或機(jī)械止血等方法。5) 介入治療：對(duì)少數(shù)消化道出血經(jīng)非手術(shù)治療無效，有條件的單位可通過介入治療止血。一般對(duì)彌漫性毛細(xì)血管出血可采用灌注血管收縮劑止血；對(duì)動(dòng)脈性出血以及因病變累及局部血管而引起收縮劑反應(yīng)不良者可選用血管栓塞治療。如為胃十二指腸潰瘍出血，一般采用明膠海綿顆粒經(jīng)胃十二指腸上動(dòng)脈栓塞。5

36、.手足口病血液系統(tǒng)并發(fā)癥處理指引手足口病可以有血液系統(tǒng)的表現(xiàn)，重癥病例可以出現(xiàn)血液系統(tǒng)合并癥，主要是彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC），在手足口病的診治過程中，需注意以下血液系統(tǒng)的表現(xiàn)，及時(shí)處理：一、手足口病的血液系統(tǒng)癥狀1手足口病早期血常規(guī)檢查常有白細(xì)胞總數(shù)明顯升高或降低。2手足口病危重病例可出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)，多為凝血功能異常所致的出血癥狀，包括動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)出血難止、皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑以及臟器出血如肺出血、顱內(nèi)出血等。二、手足口病血液系統(tǒng)癥狀和并發(fā)癥的處理原則（一）監(jiān)測(cè)5. 有條件時(shí)急性期每天檢查血常規(guī)，觀察WBC總數(shù)變化，可作為病情進(jìn)展或緩解的一個(gè)指標(biāo)。6. 危重癥患兒根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行凝血功能及DIC

37、的實(shí)驗(yàn)室檢查。（二）處理 DIC的時(shí)期不同，治療重點(diǎn)有所不同，采用的藥物側(cè)重也有所不同，其原則為：高凝期：應(yīng)以肝素和抗血小板凝集藥為主；低凝期：在應(yīng)用肝素和抗血小板凝集藥的基礎(chǔ)上，及時(shí)采取成份輸血，如凝血因子輸注或血小板輸注；繼發(fā)性纖溶期：主要應(yīng)用抗纖溶藥和凝血因子輸注。治療措施：2. 及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。3. 注意糾正酸中毒。4. 肝素應(yīng)用：（1）治療DIC主要使用普通肝素而不是低分子肝素。（2）肝素應(yīng)用的指征：血液高凝狀態(tài)；有明確的栓塞癥狀；有進(jìn)行性凝血因子消耗及血小板減少、出血逐漸加重、血壓逐漸下降；中晚期病例與抗纖溶藥物一起應(yīng)用。（3）禁用肝素的情況：臨床表現(xiàn)以纖溶為主的DIC

38、晚期；有明確的器官出血，如顱內(nèi)出血、肺出血等；原有出血性疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等；對(duì)肝素過敏；嚴(yán)重肝腎功能不全時(shí)應(yīng)慎用。（4）肝素用法：小劑量間歇用藥，以0.250.5mg/kg/次（1毫克=125單位），46小時(shí)皮下或靜滴1次，直至癥狀改善；持續(xù)靜脈滴注，每46小時(shí)靜脈注射0.51mg/kg，以250500毫升等滲鹽水或等滲葡萄糖水稀釋后靜脈滴入，一般4小時(shí)滴完，停藥2小時(shí)，測(cè)試管法凝血時(shí)間，如小于12分鐘表示劑量不足，可以加量；如大于30分鐘，表示過量，應(yīng)減少劑量，肝素的用量以維持試管法凝血時(shí)間在2030分鐘為宜。對(duì)病情危急者，肝素可用到1.52mg/kg，但須注意及時(shí)減量。用藥

39、前應(yīng)測(cè)全血凝固時(shí)間，以控制凝血時(shí)間在25分鐘左右為宜。如有肝素過量，可用魚精蛋白解毒。（5）停用肝素的指征：病情穩(wěn)定，出血停止；凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原恢復(fù)正常（無需血小板恢復(fù)，血小板恢需要較長(zhǎng)時(shí)間，不能作為停用肝素的指征）。4纖溶酶抑制劑的應(yīng)用（1）6氨基己酸（EACA）：0.10.12g/kg，加入N.S或G.S 50100ml，靜滴，46h1次。（2）對(duì)羧基芐胺（PAMBA）：812mg/kg/次，加入G.S或N.S 50100ml，靜脈滴注。5抗血小板凝集藥的應(yīng)用潘生?。?.20.5 mg/kg，加入G.S 100ml，靜脈滴注。6凝血因子的應(yīng)用凝血因子的應(yīng)用應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上進(jìn)行。新鮮全血：如心功能良好，一次輸血量2030ml/kg，可按每毫升血肝素510單位