腹腔鏡與開放式巨大腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比分析

1、腹腔鏡與開放式巨大腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比分析    作者：楊福全，劉 源，趙海鷹，田忠，李航宇，耿東華，喬麟，劉金鋼 【摘要】  目的：比較開放手術(shù)及腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝的手術(shù)效果。方法：回顧分析我院2003年1月至2007年6月收治的43例巨大腹壁切口疝患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（16例）和開放組（27例），對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。開放手術(shù)組2例發(fā)生切口感染，1例經(jīng)沖洗引流2個(gè)月治愈，另1例再次手術(shù)取出補(bǔ)片。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)

2、出血量明顯少于開放手術(shù)組。術(shù)后隨訪448個(gè)月，平均21個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：腹腔鏡下應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝同樣安全、合理，且具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快和術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  疝，腹；切口疝；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡術(shù)     【Abstract】  bjective:To analyze and compare the effect of open and laparoscopic mesh repair of huge incisional hernia.Methods:The clinical data of 43 case

3、s with huge incisional hernia which underwent open and laparoscopic mesh repair from Jan.2003 to Jun.2007 was retrospectively aralyzed.The patients were divided into two groups:laparoscopy group（16 cases ）and open (27 cases) group.The including operation time,complications and postoperative hospital

4、ization were compared between the two groups.Results:There was no significant difference between the two groups in operative time and postoperative complications.But the postoperative hospitalization  of open procedure group was longer than that of laparoscopic group（P0.0）.The amount of bleedin

5、g during operation in open procedure was more than that in laparoscopic procedure.There was no recurrence in two groups during a follow?up of 4?48m(mean 21m).Conclusions:Open and laparoscopic mesh repair procedure are both safe and valid methods in the treatment of huge incisional hernia.Laparoscopi

6、c mesh repair has the advantages of minimal invasive,quick recovery and short postoperotive hosptalization.     【Key words】  Hernia,ventral;Incisional hernia;Herniorrhaphy;Laparoscopy     腹壁切口疝是腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，腹壁切口疝的發(fā)生率為3%20%。巨大腹壁切口疝直接縫合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)24%54%，既給患者的生活、工

7、作帶來痛苦，也給外科治療造成很大困難。應(yīng)用合成材料修補(bǔ)腹壁切口疝效果好、復(fù)發(fā)率低，逐漸得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同。根據(jù)補(bǔ)片植入的方式可分為開放手術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)修補(bǔ)切口疝逐步開展起來?，F(xiàn)將我院43例疝環(huán)長(zhǎng)徑在10cm以上的巨大切口疝應(yīng)用合成材料行開放手術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的結(jié)果報(bào)道如下，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。     1  資料與方法     1.1  臨床資料  2003年1月至2007年6月我院共收治巨大切口疝患者43例，其中腹腔鏡修補(bǔ)16例，開放式補(bǔ)片植入27例。患者

8、3572歲，平均58歲。男34例，女9例。上腹正中切口16例，上腹經(jīng)腹直肌切口14例，下腹經(jīng)腹直肌切口10例，肋下斜切口3例。其中復(fù)發(fā)疝2例。疝環(huán)最大長(zhǎng)徑1021cm，寬512cm。術(shù)后隨訪448個(gè)月，平均21個(gè)月。兩組臨床資料見表1 。  表1  開放組和腹腔鏡組患者的臨床資料比較組別例數(shù)     （n）年齡     （歲）性別男女體重指數(shù)缺損面積(l/cm)開放組2762±1162119112±76（58252）腹腔鏡組1658±83132383±56（51143）1.2

9、  手術(shù)方法     1.2.1  腹腔鏡手術(shù)  采用全麻，根據(jù)切口疝的位置選擇穿刺點(diǎn)，第個(gè)12mm Trocar在直視下穿刺，CO2氣腹壓力為1215mm Hg, 置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，另穿刺2個(gè)5mm Trocar。用超聲刀分離粘連，還納疝內(nèi)容物。補(bǔ)片系聚丙烯和聚四氟乙烯的復(fù)合材料，其大小超過疝環(huán)邊緣3cm以上。在補(bǔ)片四周各縫一懸吊固定縫線，經(jīng)12mm Trocar送入腹腔，聚四氟乙烯面朝向腹腔。用穿刺針將補(bǔ)片四角的懸吊固定縫線從腹壁拉出并打結(jié)固定于皮下。在補(bǔ)片和疝環(huán)四周各釘合一圈螺旋釘固定補(bǔ)片，釘距約1.5cm。

10、60;   1.2.2  開放式手術(shù)  腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)(Sublay法)：采用全麻，切除原手術(shù)疤痕，游離皮下組織至疝囊，不打開疝囊，顯露疝環(huán)，在腹膜與腹肌筋膜間充分游離35cm,置入聚丙烯補(bǔ)片。距補(bǔ)片邊緣1cm在補(bǔ)片四角預(yù)置4根懸吊縫線，將缺損對(duì)準(zhǔn)補(bǔ)片中央。用穿刺針將補(bǔ)片上預(yù)置的懸吊縫線經(jīng)腹壁全層拉至皮膚外，每點(diǎn)穿刺次，保證縫線兩端不從同一穿刺點(diǎn)通過，拉緊所有預(yù)置縫線，使補(bǔ)片與腹壁貼緊并充分展開，于皮下組織內(nèi)將懸吊縫線打結(jié)。另將疝環(huán)邊緣與補(bǔ)片結(jié)節(jié)縫合，補(bǔ)片前置引流管，縫合皮下組織和皮膚。     1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、處理  計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)    2  結(jié)  果     兩組均無圍手術(shù)期死亡病例及復(fù)發(fā)病例。開放手術(shù)組2例發(fā)生切口感染，1例經(jīng)沖洗引流2個(gè)月治愈，另1例再次手術(shù)取出補(bǔ)片治愈。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于開放手術(shù)組，住院時(shí)間及術(shù)中出血量則明顯少于開放手術(shù)組。見表2。  表2  開放組和腹腔鏡組手術(shù)結(jié)果比較組別例數(shù)   討  論     開放式修補(bǔ)（Sublay法)不需要切開和游離疝囊，不進(jìn)入腹膜腔，對(duì)腹腔干擾小。將

12、補(bǔ)片置于腹肌后與筋膜間隙進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)是需要在較大范圍游離腹壁組織，組織損傷大，出血較多。腹腔鏡修補(bǔ)則彌補(bǔ)了開放手術(shù)的缺點(diǎn)，在腹腔內(nèi)游離疝內(nèi)容物并放置補(bǔ)片，患者損傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短。但用腹腔鏡修補(bǔ)對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平要求高，否則可能造成腸管損傷這一嚴(yán)重并發(fā)癥，而且目前復(fù)合補(bǔ)片的價(jià)格比較高。     本組資料表明，兩種術(shù)式術(shù)后發(fā)生血清腫的幾率無明顯差異。開放組2例出現(xiàn)切口感染，1例經(jīng)抗炎及沖洗引流2個(gè)月治愈，未取出補(bǔ)片。切口感染是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，對(duì)第次手術(shù)后由于切口感染造成的切口疝最好用腹腔鏡修補(bǔ)。因開放式修補(bǔ)需游離原瘢痕組織

13、，其中可能有隱匿細(xì)菌，加上出血和組織損傷，容易使組織中殘余的潛在感染發(fā)作，致修補(bǔ)失敗。這種修補(bǔ)術(shù)最好距第一次手術(shù)半年以上，或取疝周圍組織做細(xì)菌培養(yǎng)以確認(rèn)無潛在感染后再行修補(bǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道開放手術(shù)修補(bǔ)切口感染率高于腹腔鏡修補(bǔ)，本組開放手術(shù)患者切口感染率為7.4%（2/27），腹腔鏡組未發(fā)生切口感染。     評(píng)價(jià)切口疝的最終療效是觀察有無復(fù)發(fā)，對(duì)兩種修補(bǔ)術(shù)效果的評(píng)價(jià)需要多中心的、大樣本、隨機(jī)、前瞻性的研究。而且，采取何種修補(bǔ)方式最終取決于患者的選擇。從目前手術(shù)的結(jié)果看，至少腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率不高于開腹修補(bǔ)術(shù)，而且腹腔鏡修補(bǔ)具有對(duì)患者腹壁組織損傷小，術(shù)后住院時(shí)間短、康復(fù)

14、快等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)開放手術(shù)修補(bǔ)失敗者。文獻(xiàn)報(bào)道，兩種修補(bǔ)方法的術(shù)后復(fù)發(fā)率為6%23%，復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后15年，但兩種修補(bǔ)方法的復(fù)發(fā)率無明顯差異。本組患者術(shù)后隨訪期間均未見復(fù)發(fā)，這尚需進(jìn)一步加大樣本隨訪觀察。 【參考文獻(xiàn)】  Cobb WS,Kercher KW,Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias.Surg Clin N Am,2005,85(1):91?103. Van' t RM,Vrijland WW,Lange JF,et al.Mesh repair of incisional hernia:co

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