胃潰瘍合并出血(藥物治療)

1、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑（2011年版）一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：K25.0/K25.4）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年第13版）。1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年第13版）。1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等）。2.藥物治療：抑酸治療。（1）質(zhì)子泵抑制劑(P

2、PI是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。（2）對(duì)于出血量不大、病情相對(duì)平穩(wěn)者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA。3.對(duì)癥支持治療：液體補(bǔ)充（晶體、膠體），必要時(shí)輸血支持。4.內(nèi)科保守治療2472小時(shí)評(píng)估病情，仍有活動(dòng)性出血，根據(jù)情況必要時(shí)復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。5.出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門(mén)螺桿菌感染者，應(yīng)予以根治，參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1012日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：胃潰瘍合并出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑

3、。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)，血型及RH因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（5）感染指標(biāo)篩查（乙、丙型肝炎，HIV，梅毒）；（6）凝血功能；（7）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）心電圖；（2）胸片及立位腹平片；（3）腹部超聲或CT；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要時(shí)復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）腫瘤指標(biāo)篩查 CEA、CA724等。（七）選擇用藥。1.抑酸藥物：總療程68周?；顒?dòng)性出血期：PPI類(lèi)藥物，靜脈滴注bid或靜脈泵入。出血停止后：PPI類(lèi)藥物，口服bid。2.其他

4、治療：止血藥、腎上腺素、生長(zhǎng)抑素等。3.合并幽門(mén)螺桿菌感染者，根除幽門(mén)螺桿菌，療程1014天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。4.黏膜保護(hù)劑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛減輕或消失。2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。3.基本恢復(fù)正常飲食。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內(nèi)科保守治療無(wú)效，需內(nèi)鏡、介入或外科治療。2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3.患者拒絕出院。4.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。5.因消化道出血而

5、誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫(kù)；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1012日日期住院第1天主要診療工作 完成詢(xún)問(wèn)病史及系統(tǒng)體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 完善入院檢查 評(píng)估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休

6、克者監(jiān)測(cè)生命體征 禁食、抑酸、補(bǔ)液治療，必要時(shí)可使用生長(zhǎng)抑素，出血量大時(shí)可輸血支持。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危 禁食 記24小時(shí)出入量 保留胃管記量（必要時(shí)） PPI類(lèi)藥物 靜脈補(bǔ)液（視患者情況定） 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 可冰鹽水+去甲腎上腺素或凝血酶灌胃 生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)） 血常規(guī)、血型、RH因子 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 腫瘤指標(biāo)篩查 感染指標(biāo)篩查 凝血功能 心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(必要時(shí) 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 止血藥（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院

7、手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理 靜脈抽血病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第34天住院第 57 天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 監(jiān)測(cè)糞便顏色及便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動(dòng)性出血 如有活動(dòng)性大出血，考慮請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，或轉(zhuǎn)出路徑 觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測(cè)血色素及大便潛血變化 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)行治療評(píng)估，仍有活動(dòng)性出血，保守治療無(wú)法控制，可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑 若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食

8、，了解幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)情況，若合并幽門(mén)螺桿菌感染可予以根治 觀察腹部體征、監(jiān)測(cè)血色素和大便潛血 觀察藥物療效和不良反應(yīng) 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者飲食、堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危 禁食 記24小時(shí)出入量 保留胃管記量（必要時(shí)） PPI類(lèi)藥物 靜脈補(bǔ)液（視患者情況定） 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 流食 伴幽門(mén)螺桿菌感染者口服藥物根治幽門(mén)螺桿菌 不伴幽門(mén)螺桿菌感染者應(yīng)用 PPI

9、 類(lèi)藥物 胃粘膜保護(hù)劑 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì) 胃鏡檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 半流食 藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 大便常規(guī)+潛血主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 觀察生命體征和臨床癥狀 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指導(dǎo) 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第89天住院第1012天（出院日）主要診療工作 逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況 等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬明日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，如：堅(jiān)持服藥、復(fù)診時(shí)間、發(fā)生緊急情況處理等 交待藥物治療療程及觀察事宜 合并幽門(mén)螺桿菌感染者停藥1個(gè)月復(fù)查14C呼氣試驗(yàn),明確是否幽門(mén)螺桿菌是否已根除,必要時(shí)復(fù)查胃鏡 完成出院記錄、出院證明書(shū)、病案首頁(yè)等，并將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)