主動脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問題

1、主動脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問題  作者: 范占明 王玨 張兆琪   近年，隨著主動脈夾層（aortic dessection，AD）無創(chuàng)影像學(xué)診斷、介入治療和覆膜支架研究的進(jìn)展，B型AD介入治療的臨床應(yīng)用在國內(nèi)外得到了迅速發(fā)展。由于該技術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、病死率和并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),目前已成為B型AD（特別是有并發(fā)癥）患者治療主要方法。但由于AD覆膜支架植入技術(shù)比較復(fù)雜、一些技術(shù)操做不規(guī)范及適應(yīng)癥選擇不正確等問題，在臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或操作技術(shù)失敗并不少見。本文就作者近幾年在AD介入治療經(jīng)驗(yàn)體會和臨床上遇到的問題，重點(diǎn)就AD（特別是復(fù)雜性AD）無創(chuàng)性影像診斷、適

2、應(yīng)癥選擇、規(guī)范化介入操作技術(shù)及并發(fā)癥等問題進(jìn)行闡述，部分為個人觀點(diǎn)，僅供參考。介入治療前影像學(xué)診斷及意義AD手術(shù)和介入治療前的影像學(xué)檢查及診斷極為重要。首先，應(yīng)明確有無AD；其次，如明確AD的診斷，需進(jìn)一步明確病變范圍、程度、類型和是否伴有其他并發(fā)癥。這些對于病人及時治療和選擇合理治療方案非常關(guān)鍵。影像學(xué)檢查目的和提供信息如下：顯示有無夾層內(nèi)膜片、真腔和假腔，即做出的AD定性診斷；AD累及主動脈范圍或是否累及升主動脈，即明確AD的分型；明確AD的破口或再破口（內(nèi)膜出口）的位置；明確真腔和假腔的大小、形態(tài)，真/假腔比值，假腔內(nèi)是否有血栓或部分血栓形成；顯示主要分支血管受累情況，包括冠狀動脈、頭臂

3、動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈和雙側(cè)髂動脈是否受累；明確有無主動脈瓣關(guān)閉不全及程度；明確左心功能情況；明確有無其他并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液、主動脈破裂和動脈瘤及臟器缺血等。1胸主動脈造影胸主動脈造影（包括DSA）過去一直被視為診斷主動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)文獻(xiàn)報道，其敏感性為80%90%，特異性為90%100%，陽性預(yù)測值近95%。 然而，這種技術(shù)存在如下一些缺點(diǎn)： 屬有創(chuàng)性檢查，需注入碘對比劑和有X線輻射，在應(yīng)用上有一定并發(fā)癥和死亡率的危險性（特別是在急性DeBakey I型及II型主動夾層危險性相當(dāng)高）； 檢查時間長，常由于檢查延遲治療進(jìn)一步增加患者的危險性； 沒有橫斷面影像，

4、對AD破口、再破口及內(nèi)膜片的顯示有時并不理想； 對于主動脈壁間血腫(IMH)或血栓閉塞性AD等特殊型，檢查結(jié)果可能為陰性。目前這種技術(shù)主要用于血管腔內(nèi)覆膜支架治療同時進(jìn)行診斷檢查。此外，對于冠狀動脈和周圍動脈受累情況顯示，選擇性血管造影仍為首選檢查方法和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2多層螺旋CT和磁共振成像近二十年，由于多層螺旋CT（MSCT）及磁共振成像（MRI）等無創(chuàng)性橫斷影像技術(shù)的不斷發(fā)展，大大提高了AD診斷的特異性和敏感性。目前，這兩種技術(shù)是目前急性主動脈綜合癥（ADIMH和動脈粥樣硬化穿透性潰瘍）最有效和最主要的無創(chuàng)性影像學(xué)方法。2.1 MSCT: 主要優(yōu)點(diǎn)是普及、檢查速度快、使用方便和安全，

5、適用于急性AD和不配合的患者；另外圖像空間和密度分辨力高，并可顯示主動脈鈣化和介入術(shù)后支架。根據(jù)文獻(xiàn)報道CTA對AD診斷的特異性和敏感性在95%100%左右。近年來MSCT技術(shù)的不斷發(fā)展，包括成像速度加快和范圍增加，大大地提高M(jìn)SCT血管成像的圖像質(zhì)量和對主動脈疾病診斷能力。目前，國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院或大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用MSCT診斷急性主動脈綜合癥和主動脈疾病，約占主動脈疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺點(diǎn)是需碘對比劑增強(qiáng)掃描，限制了腎功能不全和碘對比劑過敏患者的檢查。2.2磁共振血管成像(MRA)：是近年發(fā)展最快的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)和AD診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法之一，被視為AD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

6、。根據(jù)文獻(xiàn)報道MRA對AD診斷的特異性和敏感性接近100%。其主要優(yōu)點(diǎn)是： 可提供主動脈病理解剖、功能和血流信號，有利于AD綜合評價和復(fù)雜性AD的診斷； 無創(chuàng)性、沒有X線輻射，MRA可不用對比劑進(jìn)行血管成像，也可用對比劑進(jìn)行血管成像，但MRA應(yīng)用的是比碘對比劑更安全的釓螯合劑；可多平面和多序列成像，顯示主動脈或主動脈病變?nèi)?，顯示AD病理變化和伴隨的并發(fā)癥。MRA主要缺點(diǎn)是MR設(shè)備一些醫(yī)院可能沒有，MR檢查速度相對較慢，患者能否配合對圖像質(zhì)量影響大，檢查時病人監(jiān)護(hù)和搶救不方便，不利于急性或重癥患者檢查。但近幾年由于快速M(fèi)RI和3D CE MRA的迅速發(fā)展，MRA在急性AD取得了很大的進(jìn)展。根據(jù)

7、國外報到和我們近幾年的經(jīng)驗(yàn)，MRA在急性AD的診斷是安全和可靠的。AD覆膜支架介入治療的規(guī)范化1適應(yīng)癥    MSCT或MRI已明確診斷Stanford B型AD后，適應(yīng)癥選擇或把握十分重要，這關(guān)系到病人治療療效和預(yù)后。1.1Stanford B型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨下動脈開口間距離1cm，伴下列情況者應(yīng)考慮介入治療：經(jīng)典AD伴假腔明顯擴(kuò)張和真腔塌陷；慢性AD降主動脈直徑50mm；夾層發(fā)生在1個月以內(nèi)，降主動脈直徑40mm或假腔擴(kuò)張加重； AD合并主動脈破裂動脈瘤形成潰瘍樣病變擴(kuò)大或主動脈穿通性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥；AD合并重要臟器缺血、頑固性高血壓藥物不能控制及持

8、續(xù)疼痛藥物無法緩解。1.2Stanford B型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨下動脈開口間距離1cm的AD為覆膜支架介入治療的相對適應(yīng)癥。這時常常需要覆膜支架部分或完全封閉左鎖骨下動脈的開口，以達(dá)到治療療效或避免型內(nèi)漏發(fā)生。但支架植入前一定要了解雙側(cè)椎動脈情況和左鎖骨下動脈的開口與左頸總動脈的開口的距離，必要時可先行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。1.3Stanford A型AD：并不是覆膜支架介入治療的絕對禁忌癥，其某些特殊類型也是覆膜支架介入治療的適應(yīng)癥。即Stanford A型AD的內(nèi)膜破口位于主動脈峽部或降主動脈，夾層向主動脈升弓部逆撕，也有人稱其為逆撕型Stanford B型AD，升主動脈受累但沒有內(nèi)膜破口

9、的也適合介入治療。1.4經(jīng)典IMH應(yīng)該是覆膜支架介入治療的禁忌癥，因它不存在內(nèi)膜破口或血流交通，可密切隨診。但I(xiàn)MH發(fā)展或形成并發(fā)癥，如形成經(jīng)典AD假性動脈瘤或潰瘍樣病變，可選擇介入治療。2術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案制定2.1術(shù)前準(zhǔn)備: 急性AD早期死亡率非常高，同時多數(shù)學(xué)者不主張在急性期進(jìn)行介入治療，除非B型AD危及患者生命需急診介入處理。一般認(rèn)為急性發(fā)作后12周為最佳治療時機(jī)。因此，及時有效地內(nèi)科保守治療對降低病死率、爭取時機(jī)進(jìn)行介入及手術(shù)治療意義重大。患者應(yīng)安置于監(jiān)護(hù)病房，對患者的意識、血壓、尿量、心率以及中心靜脈壓等血液動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。內(nèi)科治療的核心是緩解疼痛、降低血壓，減小主動脈壁所

10、受到的壓力。其次是減小血壓的波動范圍，降低脈壓差及減小左心室搏動性張力?；颊叩膭×倚赝纯杉又馗哐獕翰⒃斐尚膭舆^速，故應(yīng)迅速使之緩解，可于靜脈內(nèi)緩慢注射嗎啡5mg，必要時可給予冬眠療法治療。急性期受體阻滯劑適合于血壓輕度增高者。對于血壓重度升高者則需靜脈聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑與硝普鈉以控制血壓及降低心率，將收縮壓控制在100120mmHg,心率降至6080次/ min。硝普鈉以20g/ min開始靜脈滴注，根據(jù)血壓的監(jiān)測情況緩慢遞增，直至800g/ min。倍他洛克每5分鐘靜脈注射5mg，直至達(dá)到目標(biāo)心率水平，但以不超過15 mg為宜。同時還可聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑及維拉帕米等兼具血管擴(kuò)張及負(fù)性肌力的

11、藥物。  血壓正常的患者，靜脈應(yīng)用普萘洛爾1mg/46h或口服美托洛爾2040 mg/46h。2.2手術(shù)方案制定：AD患者臨床和病理生理變化較為復(fù)雜，覆膜支架植入術(shù)技術(shù)操作難度較大和存在一定風(fēng)險。手術(shù)方案制定之前，首先要確定本單位和醫(yī)生是否有能力完成手術(shù)，包括硬件心血管造影機(jī)和能完成心血管手術(shù)的手術(shù)室。其次醫(yī)院應(yīng)該有心臟外科或血管外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生。如心血管外科醫(yī)生單獨(dú)完成手術(shù)，應(yīng)具備兩年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)。因此，我們認(rèn)為資質(zhì)單位應(yīng)為三級以上的醫(yī)院；手術(shù)方案制定應(yīng)該由介入放射科、心血管外科和麻醉科醫(yī)師共同完成。確定Stanford B型AD診斷和覆膜支架介入治療適應(yīng)癥后，首先應(yīng)評

12、價患者的全身情況生命體征（包括呼吸頻率心率和血壓等）和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，評估患者的心功能腎肝功能和血流動力學(xué)情況；認(rèn)真分析術(shù)前主動脈CTA或MRA，并回答如下問題：a.內(nèi)膜破口和再破口的位置大小數(shù)量，內(nèi)膜破口與左鎖骨下動脈開口距離；b.AD近側(cè)端主動脈弓管徑和形態(tài)，是否有夾層逆撕；c.AD在降主動脈累及的范圍，真腔和假腔位置管徑和形態(tài)及假腔內(nèi)是否有血栓形成；d.主要分支血管是否受累，包括頭臂動脈腹腔動脈腸系膜上動脈腎動脈和雙側(cè)髂總動脈；e.有無并發(fā)癥。根據(jù)CTA或MRA顯示內(nèi)膜破口位置和近側(cè)端主動脈弓管徑測量結(jié)果，預(yù)測選擇覆膜支架的型號(管徑和長度)。；根據(jù)夾層的范圍和雙側(cè)髂股動脈是否受累，選擇經(jīng)左

13、髂動脈或右髂動脈植入支架；（圖1A-D）與患者及家屬談話，詳細(xì)交代病情和治療計劃，并簽知情同意書。3覆膜支架植入操作的方法和步驟     手術(shù)最好由介入放射科、心血管外科和麻醉科醫(yī)師共同完成。具體如下:患者取仰臥位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入術(shù)。穿刺左側(cè)橈動脈并置入5F或6F橈動脈鞘。以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)5F頭端帶有刻度標(biāo)記的豬尾導(dǎo)管（金標(biāo)豬尾導(dǎo)管）自橈動脈鞘經(jīng)左鎖骨下動脈送至升主動脈；綜合盆腔及雙下肢血管螺旋CT或MRA檢查及體表血管檢查結(jié)果，選擇未受夾層累及一側(cè)的髂股動脈進(jìn)行皮膚切開和血管游離，直視下穿刺游離的股動脈并置入6F動脈鞘。以1mg/k

14、g靜脈推注肝素達(dá)到全身肝素化后，自鞘管送入0.038 inch ×260 cm超硬導(dǎo)絲并將其頭端置于升主動脈內(nèi)；以CTA或MRA上展示夾層破口及真假腔最好的角度行胸主動脈造影，一般為左前斜位，投照角度45°60°之間。造影視野中應(yīng)包括升主動脈主動脈弓、降主動脈、右無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈近端；行胸主動脈造影，造影劑總量一般為3545ml，流率為2025mls，采用DSA或電影采集；分析胸主動脈造影（圖2A-B），首先應(yīng)證實(shí)超硬導(dǎo)絲位于主動脈真腔內(nèi)，如不明確需換其它投影角度造影。如超硬導(dǎo)絲位于假腔，應(yīng)在透視導(dǎo)引下改變路徑將導(dǎo)絲送入真腔，并重新進(jìn)行胸主動脈造

15、影。明確超硬導(dǎo)絲位于主動脈真腔內(nèi)后，以金標(biāo)豬尾導(dǎo)管不透X線的刻度為標(biāo)準(zhǔn)，測量破口與左鎖骨下動脈開口的距離以確定錨定區(qū),測量錨定區(qū)主動脈弓部直徑和長度，并結(jié)合CTA或MRA測量結(jié)果選定支架型號。選擇的支架應(yīng)大于錨定區(qū)主動脈弓部直徑1015%內(nèi)徑的支架；送入覆膜支架傳輸系統(tǒng): 再次證實(shí)加強(qiáng)導(dǎo)絲位于真腔后，即撤出股動脈鞘管并壓迫止血和固定導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)股動脈切開(切口約5mm),將已選定好的覆膜支架傳輸系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲送入真腔, 并在透視下將其送到降主動脈近段；麻醉師用硝普鈉或其它降壓藥控制患者血壓,一般收縮壓控制在7090mmHg之間。血壓控制在理想范圍后,即可將覆膜支架送到主動脈弓降部并準(zhǔn)備釋放.根

16、據(jù)胸主動脈造影和金標(biāo)豬尾導(dǎo)管與超硬導(dǎo)絲的交叉點(diǎn),反復(fù)確認(rèn)支架釋放的位置, 切記支架覆膜近端標(biāo)記釋放時應(yīng)在左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的錨定區(qū)內(nèi)，遠(yuǎn)端固定在夾層破口以遠(yuǎn)的真腔內(nèi),以保證覆膜支架不覆蓋或僅部分覆蓋左鎖骨下動脈開口,但絕對不能覆蓋左頸總動脈開口。在支架釋放過程中，應(yīng)隨時觀察支架覆膜起始部（各廠家產(chǎn)品有不同的金屬標(biāo)識）與金標(biāo)豬尾導(dǎo)管和超硬導(dǎo)絲的交叉點(diǎn)的相互位置關(guān)系，隨時調(diào)整支架位置，切務(wù)使支架覆膜段超越豬尾導(dǎo)管造成左頸總動脈的閉塞；透視監(jiān)測下右手固定傳輸系統(tǒng)的支撐器導(dǎo)管尾端，左手撤傳輸系統(tǒng)的鞘管，當(dāng)釋放支架第一節(jié)后，確認(rèn)支架釋放的位置準(zhǔn)確無誤后，應(yīng)快速后撤傳輸系統(tǒng)的鞘管釋放完整個支架。切記釋放

17、過程中右手一定要固定好傳輸系統(tǒng)的支撐器導(dǎo)管，絕不能前移或后移，否則可能造成嚴(yán)重后果； 支架釋放完后，再次行胸主動脈造影,方法同術(shù)前。觀察支架位置支架覆膜部分與左鎖骨下動脈的關(guān)系內(nèi)膜破口封堵情況和明確是否存在內(nèi)漏等并發(fā)癥。最后確定準(zhǔn)確無誤后即可抜除豬尾導(dǎo)管、橈動脈鞘管和覆膜支架傳輸系統(tǒng)，并進(jìn)行股動脈及皮膚縫合，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后將病人送ICU病房，24小時一級護(hù)理，觀察指標(biāo)包括患者一般情況呼吸心率血壓和尿量等。24小時內(nèi)患者情況，24小時后即可將患者轉(zhuǎn)回普通病房。4覆膜支架植入術(shù)中注意事項和復(fù)雜病例的處理AD覆膜支架介入治療技術(shù)操作比較復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率并不少見。根據(jù)國內(nèi)外報道和我們近幾年的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)

18、注意以下幾點(diǎn)： 首先，認(rèn)真評價術(shù)前CTA或MRA檢查結(jié)果，選擇好手術(shù)的適應(yīng)癥，周密制定手術(shù)計劃（包括支架型號、股動脈入徑及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題），確保手術(shù)成功； 一些復(fù)雜的AD，由于假腔持續(xù)擴(kuò)大導(dǎo)致腹主動脈真腔受壓閉塞或雙側(cè)髂動脈受累或AD的遠(yuǎn)端再破口較大，這樣常常使超硬導(dǎo)絲經(jīng)股動脈途徑進(jìn)入真腔和主動脈升弓部失敗。在這種情況下，可采用左撓動脈途徑，將260cm長交換導(dǎo)絲經(jīng)左鎖骨動脈逆向送到降主動脈真腔和髂股動脈，然后將導(dǎo)絲經(jīng)股動脈切口拉出。最后經(jīng)交換導(dǎo)絲將豬尾導(dǎo)管送到升主動脈； 對內(nèi)膜破口與左鎖骨下動脈開口距離1cm的B型AD患者進(jìn)行覆膜支架治療時，可使覆膜支架部分或完全覆蓋左鎖骨下動脈開

19、口，否則可能因內(nèi)膜破口覆蓋不嚴(yán)造成型內(nèi)漏。但在術(shù)前均應(yīng)對患者的頸部血管、腦內(nèi)血管及顱底動脈環(huán)的發(fā)育情況以CTA及MRA或DSA進(jìn)行了綜合評估，特別是雙側(cè)椎動脈情況至關(guān)重要。也有一些學(xué)者主張患者在介入前后行雙側(cè)鎖骨下動脈間人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；支架釋放是成功的關(guān)鍵，也是引起并發(fā)癥的主要原因。因此，在操作中，一定要保證支架釋放位置正確，支架的覆膜部分絕對不能覆蓋或影響左頸總動脈開口。因操作錯誤造成腦中風(fēng)的病例國內(nèi)外都時有發(fā)生或報道。5 AD覆膜支架治療的并發(fā)癥AD支架治療的并發(fā)癥主要包括：內(nèi)漏。中風(fēng)和缺血性脊髓損傷造成的截癱及下肢麻痹。動脈瘤形成。入路血管損傷（入路血管撕裂、醫(yī)源性逆撕夾層、動脈切口縫合

20、處血栓形成及狹窄等）。切口感染、縫線肉芽腫。各項并發(fā)癥中以內(nèi)瘺、脊髓損傷及動脈瘤形成后果最為嚴(yán)重，現(xiàn)將這三方面的問題分述如下：5.1內(nèi)漏內(nèi)漏是指覆膜支架植入術(shù)后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象。支架釋放后未能完全隔絕瘤腔與動脈血流間的交通為內(nèi)漏發(fā)生的根本原因。內(nèi)漏可分四型：型內(nèi)漏為血液經(jīng)支架近心端與主動脈間的縫隙流入假腔，原因包括過大的主動脈弓降部迂曲和擴(kuò)張、錨定區(qū)不適當(dāng)及支架直徑選擇不當(dāng)，造成近端內(nèi)膜破口封堵不嚴(yán)。型內(nèi)漏必須及時處理，這是因?yàn)樵谥Ъ芊胖煤?，支架近端的高速血流將會使假腔變?yōu)橹贿M(jìn)不出的高壓腔，大大增加假腔或動脈瘤形成及破裂的機(jī)率。對支架遠(yuǎn)端存在再破口的病例，持續(xù)的近端高速血流也會

21、導(dǎo)致假腔血栓化受阻而無法保證支架治療的療效。第一種治療方法是采用高壓球囊擴(kuò)張支架近端，使支架貼緊主動脈壁封閉內(nèi)漏。如球囊擴(kuò)張效果不佳，可在內(nèi)漏近端再加一個較短的覆膜支架以完全封閉內(nèi)漏口。型內(nèi)瘺是指多破口夾層，在近端夾層封閉后血流經(jīng)夾層遠(yuǎn)端破口逆向灌注假腔或假腔與分支動脈相通，假腔不縮小或壓力不減低。型內(nèi)漏如漏口或漏入量不大無需即刻處理。術(shù)后用CTA隨訪觀察，如假腔完全性或不分性血栓化，不需要進(jìn)一步治療。但對于大量逆流造成假腔不變或增大者，則應(yīng)在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵遠(yuǎn)端破口，但此時應(yīng)特別注意覆膜支架覆蓋范圍不能過大，以避免影響脊髓動脈造成的脊髓缺血性損傷。型內(nèi)漏指支架覆膜撕裂或放置多個

22、支架時支架之間對合不佳，真腔與假腔之間血流交通。隨著支架覆膜材料的不斷改進(jìn)，覆膜撕裂已極為罕見，而多支架連接處間隙所致的內(nèi)漏一般也無需即刻處理，可留待隨訪觀察。型則為覆膜材料的滲透特性有關(guān)，無需處理。5.2脊髓損傷傳統(tǒng)外科手術(shù)治療B型主動脈夾層截癱并發(fā)癥的發(fā)生率在710之間。脊髓前動脈是胸腰段脊髓的主要供血動脈，作為脊髓前動脈的主要滋養(yǎng)動脈，根大動脈75的幾率起自第6至12肋間動脈，約15起自上三個腰動脈之一。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，AD治療截癱的發(fā)生率遠(yuǎn)低于外科手術(shù)，考慮與目前絕大多數(shù)經(jīng)覆膜支架治療的AD破口距左鎖骨下動脈開口較近（即所謂B型3區(qū)）覆膜封閉段位置較高有關(guān)。另外支架治療常出現(xiàn)的型內(nèi)

23、漏也降低了脊髓缺血的風(fēng)險，自遠(yuǎn)端破口的返流使肋間動脈得到了較為持久的血液供應(yīng)，而逐漸發(fā)生的假腔血栓化也為側(cè)支循環(huán)的建立提供了時間。盡管如此，覆膜支架治療主動脈夾層時仍需對截癱的發(fā)生保持警惕，應(yīng)盡量避免將支架放置于胸腰段（胸8至腰2水平）。在不得不覆蓋遠(yuǎn)端降主動脈時，首先用DSA詳細(xì)了解脊髓前動脈或根大動脈分布和供血情況。也有國外學(xué)者提出于支架放置后即刻釋放腦脊液，降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力，并于術(shù)后4天內(nèi)繼續(xù)釋放腦脊液使蛛網(wǎng)膜下腔壓力維持在10-15mmHg之間，以防止截癱的發(fā)生。5.3主動脈瘤形成  主動脈覆膜支架術(shù)是防止主動脈夾層發(fā)展為動脈瘤的有效手段，但動脈瘤形成同樣也是主動脈夾層支架治療后的一項并發(fā)癥。動脈瘤大多發(fā)生在支架近端，也可發(fā)生于支架遠(yuǎn)端，甚至發(fā)生在受夾層累及的腹主動脈。主動脈瘤的產(chǎn)生原因除與內(nèi)漏因素有關(guān)外，還