血栓與止血障礙的實驗診斷-上交.

1、fiL栓與止血障礙的實驗診斷交通大學(xué)瑞金臨床醫(yī)學(xué)院臨床血液教研室胡翊群血栓與止血(thrombosis and hemostasis)涉及血管壁、血小板、血液 凝固、抗血液凝固、纖溶系統(tǒng)和血液流 變學(xué)等基礎(chǔ)理論，也涉及上述各方面相 應(yīng)的實驗檢查，為研究和診斷出血性疾 病和血栓性疾病所必需。本講就血栓與 止血的基礎(chǔ)理論、實驗室檢查和臨床診 斷作一簡述。一百年前確定的VirchowsJ基本理論（1）出血的概念(BLEEDING)血栓的概念(THROMBOSE)出血性疾病(BLEEDING DISORDER, HEMOPHILIA )血栓性疾病(THROMBOTIC DISORDER)易栓癥(THR

2、OMBOPHILIA)高凝狀態(tài)(HYPERCOAGULABLE STATE)低凝狀態(tài)(HYPOCOAGULABLE STATE)基本理論(2)血栓止血理論的適用范圍 小血管和微血管大血管與粥樣硬化的問題 血液流變學(xué)問題基本理論（3）參與血栓的因素有形成分：血小板、紅細(xì)胞.中性粒細(xì) 胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胸 無形成分：凝血因子（蛋白）.血液凝 固調(diào)節(jié)蛋白、細(xì)胞因子（炎性因子，趨 化因子，黏附分子等）血流Laboratory Investigation ofHemostasisPrimaryHemostasisSecondaryHemostasisFibrinolysisBloodVess

3、elsPlateletsQualityQuantityBleedingTime;'TourniquetTestPLTC;BoneBleedingMarrowTime;Aggregometry;ClotRetractionACT;PT；APTT;TCT；Factor Assays;Fibrinogen;InhibitorScreenD-Dimer;FDPCoagulationFactorsThe Hemostatic BalanceProcoagulant FactorsCoagulant regulative FactorsAPPROACH TOTHROMBOSIS EVENTSCli

4、nical approachIs the bleeding significant ?Local Vs Systemic ?Platelet Vs Coagulation disorder ? Inherited Vs Acquired ?Laboratory ApproachDemonstration of the defectIdentification of the defect(s)Assessment of severityConsequential studies eg. carrier detectionMonitoring of treatment傳統(tǒng)上把直徑大于10(m的血管

5、稱為大血管。 在血栓止血機(jī)制中，大血管的作用旺不明顯，但 勰藉篇離囂構(gòu)界定清慝罪有著與其他 1內(nèi)膜大血管的內(nèi)膜(intima)由內(nèi)皮層 (endothelium)和內(nèi)皮下組織(subendothelium)組 成J基衣理覧內(nèi)底細(xì)胞具有特異性鑼的幽邑 胞質(zhì)申都包含一個Weibel -Palade小體。小體的応 蓉物是von Willebrand因子(也叫血管性血左病 因子，vWF),外裹的膜上表達(dá)了P選擇素(P selectin )。生理情況下，內(nèi)皮細(xì)胞緊密排列在基 底膜上，內(nèi)皮細(xì)胸和基底膜共同構(gòu)建起了雙重防 止血液外濫的屏障。內(nèi)皮下組織則由少量平滑肌 露麟轆醫(yī)雕齬中填充的細(xì)胞外間質(zhì)2中膜大血管

6、的中膜(media)是較厚 的一層。往往由一層基本的彈性蛋白質(zhì) (elastic lamina)來隔離內(nèi)膜，并最大限度 地保持血管壁的形狀和維持血管壁的質(zhì)地。 中膜層還具有相當(dāng)數(shù)量的平滑肌細(xì)胞及其 分液的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖 (proteoglycans)。3外匾 處在中膜外的一層疏松結(jié)締組 織被稱為外膜(advertitia) o亦膜中肴些 神經(jīng)末梢和滋養(yǎng)血管，其主要作用是完整 地、連續(xù)地將血管與周圍組織器官分隔開。小血管是參與止血作用的主要血管。其中的小動脈、小 靜脈與大血管的結(jié)構(gòu)基本相同，只是中膜略薄。最具特殊性的是毛細(xì)血管(capillary)和后毛細(xì)血管 (p

7、ost- capillary venule)的管壁，是僅有內(nèi)皮細(xì)胞和 間質(zhì)細(xì)胞組成的單層細(xì)胞結(jié)構(gòu)所圍成。這兩種細(xì)胞根 植于基底膜，依賴血管床而排列，細(xì)胞間存在大量基 質(zhì)，基質(zhì)中的不少蛋白都由內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌 而來。兩種細(xì)胞可借助細(xì)胞旁小孔完成必要的聯(lián)系。 如果說小血管與大血管的內(nèi)皮細(xì)胞具有類似的作用， 那么長型的間質(zhì)細(xì)胞卻有著不同的功能。對間質(zhì)細(xì)胞 功能比較一致的看法是：具有收縮功能以調(diào)節(jié)進(jìn)入 組織的血流畳；調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的生長機(jī)制；具有 促進(jìn)脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分化的潛能。血管止血功能1 促血栓形成-血管收縮：自主神經(jīng)能力增強、內(nèi)皮素-血竹性血友病因了( von Wi

8、llebrand factor, vWF):參與血小板粘附。-膠原暴露：誘導(dǎo)血小板聚集。-組織因子(tissuefactor, TF):激活凝血系統(tǒng)。-纖溶(W原激活抑制物-1 (plasminogen activated inhibitor-1, PAI-1):抑制組織纖溶酶原激活 物(tPA)和(u-PA) o抗血栓形成血 管擴(kuò) 張:前列環(huán)素(prostacyclin , PGI2)、一氧化氮(nitric oxide, NO) 和自主神經(jīng)能力減低。血栓調(diào)節(jié)蛋白 (thrombomodulin , TM):與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，激 活蛋白C系統(tǒng)。肝索類似物：硫酸乙酰肝素軟骨索、 抗凝血酶

9、等。JUli 上 ifn.ifn.JUli 上 ifn.ifn.神經(jīng)因霖體液因藍(lán)血流減慢I初期止曲血栓V妝呃凰兩 幼織因rifn小板粘卩付內(nèi)源滋外源凝 聚集、秤放 佃途衿血途禪 /凝血酗纖?；盍p低血小板血栓I纖細(xì)低n沉積JUli 上 ifn.ifn.血小板松化.顆村祥故二磷酸膜昔;Col:膠原；The凝血酶Epi：腎上腺炎：ADP：gp B血小板不能榮傑傲代收縮模型2拉鈕模M|血塊收縮機(jī)制Stable adhesionRollingactivation/aggregationGplb/VWFGpllb/lllaa2pi/Collagen .InitialadhesionGplb/VWF

10、76;oVWFVWFcollagen VWFcollagen VWFVWFcollagenVWFcollagenVWFVWFVWF collagen VWFcollagenVWFcollage nVWFcollagenVWFVWFVWF collagen VWFcollagenVWF collagen VWFcollagenPlatelet Aggregation2 凝血機(jī)制(1) 經(jīng)典凝血機(jī)制：分內(nèi)源、 外源和共同三條途徑。1W)(2) 修正凝血機(jī)制；TF/FVIIa 復(fù)合物激活FIXa；Mg2+參與 凝血反應(yīng)；組織因子途徑抑 制物(TFPI)抑制TF/FVIIa和 FXa；凝血嗨激活FXI

11、。圖IIBen efits of the Coagulation Cascade Amplification effect Circulating inactive precursors Positive and negative feedbackSurface localized clotting抗凝血機(jī)制1 抗凝血嗨(antithrombin , AT ) 與肝素結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物 滅活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、 FXIIa 等。2蛋白C系統(tǒng)包括蛋tlC (PC)、 蛋白S (PS)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 和內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(EPCR ) o M12Antithrombi

12、neThrombineEndotheliocyteFibrinogen => Fibrin 1 FibrinolysisProteine CLiberation de t-PAThrombomodulineEPRCPCDegrade Facteur VaDegrade Facteur Villa11MIEndotheliocyteXIIXllaI.XI =o|XiaTF / VilaIX «=oVa+Ca+PI |lla/ThrombomodulininteractionFibrinogen => Fibrin 1 Fibrinolysis纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)1纖溶成

13、分（1）激活纖溶成分：組織纖溶酶 原激活物（t-PA） 尿激酶型纖 溶酶原激活物（u-PA ）、因子 Xlla、激肽釋放酶（K）、纖溶 酶原（PLG）等。（2）抑制纖溶成分：纖溶酶原激 活抑制物（PAI）和oi2-抗纖溶酶（a2-AP ）等。2. 纖溶激活 在激活物（tPA、u-PA）的作 用下，PLG轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL） o PL降解纖維蛋白（原）和其他凝血 因子的過程。圖13、圖143. 纖溶降解 纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP ） 有碎片X、Y、D和E等；纖維蛋白 降解產(chǎn)物有碎片X、Y、E D 等。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為 FDPso 圖15Ila (thrombin)Fibrinog

14、en => Fibrin| FXIIIaFibrinolysisPlasminogen =>Plasmin <=>FibrinPolymerizatio nandI5： I.-ir i*. ft IIWWI:相/ I 八 EPREK：MUftfikM3J«i：h 小 tuCross Lin kingI5： I.-ir i*. ft IIWWI:相/ I 八 EPREK：MUftfikM3J«i：h 小 tuI5： I.-ir i*. ft IIWWI:相/ I 八 EPREK：MUftfikM3J«i：h 小 tuI5： I.-ir i*.

15、 ft IIWWI:相/ I 八 EPREK：MUftfikM3J«i：h 小 tuI5： I.-ir i*. ft IIWWI:相/ I 八 EPREK：MUftfikM3J«i：h 小 tu抗凝系統(tǒng)I5： I.-ir i*. ft IIWWI:相/ I 八 EPREK：MUftfikM3J«i：h 小 tut-PAacliveU-PAactiv©?I緋蛋Q京齊纖溶聞作用卜的降斛過卅t-PAacliveU-PAactiv©(PAI-1/I-PA-Complex)inaclivcPlasminogen» Fibrin D-DimorP

16、lasmin 2-antiplasminx中段9(100'80K )(240'2 IOK )O in；股七片段(165'150K)<55i：丿 dzrsoK)?I緋蛋Q京齊纖溶聞作用卜的降斛過卅凝血酚因子X TnaII交聯(lián)纖維貴門P交聯(lián)纖維責(zé)I凝血酚因子X Tna凝血酚因子X Tna纖溶齣紅溶酶凝血酚因子X Tna凝血酚因子X TnaX, Y, D,E,n B H42A. B. C.XBP A,M/V , D, E15-42B, C, IIX Y D, E b-二聚體等 DD-E復(fù)合物等凝血酚因子X Tna凝血酚因子X TnaTF / VilaTFPIVa+Ca+

17、PI |亠L(fēng)I=>Protein SProtein Clla/Thrombomodulininteraction凝血酚因子X Tna凝血酚因子X TnaFibrinogen => Fibrin _耳出回匪陽Ila (thrombin)Fibrinogen FibrinI FXIIIaFibrinolysisPlasminogen =>Plasmin <=>FibrinPolymerizatio nandCross Lin kingSecondary Hemostasis-SessionFocus Hypocoagulation disorders一 Inherit

18、ed. e.g., hemophilia一 Acquired, e.g., liver disease Hypercoagulation/ThrombosisDefects of Fibrinolysis- Acquired disordersFibrinolysis-PlasminogenActivation Intrinisic: factor Xlla, kallikrein, HMWK and plasma protein proactivator Extrinsic: tissue plasminogen activators (TPAs) Body fluids: secretor

19、y duct activators Exogenous: urokinase, streptokinase and tissue plasminogen activator (tPA)Fibrin Degradation FDP (FSP) fibrin degradation products (fibrin split products)-Molecular fragments of fibrin clot一 Plasmin degrades both fibrin and fibrinogen- FDP removed by reticuloendothelial system Fina

20、l cleavage forms一 D D-D dimer) and一 EfragmentsFibrin Degradation D-D dimer test一 Indicative of in vivo fibrinolysis-Specific for fibrin degradation (other tests also detect fibrinogen degradation) Effects of fibrin degradation productsIn hibit coagulation-Inhibit platelet aggregation一 May have life threatening consequencesCoagulation and FibrinolyticInhibitors Coagulation, naturally occurring-Antithrombin AT) Synthesized in the liver Inhibits thrombin, Xlla, Xia, Xa, IXa, plasmin and kallikr