第六篇腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎患者的護(hù)理

1、第六章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎患者的護(hù)理第一節(jié)腸結(jié)核患者的護(hù)理概述腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。 本病一般見于青少年， 女性略高于男性病因及發(fā)病機(jī)制腸結(jié)核多由人結(jié)核桿菌引起， 少數(shù)患者可由牛結(jié)核桿菌感染所致病。 其感染途徑有：1、經(jīng)口感染2、血行播散3、直接蔓延為結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑多見于粟粒型肺結(jié)核腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位按發(fā)病率高低依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等少見于直腸病理以人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定（ 1）若人體過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出為主（ 2）當(dāng)侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力大可有干烙樣壞死形成潰瘍，稱為潰瘍性腸結(jié)核

2、。（ 3）如人體免疫狀況好，肝感染輕則表現(xiàn)為肉芽組織增生，纖維化稱為增生性腸結(jié)核診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1、腹痛 多位于右下腹，也可牽涉上腹或臍周，疼痛一般呈隱痛或鈍痛，排便后可有不同程度的緩解增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時， 有腹部絞痛伴有腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動波。2、腹瀉與便秘（ 1）潰瘍型腸結(jié)核： 腹瀉為主要變現(xiàn)之一。 每日排便 24 次不等糞便呈糊狀不含黏液、膿血，無里急后重感。嚴(yán)重時，每日大10 余次，糞便可含有少量黏液及膿血。此外常有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。（ 2）增生型腸結(jié)核：以便秘為主要表現(xiàn)3、全全身癥狀與腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型常有結(jié)核的毒血癥及活動性肺結(jié)核表現(xiàn)4、體征 患者呈慢性面容，怠倦

3、、消瘦、蒼白，增生型腸結(jié)核患者常可在右下腹捫及腫塊，較固定，質(zhì)地中等，伴有輕中度壓痛5、并發(fā)癥腸梗阻、樓管形成，腸出血少見?？捎薪Y(jié)合型腹膜炎、急性腸穿孔（二）實(shí)驗室檢查1、血液檢查 可有不同程度的血紅蛋白下降白細(xì)胞在無并發(fā)癥者一般無異常。評估結(jié)核病活動指標(biāo)之一是紅細(xì)胞沉降率明顯增快。 試驗強(qiáng)陽性可作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)2、糞便檢查肉眼一般未見黏液及膿血顯微鏡下查處少量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞3、X 線未嘗鋇鏡造影或鋇劑灌腸X 線未嘗鋇鏡造影或鋇劑灌腸對腸結(jié)核的臨床診斷有重要價值。潰瘍型腸結(jié)核可表現(xiàn)為 X 線鋇影呈跳躍征象，即在病變的上下腸腔鋇劑充盈正常而在病變腸腔則迅速排空，充盈不佳，呈激惹狀4、纖維結(jié)腸鏡檢

4、 內(nèi)鏡下病變部位呈充血、水腫、潰瘍狀，伴有各種形狀的炎性息肉及管腔狹窄?；顧z示干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌可確診治療要點(diǎn)（ 1）抗結(jié)核藥物治療：短程化療，療程為 69 個月（ 2）對癥治療（ 3）適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，適量補(bǔ)充維生素 AD, 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（ 4）手術(shù)治療：只限于有合并癥患者。主要護(hù)理問題1、疼痛與其侵犯腸黏膜后致炎性病變有關(guān)2、腹瀉與其致腸道功能紊亂有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低低于機(jī)體需要量與其感染及病程遷延致慢性消耗有關(guān)4、有體液不足的危險與腹瀉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)(1)、疼痛減輕或緩解(2)、排便次數(shù)減少或排便恢復(fù)正常(3)、營養(yǎng)攝入充足，患者表現(xiàn)為體重增加，不低于機(jī)體需要

5、量(4)、體液攝入充足，無脫水癥護(hù)理措施1、休息與營養(yǎng)休息與營養(yǎng)可增加患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。 活動性腸結(jié)核腹瀉嚴(yán)重時必須臥床休息，積極改善營養(yǎng)，多攝入高熱量、高蛋白、高維生素而又易于消化的食物， 脂肪瀉者進(jìn)食低脂飲食； 每次進(jìn)食溫涼飲食少食多餐， 同時注意保持排便通暢； 對消瘦營養(yǎng)不良和因胃腸癥狀而妨礙進(jìn)食者， 宜于靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療，以滿足機(jī)體代謝需要。戒煙酒。2、監(jiān)測病情 嚴(yán)密觀察生命體征，腹瀉特點(diǎn)，排便性狀、次數(shù)，真確評估病程進(jìn)展?fàn)顩r，每周測體重，觀察相關(guān)指標(biāo)，如電解質(zhì)、血紅蛋白3、對癥治療 腹痛可準(zhǔn)醫(yī)囑用顛茄、 阿托品和其他抗膽堿能藥物。 攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者，應(yīng)補(bǔ)充加鹽，防止水、

6、電及酸堿失衡。對不完全性腸梗阻的患者，需要配合胃腸減壓，以緩解梗阻近端腸區(qū)的膨脹及潴留4、藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥， 讓患者及家屬了解有關(guān)結(jié)核藥物的用法作用及不良反應(yīng)，若有不良反應(yīng)出現(xiàn)時及時報告醫(yī)生5、消毒隔離 患者用過的餐具與用品消毒處理， 對用開放性結(jié)核患者應(yīng)采取隔離措施6、心理護(hù)理 改善患者消極、悲觀、恐懼、悲觀的心理，同時本治療時間長，恢復(fù)慢，可能給家庭造成不良影像，因此應(yīng)與家屬溝通，告知不能嫌棄患者，使其痊愈第二節(jié)結(jié)合型腹膜炎的護(hù)理概述結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌散性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女性略多于男性，為（ 1.22.0）： 1.臨床表現(xiàn)主要以倦怠、發(fā)熱、腹脹、

7、腹痛等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發(fā)癥【病因及發(fā)病機(jī)制】結(jié)合型腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其他器官的結(jié)核病變。 本病的感染可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行傳播而至。前者更為常見，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)灶。 女性多于男性， 可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致病理本病的病理特點(diǎn)可分為三型，即滲出型、 粘連型及干酪型。 以粘連型最為常見滲出次之，干酪最少。 在疾病的發(fā)展過程中可由一類型轉(zhuǎn)變成另一類型或二、三類型同時存在1、滲出型又稱腹水型。 撫摸的臟曾與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維物滲出。整個腹膜包括大網(wǎng)膜、 腸系膜可見多數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融

8、合成塊狀。積聚在腹腔的滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性2、粘連型腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近器官形成廣泛粘連，致使腸區(qū)受壓而引起梗阻。 大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬， 并卷縮成團(tuán)塊， 嚴(yán)重病例，腹膜可完全閉塞。 本型可由滲出型病變腹水吸收后形成， 也可在開始時即為黏膜型3、干酪型 此型以干酪壞死性病變?yōu)橹鳌?腸區(qū)大網(wǎng)膜、 腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器，相互間粘連并分割成許多小房， 房內(nèi)滲出液多是渾濁膿性， 干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常摻雜其中，形成結(jié)核性膿腫，久之，膿腫可想腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)、外瘺。本性病變最為嚴(yán)重，多由另兩型轉(zhuǎn)變而來呢診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1、全身癥狀發(fā)熱

9、與盜汗最為常見， 占 6795%熱型以地?zé)崤c中等熱居多， 約三分之一患者呈弛張熱， 滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、水腫、消瘦、舌炎、口角炎及維生素A 缺乏等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不孕者較多見。2、腹痛約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹部。當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時，應(yīng)考慮是或因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其他結(jié)核干酪樣壞死破潰后，引起的急性腹膜炎， 也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。3、腹脹與腹水多數(shù)患者有腹脹感， 可硬結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一的患者可出現(xiàn)腹水，

10、以小量、中等量為多見。腹水量超過 1000 時可出現(xiàn)移動性濁音，少量腹水需借助 B 超檢查4、腹壁柔韌感 柔韌感是由于腹壁受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的， 可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)合型腹膜炎的臨床特征。 絕大多數(shù)的患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型5、腹部腫塊粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及腫塊，多位于中下腹部。 腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、 重大的腸系膜淋巴結(jié)粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫行塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛6、其他 部分患者可出現(xiàn)腹瀉， 通常是由于黏膜炎癥刺激所致， 也可因腸曲間瘺管形成所

11、致，一般每日 34 次。粘連型患者，便秘較常見，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見， 可有營養(yǎng)不良所致脂肪肝或干結(jié)核引起。 如并發(fā)腸梗阻時可見蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)。（二）實(shí)驗室檢查1、血象、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗白細(xì)胞可正常，多為正色素性貧血，血沉增快是活動性病變的標(biāo)志，結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性可作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、腹水檢查微黃色滲出液，少數(shù)呈淡血性，少見乳糜性。蛋白30，白細(xì)胞 500×106, 以淋巴細(xì)胞為主。3、腹部 B 超檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水， 也為腹腔穿刺提示準(zhǔn)確位置，同時也可輔助鑒別腹部包塊性質(zhì)4、X 線檢查5、腹腔鏡檢查 禁用于腹腔有廣泛粘連者， 可見灰白色結(jié)節(jié)散在或

12、聚集分散在內(nèi)臟表面、腹膜、網(wǎng)膜治療要點(diǎn)（ 1）抗結(jié)核化療藥物治療：一般以鏈霉素、異煙肼及利福平聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加比嗪酰胺或乙胺丁醇， 病情控制后可改為異煙肼與利福平或異煙肼口服加鏈霉素每周 2 次，療程應(yīng)在一年以上（ 2）對腹水型患者，在放腹水后于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋醋酸可的松等藥物，每周一次可以加速腹水吸收并減少粘連。（ 3）對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效地看結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)之上，也可用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻的發(fā)生。（ 4）鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其他結(jié)核病，多數(shù)患者已接受過看結(jié)核藥物治療，因此，對這類患者應(yīng)選用以往未用或少用的藥物，制定連用藥的方案

13、。（ 5）在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術(shù)治療。于腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時，可行剖腹探查主要護(hù)理問題1、體溫過高與結(jié)核病毒血癥有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性消耗及進(jìn)食困難有關(guān)3、腹痛4、腹瀉5、體液過多 ( 腹水 )與腹膜充血、水腫、建業(yè)纖維蛋白滲出有關(guān)6、潛在并發(fā)癥腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺及腸穿孔護(hù)理目標(biāo)（ 1）體溫恢復(fù)正常。（ 2）營養(yǎng)攝入充足，患者表現(xiàn)為體重增加，不低于基礎(chǔ)體重，貧血癥狀改善（ 3）疼痛減輕或緩解（ 4）排便次數(shù)減少或正常（ 5）腹水有所減輕，感覺舒適（ 6）及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理措施1、休息囑患者應(yīng)臥床休息，減少活動2、發(fā)熱護(hù)理（ 1）高熱時臥床休息，減少

14、活動（ 2）給予清淡飲食及補(bǔ)充適當(dāng)飲料（ 3）提供合適的環(huán)境溫度及適宜的衣服、蓋被（ 4）評估發(fā)熱的類型及伴隨的癥狀（ 5）體溫過高時，應(yīng)根據(jù)具體情況選著適宜的降溫方式，如溫水及乙醇擦浴、冰敷、冰鹽水灌腸及藥物降溫等。（ 6）出汗較多時，及時更換衣服、被褥，注意保暖，并協(xié)助翻身，注意皮膚與口腔的清潔與護(hù)理。（ 7）高熱患者，出汗較多而進(jìn)食較少者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充熱量、水分及電解質(zhì)。3、飲食與營養(yǎng)（ 1）鼓勵患者盡量進(jìn)食給予三高（熱量、蛋白、維生素）飲食，如牛奶、豆?jié){、魚、素肉、甲魚、鱔魚、蔬菜水果等（ 2）協(xié)助患者于晨起、餐后你、睡前漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理，口唇干燥者涂液狀石蠟保護(hù)，積極治療和預(yù)防口角炎

15、、舌炎及口腔潰瘍。（ 3）進(jìn)食困難者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)，如氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等（ 4）必要時遵醫(yī)囑給予止瀉劑（ 5）檢測體重及血紅蛋白的水平4、疼痛護(hù)理（ 1）觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間（ 2）耐心聽取患者對疼痛的主訴，并表示關(guān)心和理解（ 3）提供安靜舒適的環(huán)境，保證充足的睡眠，減輕疼痛（ 4）腹疼痛的應(yīng)對方法：教會患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等；教會患者分散注意力，如與人交談、聽音樂、看書報等；適當(dāng)給予解痙藥，如阿托品、東莨菪堿等；腹痛厲害時遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理：合并腸梗時行胃腸減壓，合并急性穿孔行外科手術(shù)治療； 指導(dǎo)患者及家屬在其劇烈疼痛時及時報告醫(yī)護(hù)人員5、腹瀉護(hù)理（ 1）檢測血清電解質(zhì)及肝功能的變化（ 2）觀察患者的排便次數(shù)、性狀、量、顏色（ 3）腹瀉嚴(yán)重給予禁食，并觀察有無脫水癥，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予止瀉劑等（ 4）排糞頻繁者，每次便后宜用軟質(zhì)擦肛門，并用溫水清洗干凈，以防肛周皮膚黏膜破潰、糜爛6、腹水護(hù)理（ 1）大量腹水者取半臥位，是膈肌下降