兒科高級生命支持

1、湖南省兒童醫(yī)院急救中心 祝益民l兒科高級生命支持（PALS） 是為醫(yī)護專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標準方法。l目的 是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預防、復蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。l兒科高級生命支持的基礎 -基本生命支持（BLS）l小兒BLS包括一系列評估和技巧的設計，以支持或恢復心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。l包括確定反應性，氣道評價和打開氣道，呼吸評價和人工呼吸，循環(huán)評價和胸外按壓。l1966年 美國發(fā)起舉行全美復蘇會議，對CPR技術標準化。l1975年 美國Wolf reek CPR專家會議推進實驗和臨床研究以改進CPR的臨床實踐。 l1974年 AHA制

2、定心肺復蘇指南，1980年后多次修訂。l1992年提出了“生存鏈”概念，盡快進行如下步驟： 識別早期危險征兆； 啟動EMS系統(tǒng)； 基本CPR； 除顫； 氣道管理和人工通氣； 靜脈給藥通道的建立。 2000年8月最新CPR指南l本次修訂是數(shù)百名世界范圍內著名復蘇專家學者經過兩年時間討論和詳細評估完成，制定出一個全球性標準，作為第一國際CPR指南。l在方法學上確定了應用的安全性和有效性，同時提出了有效簡便易學及最領先的復蘇理論、研究方法和實踐經驗。 l刪除檢查脈搏的步驟 判斷頸動脈搏動有困難，至少35%判斷錯誤 檢查脈搏需一定的時間 誤認為有脈搏，不胸外按壓和AED（假陰性或類錯誤），失去CPR的

3、寶貴時機。 刪除后用更簡便的方法替代，即在10秒內只評價呼吸、咳嗽反射或對人工呼吸的反應。 l校正、簡化BLS按壓頻率和按壓與通氣的比例 8歲以上兒童和成人按壓頻率由80-100次/分升為約100次/分，使按壓效率提高25%。 單人或雙人，按壓與人工通氣之比均為15 2。 復蘇中都需多次按壓才能恢復先前按壓所維持的血流。 l強調早期除顫。l迅速識別和轉運、院前處理和通知醫(yī)院急診室。l氣囊面罩給氧與氣管插管療效評價 小兒院外氣管插管與氣囊面罩給氧對照，兩種通氣療效相同，否定了插管復蘇金標準。 插管應依據臨床情況、轉運所需時間和實際經驗確定。 小兒及新生兒CPR需積極有效的探索：l減少危險因素；l

4、對高危病人進行監(jiān)測，加強社區(qū)教育培訓和開展意外的三級預防；l改善急救效率及后果，早期進入生存鏈，強調保持腦皮質的功能，積極有效地進行腦復蘇；l針對兒童與新生兒的特點制定小兒CPR的技術規(guī)程和措施 l兒科高級生命支持的程序 緊急氣管插管的主要優(yōu)點：l1.能迅速建立通暢的氣道。l2.通過氣管導管直接給氧。l3. CO2能有效在排出。l4.經過氣管途徑給予復蘇藥物，利于心臟盡早復跳。l5. 進行控制性機械通氣。l6. 過度換氣，使PaCO2控制在一定水平減少腦血流達到降顱壓的效果。 給藥途徑的選擇：l1.首選靜脈通道l2.提倡氣管給藥l氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。l藥物吸收快，但受藥物在肺部分

5、布的影響。l大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。l腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡酮等能迅速達到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經氣管給藥。l去甲腎在肺內吸收慢，峰濃度太低，不適宜經氣管途徑用藥。l碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產生嚴重肺損傷，不能經氣管用藥。l氣管給藥的劑量應比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。 將導管放至氣管內插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導管噴入，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。 3. 心內注射給藥：l只能用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時。l可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險。l需中斷體外胸部按壓和通氣。l骨內通道于40年代首次提出l用

6、于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體l6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時間和藥物水平與靜脈相似l并發(fā)癥1%，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎復蘇藥物的應用 腎上腺素（HDE）：l最佳量提出疑問，“標準”劑量并不按病人體重，1mg源于手術室作心內注射。l80年代研究劑量-反應曲線，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流動力和復蘇成功。l90年代病例報道和回顧性研究，前瞻隨機臨床試驗。l湖南省兒童醫(yī)院應用HDE（0.1mg/kg）前瞻性臨床觀察114例，成功率達61.49%，而SDE（0.01m

7、g/kg）只有25.58%。 血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH ）l是一種神經受體激素，與血管加壓素受體（ V1和V2 ）結合產生作用。 V1受體分布在血管平滑肌細胞、肌細胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動脈最為顯著； V2受體分布在腎遠曲小管和集合管內皮細胞，增加腎遠曲小管、集合管對水的通透性，致抗利尿作用。 l心肺復蘇時機理 通過興奮V1受體加強內源性兒茶酚胺的血管收縮增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加。 l動物實驗顯示，血管加壓素能顯著增加冠脈灌注、心肌和腦血流量，但不降低腎血流量，還能增加室顫頻率，提高電除顫成功率。l心肺復蘇時其血漿

8、半衰期為510分鐘，作用持續(xù)半小時左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內代謝，由腎排泄。l適應于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。l心搏驟停時0.8g/kg靜注，若自主循環(huán)未恢復，5分鐘重復一次，亦可用靜脈量的2倍通過氣管內滴入。l阿托品l異丙腎l利多卡因l鈣劑l堿性藥物l納洛酮l目的：恢復有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，有效應用脫水降顱壓藥物和保護腦功能，采取綜合措施進行腦復蘇。l方法：液體復蘇l兒科高級生命支持的保障 兒童緊急醫(yī)療救護 （EMS-C）l救護包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內搶救、重癥監(jiān)

9、護和康復等一系列醫(yī)療過程。l及時恰當?shù)腅MS-C關系到兒童的生命和功能恢復。l農村和市區(qū)大約10%的EMS服務對象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內科疾病多見，2歲以下以危重病為主l急診室內兒科病人多達30%l估計10萬兒童中有240人需要進行ICU服務 現(xiàn)場急救和院前急救轉運l“生存鏈”第一個環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預防，應對普通公眾進行培訓，使其學會識別，提供初步援助。l包括小兒BLS，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知EMS-C。l院前急救轉運l現(xiàn)場急救后須轉三級兒科急救中心l轉運方式有救護車和飛機l能轉運各年齡患兒的專業(yè)急救人員l轉運中需建立原始記錄、轉運觀察表、家屬同意書或協(xié)議l固定好氣管導管和血管通路l加強聯(lián)絡和轉運后進一步搶救隨訪 l我院急救中心自1998年起開展院前急救轉運，1999年正式成立區(qū)域性兒科急救網絡。l目前已與周邊70余家基層醫(yī)療單位建立了聯(lián)系，轉診急性危重病患兒及新生兒3000余例，對完善EMS-C和開展ALS進行了有益的探索并取得了初步經驗。 急診室急救l生