血管支架簡(jiǎn)介

1、血管支架簡(jiǎn)介 施俊哲陽(yáng)明大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)研究所;醫(yī)學(xué)系 外科 教授臺(tái)北榮總 心臟血管外科本文已刊載於臨床醫(yī)學(xué) 2008; 62: 454-70.中文摘要自從1969由Dotter展示其將狹窄血管維持再通暢的治療效率。發(fā)展至今近40年之久。支架材質(zhì)及技術(shù)的進(jìn)步日新月異，應(yīng)用範(fàn)圍甚為廣範(fàn)。使用支架於周邊動(dòng)脈血管腔內(nèi)，主要是提供類(lèi)似鷹架般的維持硬化血管的通透。支架初期的設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)單的線圈或z字型結(jié)構(gòu)為主，然而發(fā)展至今上市支架呈現(xiàn)各式各樣不同設(shè)計(jì)原理、但卻更具療效。使用於血管腔內(nèi)狹窄，根據(jù)擴(kuò)張的機(jī)轉(zhuǎn)主要可區(qū)別為以不鏽鋼材質(zhì)為主的氣球擴(kuò)張型支架與鎳鈦合金為主的自張型支架。雖然置放血管支架可將再阻

2、塞的危險(xiǎn)性從氣球擴(kuò)張術(shù)六個(gè)月後同一狹窄的部位發(fā)生再阻塞的百分之四十至五十，下降至百分之二十至三十。但在特定的族群如糖尿病患者再阻塞的危險(xiǎn)性比一般病人更高。所以自2003年起，科學(xué)家更利用現(xiàn)代生物科技的技術(shù)，將可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞，或平滑肌細(xì)胞的一些藥物，附著於支架表面，藉以抑制血管內(nèi)徑的再狹窄，稱(chēng)之為藥物支架。進(jìn)一步將血管再狹窄的機(jī)會(huì)大大的降低到小於百分之十。然而因藥物同時(shí)也抑制、延緩了血管內(nèi)膜的修復(fù)，置入後併發(fā)支架血栓，及如何改良現(xiàn)行支架一直是介入治療關(guān)注的問(wèn)題。支架發(fā)展至1991年時(shí)，金屬支架再覆蓋外覆膜組成了覆膜支架。Parieli率先應(yīng)用覆膜支架治療腹主動(dòng)脈瘤，自此覆膜支架在主動(dòng)脈病變中

3、獲得更廣泛的應(yīng)用，包括動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、血管破裂穿孔、動(dòng)靜脈瘺等病變的治療上皆獲得不錯(cuò)的成果。然而覆膜支架植入後除了血管的長(zhǎng)期暢通有待進(jìn)一步觀察，對(duì)於高度扭曲的血管植入覆膜支架仍舊存在困難和挑戰(zhàn)。改進(jìn)支架材料、覆膜結(jié)構(gòu)和推送裝置，拓展覆膜支架的新用途，亦是未來(lái)介入性治療的重大課題。關(guān)鍵詞：經(jīng)皮動(dòng)脈血管擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty)、氣球擴(kuò)張型支架(balloon-dilatation stent )、自張型支架(self-expansion stent )、覆膜支架 (Endograft)、藥物支架(drug-eluting stent

4、) 一、原理1. 經(jīng)皮動(dòng)脈血管擴(kuò)張術(shù)的觀念，是先以細(xì)的導(dǎo)管線，穿越過(guò)阻塞嚴(yán)重的狹窄血管部位，再以帶著未擴(kuò)張前的氣球?qū)Ч?，在原本的?dǎo)管方向引導(dǎo)下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內(nèi)，利用充入壓力擠碎血管內(nèi)的斑塊或血塊，數(shù)秒之後再恢復(fù)原狀，此時(shí)可將氣球?qū)Ч艹槌?，再次檢查血管暢通程度。而進(jìn)一步使用支架於周邊動(dòng)脈血管腔內(nèi)，主要是提供類(lèi)似鷹架般的維持硬化血管的通透圖一。支架初期的設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)單的線圈或z字型結(jié)構(gòu)為主 圖二(a) ，然而發(fā)展至今上市支架呈現(xiàn)各式各樣不同設(shè)計(jì)原理、但卻更具療效。理論上，支架能夠抵抗氣球擴(kuò)張術(shù)後肌膜及外膜的再回縮的力量。同時(shí)亦能將剝離的內(nèi)膜回貼，防止繼續(xù)蔓延。支架首先於1

5、969由Dotter展示其將狹窄血管維持再通暢的治療效率，然而因異物的反應(yīng)亦引起體內(nèi)的局部發(fā)炎及血小板附著。例如Palmaz支架置入數(shù)秒內(nèi)立即形成5-10奈米薄膜纖維素原(fibrinogen)。2-15分內(nèi)血栓形成。24小時(shí)內(nèi)則再覆蓋另一層纖維素原。3天至4星期左右約1mm的新內(nèi)膜增生層形成。長(zhǎng)期以往，內(nèi)膜增生及纖維母細(xì)胞過(guò)度增生，新內(nèi)膜導(dǎo)致管腔內(nèi)再狹宰。然而目前FDA只通過(guò)腸骨動(dòng)脈使用支架，另外尚有許多其他適應(yīng)癥仍於觀察研究中的。  圖一：支架作用主要為提供類(lèi)似鷹架般的維持硬化血管的通透  圖二(a). 四種早期血管支架設(shè)計(jì)樣式。左上圖為Dotter早期的鎳鈦合金線圈型

6、支架，遇熱支架膨脹。 右上圖為Wright Z 字形的不繡鋼支架。左側(cè)為鞘管保護(hù)下、右側(cè)為無(wú)鞘管保護(hù)釋出時(shí)的外觀。左下圖為Maass等人設(shè)計(jì)之雙線圈型支架。右下圖為氣球擴(kuò)張型不繡鋼P(yáng)almaz 支架。 2(b) 現(xiàn)代上市的七種主要不同設(shè)計(jì)原理支架， 由左底部順時(shí)針?lè)较蚱鸱謩e為Wallstent支架， Palmaz-Schatz 支架， Wiktor 支架， Gianturco-Roubin 支架， Cordis 支架， AVE 支架， 及multilink 支架。  二、適應(yīng)癥        

7、A) 腸骨動(dòng)脈 1) 氣球擴(kuò)張術(shù)後殘餘狹窄仍大於30% 2) 氣球擴(kuò)張術(shù)後殘餘壓力差仍大於10mmHg 3) 氣球擴(kuò)張術(shù)後造成動(dòng)脈剝離 4) 高度偏心硬塊狹宰 5) 氣球擴(kuò)張術(shù)後再狹宰 6) 氣球擴(kuò)張術(shù)後併發(fā)不穩(wěn)定性內(nèi)膜瓣         B) 其他部位     支架可應(yīng)用於下列狀況(但尚未經(jīng)美國(guó)食物藥品管理局核準(zhǔn))1)    股及膕動(dòng)脈狹宰a)    支架

8、建議適用於小於6公分長(zhǎng)度的病灶，且該病灶併發(fā)明顯地反彈回縮(elastic recoil)b)    血流動(dòng)力上明顯地顯示氣球擴(kuò)張術(shù)後的剝離後遺癥c)    病灶需位於遠(yuǎn)於鼠蹊韌帶5公分後，但近於內(nèi)縮肌腱隧道(adductor cannal)前的部位。d)    當(dāng)淺股動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致急性下肢阻塞時(shí)，可使用支架打通深股動(dòng)脈救急。2)    遠(yuǎn)端先前繞道管路結(jié)合處狹宰病灶。3)    主動(dòng)脈剝離。4)    近端的腎動(dòng)脈狹

9、宰。5)    動(dòng)靜脈瘻管洗腎通路，靜脈吻合處，及挽救人工血管通路。6)    創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘻管及假性動(dòng)脈瘤。7)    支架血管腔內(nèi)人工血管治療令動(dòng)脈瘤成狹宰病灶。 三、禁忌癥A)    所有血管攝影及氣球擴(kuò)張術(shù)相關(guān)的禁忌癥。B)    支架置入位置不能正好位於身體伸縮部位的動(dòng)脈，例如:鼠蹊韌帶。C)    置入時(shí)擴(kuò)張?zhí)幱酗@影劑滲透時(shí)亦不適用，此時(shí)應(yīng)使用支架血管治療。D)   

10、; 同時(shí)並存動(dòng)脈瘤疾病需要支架血管或手術(shù)治療。E)    氣球擴(kuò)張術(shù)已完全成功者。F)    小動(dòng)脈血管屬於廣泛性長(zhǎng)段狹宰。G)    明顯且嚴(yán)重彎曲的血管。H)    嚴(yán)重鈣化不適合氣球擴(kuò)張術(shù)之病灶。 四、限制A)    支架本身不能防止血管內(nèi)膜增生。B)    並無(wú)明顯證據(jù)支架可以降低再狹宰機(jī)率。C)    剛置入時(shí)支架本身容易造成血栓形成，尤其是位於低流速區(qū)域。五、支架&

11、#160;     根據(jù)擴(kuò)張的機(jī)轉(zhuǎn)主要可區(qū)別:氣球擴(kuò)張型或自張型或熱張型，(另外可區(qū)別成:可吸收型，可回收型，外套型，可彎曲型或堅(jiān)硬型)。這兩大類(lèi)型的支架可歸類(lèi)於圖三及表一、二。表一 支架特性氣球擴(kuò)張型自張型狹長(zhǎng)管狀(Slotted-tube)設(shè)計(jì)高放射狀張力(radial) 堅(jiān)硬型 (rigid)病灶部位短時(shí)，大部分功用良好支架先裝置於氣球上擴(kuò)張後只有些許縮短 鋼鐵或不鏽鋼材質(zhì)中等度的影像可見(jiàn)度(radiopacity)鐵絲網(wǎng)成套管設(shè)計(jì)低放射狀張力(需血管過(guò)度擴(kuò)張oversize) 可伸縮 (flexible)病灶部位長(zhǎng)時(shí)，支架功用

12、依舊良好攜帶支架導(dǎo)管具有外套模鞘置入後有不同的長(zhǎng)度縮短;部分則不會(huì)縮短鎳鈦合金或輕金屬合金影像可見(jiàn)度不佳，需藉助marker標(biāo)示 A)    氣球擴(kuò)張型支架支架直接裝置於氣球上後置入血管，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引至病灶。擴(kuò)張氣球後釋出支架。這些支架較自身擴(kuò)張型不具可彎曲性，所以較難通過(guò)嚴(yán)重彎曲(tortuous)血管通路，但是卻擁有較佳的抵抗血管壁上的放射狀張力回縮壓力(hoop strength)，支架釋出後，再使用更大型號(hào)的氣球再擴(kuò)張支架。例如Palmaz支架(Cordis, a Johnson & Johnson co., Miami, pla)是屬於直

13、且堅(jiān)硬，氣球可擴(kuò)張的圓筒狀(cylinder)金屬支架。堅(jiān)硬的Palmaz支架具優(yōu)良的hoop強(qiáng)度,但易為外力所皺褶。適用於不會(huì)移動(dòng)（mobility）的病灶部位，例如腎動(dòng)脈口。氣球擴(kuò)張型支架大都堅(jiān)硬，最好使用於相對(duì)短的病灶。而且這種支架擴(kuò)張還會(huì)縮短，所以大部分腎動(dòng)脈最好使用於公分的病灶，腸骨動(dòng)脈以公分為主。這些部分是Palmaz支架最常用來(lái)治療的部位。中型的Palmaz支架可擴(kuò)張,而大型支架可以再擴(kuò)張至mm。甚至大的主動(dòng)脈支架更可擴(kuò)張超過(guò)公分的直徑。   圖三支架選擇。硬的不鏽鋼氣球擴(kuò)張型的Palmaz支架裝制於腔內(nèi)氣球上，擴(kuò)張置入後釋出。自身擴(kuò)張絲網(wǎng)型的Wal

14、l 支架,經(jīng)由導(dǎo)絲及導(dǎo)管攜帶至病灶，回拉覆蓋的鞘膜後釋出。B)    自張型支架譬如Wall stent（Medi-Tech, Natick,Mass）是一種可彎曲，自身可擴(kuò)張的網(wǎng)絲管，靠回拉覆蓋的鞘而釋出支架。自身擴(kuò)張配有自己的攜帶導(dǎo)管。Wall stent支架除了需刻意地過(guò)大的擴(kuò)張血管超過(guò)其正常直徑的mm，以達(dá)到出後仍能維持向外地輻射張力。他們因柔軟度夠且較易彎曲故較不易因外力傷及血管。然而卻有箍力較不足缺點(diǎn)。Wall stent 支架因?yàn)獒尦鲠崛詴?huì)移位，故未完成擴(kuò)張支架的治療時(shí)，x光機(jī)不宜移動(dòng)。其實(shí)Wall stent支架可覆蓋較長(zhǎng)的病灶，但因會(huì)隨著直徑的擴(kuò)

15、大而縮短故較不易準(zhǔn)確釋放。至今有尚有數(shù)種其他自身擴(kuò)張型支架上市,大部分為鎳鈦合金材質(zhì)，改良後較不stent易隨置入擴(kuò)張後有明顯縮短。自張型及氣球擴(kuò)張型支架傾向於扮演互補(bǔ)角色，決定使用哪一型支架有時(shí)是隨著個(gè)人經(jīng)驗(yàn)形成主觀的判斷。然而身為血管腔內(nèi)手術(shù)的專(zhuān)家，必須熟悉這兩種支架的使用。除此之外，仍有許多新上市支架但尚未經(jīng)許可作為治療血管的用途。如表二所列。例如Smart支架(Medi-Tech)是屬於自脹型鎳鈦合金支架， 它不像Wall stent置支架入後會(huì)縮短的缺點(diǎn)，但是影像可見(jiàn)度差，需於支架尾端裝置標(biāo)誌幫助置放時(shí)的辨識(shí)。由於其為鎳鈦合金，大的支架(至12mm直徑) 也可經(jīng)由7Fr血管鞘置入。&

16、#160;Corinthian (Cordis) 及AVF (Medtronic)支架則屬於氣球擴(kuò)張型支架。然而卻比Palmaz原型支架較少金屬部份，並具較多的網(wǎng)絲連接及優(yōu)越的箍力，較易釋放的優(yōu)點(diǎn)。   表二 市面上的支架支架型式支架廠商氣球擴(kuò)張Bridge stent，額外支撐Bridge stent，可彎曲HerculinkMegalinkPalmazPalmaz CorinthianPerflexMedtronic AVFMedtronic AVFGuidarcGuidarcCordisCordisCordis自身擴(kuò)張LuminexInemothermSMARTSym

17、phonyWall stentZilrerBardBardCordisBoston ScientificBoston ScientificCook     2)完全雙重螺旋支架      亦為自身擴(kuò)張，不鏽鋼支架以雙螺旋安裝。專(zhuān)作為大型血管治療所用，但需要21Fr攜帶導(dǎo)管，故導(dǎo)入時(shí)需要外科切開(kāi)血管。C)高溫?cái)U(kuò)張型支架由鎳鈦合金製成具高溫膨脹後復(fù)原的特性。即隨溫度單向改變其形狀，如增溫變形後，冷卻至室溫，再置回體內(nèi)回溫至體溫37時(shí)，支架恢復(fù)其原來(lái)形狀。例如Dotter發(fā)展出盤(pán)簣(Coil spring)加溫

18、伸展成線絲。但再導(dǎo)入體內(nèi)後恢復(fù)原形。甲、              Cragg支架(Min Tech)可彎曲，自張型支架由鎳鈦合金製成形成由折圖案。堅(jiān)固，低剖面，透視下容易辨識(shí)。乙、              Rabkin支架(俄國(guó)，國(guó)家研究中心)類(lèi)同Cragg支架。六、準(zhǔn)備1)    低劑量Aspirin從

19、術(shù)前48小時(shí)至術(shù)後6個(gè)月。2)    術(shù)中全身肝素100單位/公斤。3)    預(yù)防性抗生素。七、步驟   A) 氣球擴(kuò)張型支架置入腸骨動(dòng)脈(圖四)     1)血管通路圖四       通常以經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)總股動(dòng)脈穿刺循逆血流方式至病灶最常被使用，然而在某些狀況下，腋或肱動(dòng)脈有時(shí)亦可應(yīng)用。     2)導(dǎo)管絲，擴(kuò)張管及管鞘置入Amplatz硬導(dǎo)絲置入血管腔內(nèi)，脂肪層下筋膜必須擴(kuò)

20、張，方便適當(dāng)?shù)毓軓降母綆е寡y管鞘通過(guò)。在影像攝影指引下，導(dǎo)絲及血管導(dǎo)管通過(guò)病灶。此實(shí)不要忘記，注射肝素並確定達(dá)到完全肝素化。      3)血管攝影       每次以手動(dòng)全力推入10-20c.c.顯影劑造影，除了作為操作指引外，並藉由測(cè)量病灶前後血管內(nèi)壓力差，作為治療之參考數(shù)據(jù)。      4)狹宰部位辨認(rèn)       使用導(dǎo)管或?qū)Ыz上附有的測(cè)量準(zhǔn)距來(lái)決定狹宰部位長(zhǎng)度。&#

21、160;     5)動(dòng)脈直徑測(cè)量       應(yīng)用導(dǎo)管或?qū)Ыz上附有的測(cè)量準(zhǔn)距，測(cè)量病灶近端遠(yuǎn)端正常血管的直徑。      6)標(biāo)示病灶部位       使用C-arm的Roadmap功能以病灶附近骨骼標(biāo)示或置放不透輻射的參考物(如訂針，器械)於皮膚上，去顯示欲處理病灶的近端及遠(yuǎn)端範(fàn)圍，特別提醒一但定位後X光機(jī)不能再移動(dòng)，直至支架放置完成。 7)氣球選擇  

22、 氣球及支架大小決定於病灶旁的正常血管直徑。建議選用1015%的過(guò)度      擴(kuò)張的氣球及支架。 8)病灶部位的擴(kuò)張   血管腔內(nèi)成型術(shù)，病灶部位擴(kuò)張程度以不超過(guò)正常氣球的半徑為原則，   主要用於方便測(cè)試能否擴(kuò)張? 9)重複使用帶有壓力腔的血管攝影   假如觀察到顯影劑滲出，禁止支架置入。或者病灶無(wú)法擴(kuò)張，及擴(kuò)張後   已無(wú)壓力差者，不適合支架治療。 10)支架準(zhǔn)備   使用10 c.c.空針回抽氣球?qū)Ч茉斐韶?fù)壓，支架置於

23、兩個(gè)不透視的標(biāo)示物間，擴(kuò)張後釋出。  圖四、 Palmaz支架置放技術(shù) A.擴(kuò)張氣球及保護(hù)管鞘通過(guò)病灶。 B.移除擴(kuò)張器，留下通過(guò)病灶部位管鞘。C.有斜切端的金屬導(dǎo)引套，打開(kāi)管鞘內(nèi)止血閥瓣。D.支架裝至於氣球上塑捏於不透視的標(biāo)示間。氣球支架通過(guò)金屬引套進(jìn)入管鞘內(nèi)。E.X光機(jī)導(dǎo)引下，支架置入於病患的適當(dāng)位置。F.保護(hù)管鞘回收，暴露出支架。G.氣球充氣釋出支架。 11)     a)氣球與支架配件經(jīng)金屬引管幫忙下，通過(guò)導(dǎo)引血管鞘的閥瓣後，移除金屬引管。     b) X光機(jī)監(jiān)視下過(guò)過(guò)狹宰病

24、灶部位，先將氣球上兩端不透視的標(biāo)示物調(diào)整於治療時(shí)的正確位置。 12)退出支架保護(hù)鞘     支架保護(hù)鞘往後回拉，留下支架氣球配件於正確位置後逐漸擴(kuò)張釋出。支架退出一半後，再次定位。如果未達(dá)目標(biāo)，可允許支架收回保護(hù)鞘內(nèi)再次調(diào)整位置，直至血管攝影確認(rèn)位置正確後再全部退出保護(hù)鞘，完全釋出支架。 13)支架釋放     支架釋放步驟：選用適當(dāng)大小氣球及使用約10至12atm 大氣壓將氣球充氣約30秒至一分鐘，直至狹宰部位的腰身膨脹消失。當(dāng)氣球充氣時(shí)病患感覺(jué)不適是正常的。但氣消後，不舒適感覺(jué)應(yīng)該消失，如未

25、消失。應(yīng)懷疑血管被撐裂，必須立即執(zhí)行血管攝影檢查。  14)支架釋放不完全     支架釋放後，通常需要再反覆以氣球擴(kuò)張近端與遠(yuǎn)端部位，確認(rèn)支架頭尾皆嵌入血管壁內(nèi)。任何的頭或尾端殘餘狹宰或不正常的現(xiàn)象，可以靠同時(shí)擴(kuò)張非支架作用部位的血管獲得矯正。 15)殘餘狹宰部位處置     上述處置後，如果支架頭尾端仍發(fā)現(xiàn)有殘餘狹宰，可移出氣球?qū)Ч茚?#160;    再置入另支支架重複10-13步驟。 16)放空氣球並移出   

26、0; 於X光機(jī)監(jiān)視下，保持負(fù)壓放空氣球並加上數(shù)次轉(zhuǎn)動(dòng)氣球，得以將氣球旁翅安全地收進(jìn)血管鞘內(nèi)，防止支架網(wǎng)眼卡住氣球。 17)血管攝影     完成後，血管攝影可經(jīng)由支架氣球配件本身的導(dǎo)引管或使用攝影用導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲、經(jīng)導(dǎo)引管並經(jīng)置入支架後執(zhí)行。血管鞘必需等到所有血管攝影完成後，確認(rèn)支架釋放成功，並測(cè)量支病灶前後壓力差後，才能拔除。 18)剩餘的缺陷     假若血管攝影發(fā)現(xiàn)仍有剩餘的狹宰，可使用更大號(hào)的氣球去擴(kuò)張支     架。假設(shè)氣球已到位，只重複13-17

27、步驟即可。若需另支支架則需重     覆步驟10-17。千萬(wàn)記住絕不能移除導(dǎo)絲，除非血管攝影以確認(rèn)大功告成。 19)止血     血管鞘直至肝素作用結(jié)束後再移除。如果是經(jīng)皮下操作導(dǎo)管，必須使     用外力壓迫止血。如果使用手術(shù)探查，則必須縫合血管。B) 以自張型支架處置腸骨動(dòng)脈狹宰病灶(圖五)      1)血管通路       通常以經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)總股動(dòng)脈

28、穿刺循逆血流方式至病灶最常被使用，然而在某些狀況下，腋或肱動(dòng)脈有時(shí)亦可應(yīng)用。      2)導(dǎo)管絲，擴(kuò)張管及血管鞘置入       Amplatz硬導(dǎo)絲置入血管腔內(nèi)，脂肪層下筋膜必須擴(kuò)張，以方便適當(dāng)管徑的血管通路(附有止血閥端)。並在影像造攝指引下，導(dǎo)絲及血管導(dǎo)管通過(guò)病灶。此時(shí)病人血液必須已經(jīng)完全肝素化。      3)血管攝影       每次以手動(dòng)全力推入10-20c.c.

29、顯影劑造影，除了作為操作指引外，並藉由測(cè)量病灶前後血管內(nèi)壓力差，作為治療之參考數(shù)據(jù)。      4)狹宰部位辨認(rèn)       使用導(dǎo)管或?qū)Ыz上附有的測(cè)量準(zhǔn)距來(lái)決定狹宰部位長(zhǎng)度。      5)動(dòng)脈直徑測(cè)量       應(yīng)用導(dǎo)管或?qū)Ыz上附有的測(cè)量準(zhǔn)距，測(cè)量病灶近端及遠(yuǎn)端的直徑。      6)標(biāo)示病灶部位  &

30、#160;    使用C-arm的Roadmap功能或以病灶附近骨骼標(biāo)示或置放不透輻射的參考物(如訂針，器械)於皮膚上，去顯示欲處理病灶的近端及遠(yuǎn)端範(fàn)圍，特別提醒一但定位後X光機(jī)不能再移動(dòng)，直至支架放置完成。 7)氣球選擇   氣球及支架大小決定於病灶旁的正常血管直徑。建議選用1015%的過(guò)度      擴(kuò)張的氣球及支架。 8)病灶部位的擴(kuò)張   血管腔內(nèi)成型術(shù)，病灶部位擴(kuò)張程度以不超過(guò)正常氣球的半徑為原則，   主要用於方便測(cè)試能否擴(kuò)張?

31、60;9)重複使用帶有壓力腔的血管攝影   假如觀察到顯影劑滲出，禁止支架置入?；蛘卟≡顭o(wú)法擴(kuò)張，及擴(kuò)張後   已無(wú)壓力差者，不適合支架治療。 10)通過(guò)狹宰病灶部位置入支架       Wall支架經(jīng)過(guò)導(dǎo)引保護(hù)鞘，順著導(dǎo)絲到達(dá)病灶。 11)支架釋出    導(dǎo)管慢慢回拉，釋出支架。(記住當(dāng)釋出時(shí)Wall stent支架長(zhǎng)度會(huì)縮短)    只要導(dǎo)管外套仍僅部分回拉，還是可以推回保護(hù)外套並將支架收回，成未釋放前的大小。&

32、#160;12)退出支架保護(hù)鞘     支架保護(hù)鞘，留下支架氣球配件於正確位置後釋出。先退出保護(hù)     鞘一半，支架經(jīng)血管射影再次定位確認(rèn)後退出全部保護(hù)鞘，釋出支架。 13)支架釋放     支架釋放步驟選用適當(dāng)大小氣球及約10至12atm 大氣壓將氣球充氣      約30秒至一分鐘，直至狹宰部位的腰身膨脹消失。當(dāng)氣球充氣病患將感覺(jué)不適是正常的，但消氣時(shí)，不舒適感覺(jué)應(yīng)該消失，如未消失。應(yīng)懷疑撐裂血管，必須立即進(jìn)行血管造影檢

33、查。  14)支架不完全釋放     通常需要反覆以氣球擴(kuò)張支架近端與遠(yuǎn)端部位，確認(rèn)支架頭尾皆嵌入     血管壁內(nèi)。任何的頭或尾端殘餘狹宰及不正常的現(xiàn)象，可以靠同時(shí)擴(kuò)     張非支架作用部位的血管獲得矯正。   圖五、Wall stent支架放置技術(shù) A.導(dǎo)絲通過(guò)病灶狹宰。B. Wall stent攜帶導(dǎo)管順著導(dǎo)絲而上直至導(dǎo)管近端的不透視標(biāo)示點(diǎn)通過(guò)狹宰病灶。當(dāng)慢慢回拉瓣體(Valve body)時(shí)，握穩(wěn)金屬推桿。C.支架位置持續(xù)於X

34、光機(jī)監(jiān)視下確認(rèn)，當(dāng)支架開(kāi)始釋出時(shí)，支架可能是被往後牽拉而非往前突進(jìn)。當(dāng)回拉瓣體(Valve body)順著金屬推桿回拉時(shí)，支架上的保護(hù)套膜鞘後移，進(jìn)而釋出支架而膨脹。D.支架置入後，支架攜帶導(dǎo)管移除。  八、屬於難度較高的病灶支架手術(shù)A)嚴(yán)重彎曲的腸骨動(dòng)脈 1)置入硬導(dǎo)絲可以撐直曲折或嚴(yán)重彎曲的動(dòng)脈，如此方便氣球與支架容易通過(guò)病灶部位。 2)支架置放於此處有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致部分支架附著不佳，甚至造成突入於血管腔內(nèi)。可以於支架附著不佳的一端，再次將氣球充氣擴(kuò)張，改善支架與血管壁間的附著。B)嚴(yán)重狹宰且阻塞的血管    需要使用有彎

35、度、帶有親水性薄膜的導(dǎo)絲通過(guò)狹宰病灶，到達(dá)主動(dòng)脈腔後，再更換為5Fr導(dǎo)管及硬導(dǎo)絲(如Amplatz0.035超硬導(dǎo)管絲(Meditech)。C)長(zhǎng)狹宰病灶    長(zhǎng)度超過(guò)2公分的病灶，若需要置入一前一後的雙支架。切記！近端支架應(yīng)先釋放以避免因需再次通過(guò)第一支支架時(shí)造成位置誤植。假如遠(yuǎn)端支架先置放，當(dāng)移出原先的氣球攜帶系統(tǒng)時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)先留在原位，之後在X光機(jī)引導(dǎo)下，順著導(dǎo)絲通過(guò)第一支支架往前輸送。新的氣球支架配件，導(dǎo)引入血管鞘後釋出，步驟如前所述。    a)兩支支架間應(yīng)稍微重疊1-2mm    b)支架置換

36、的方式，為頭至尾端逐步釋出。D)太早移出導(dǎo)絲    若太早移出導(dǎo)絲是相當(dāng)危險(xiǎn)的，因?yàn)槿粜枰俅瓮ㄟ^(guò)支架所撐起的部位時(shí)，必須相當(dāng)小心，以防止導(dǎo)致支架脫落，尤其通過(guò)直導(dǎo)絲時(shí)也許會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲卡住支架或?qū)Ыz穿過(guò)支架網(wǎng)眼導(dǎo)致支架無(wú)法擴(kuò)張脫落。此時(shí)應(yīng)使用J型頭導(dǎo)絲於X光機(jī)導(dǎo)引監(jiān)控下，避免通過(guò)釋出支架的網(wǎng)眼，尤其可以使用斜切面再次確認(rèn)。E)充氣壓力突然消失    這是最常見(jiàn)的支架置放失敗原因，導(dǎo)因於氣球破裂。破裂通常不大，所以也    許再次迅速充氣增壓，可成功擴(kuò)張支架。如果無(wú)法達(dá)成，可以置換新的氣球再次充氣。a)假設(shè)支

37、架只有部分?jǐn)U張，可以先逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)氣球?qū)Ч?-3次，且盡力地使氣球消氣，使得氣球旁翅儘可能平坦防止卡入於支架網(wǎng)眼內(nèi)。導(dǎo)絲能否留在血管內(nèi)且通過(guò)未開(kāi)的支架，本身是非常重要的，因?yàn)閷?dǎo)絲如果得重新通過(guò)未完全打開(kāi)的支架，是相當(dāng)困難的。導(dǎo)絲只要在支架內(nèi)，新的氣球順著導(dǎo)絲重新至定位，充氣完成支架釋放。b)假設(shè)被卡住的氣球?qū)Ч軣o(wú)法拔除，則可使用長(zhǎng)的導(dǎo)引保護(hù)鞘穩(wěn)住支架本身即可順利拉出氣球?qū)Ч?。c)假若移除破裂氣球時(shí)，未完全打開(kāi)的支架走位，可於換新氣球後適當(dāng)?shù)爻錃忉釋⒅Ъ芩突卦会?，再完全充氣釋出支架固定。d)假若送回原位無(wú)法完成或支架上傳時(shí)感到阻力，則於此處擴(kuò)張支架釋出，另外再取另支新支架與氣球通過(guò)第一支支架與病

38、灶。擴(kuò)張支架撐起狹宰部位，不要忘了兩支支架必須有部分重疊。 九、置入後處置A)建議操作前後使用抗凝血?jiǎng)Ｒ驗(yàn)橹Ъ茚尫磐瓿舍岬囊恍r(shí)內(nèi)血栓形成的機(jī)率上升。血管鞘等到肝素作用過(guò)了再拔除。B)臥床休息4-6小時(shí)。C)每日給予口服Aspirin藥物。D)術(shù)後測(cè)量下肢壓力差(ABI)。E)鼓勵(lì)戒菸及運(yùn)動(dòng)。 十後遺癥:約510%機(jī)率A)相關(guān)於血管成型術(shù)及血管置入的部位的主要後遺癥 1)30天內(nèi)的死亡率-0%1.5% 2)血瘀腫-需手術(shù)治療者-0.9% 3)假性動(dòng)脈瘤-2.2% 4)動(dòng)靜脈瘻管-2.2% 5)遠(yuǎn)處栓塞-0.45%B)支架與

39、攜帶導(dǎo)管氣球脫落。C)無(wú)法正確地將支架釋放於預(yù)定的病灶位置。D)支架走位及栓塞。E)血管破裂。F)血管分支阻塞。G)加速內(nèi)膜增生。H)外力擠壓支架。I)支架置入感染區(qū)，引發(fā)後續(xù)的感染，栓塞，甚至導(dǎo)致截肢。 十一、結(jié)果A)    主動(dòng)脈腸骨動(dòng)脈支架手術(shù)1)    Palmaz等人的多中心的146個(gè)病人，165支下肢，以支架治療的臨床試驗(yàn)中顯示有97%的技術(shù)上成功機(jī)率。四年後，病患增加至486人，結(jié)果臨床上第一年通透率90.9%，第二年為84.1%及43個(gè)月後68.6%?？偣驳尼徇z癥機(jī)率為9.9%。2)  &

40、#160; Martin等人的171狹宰病灶的研究結(jié)果:使用Wall stent支架可達(dá)到第一年83%，第四年78%的第一次通透率(primary patency)。3)    Vowekk等人報(bào)告103腸骨動(dòng)脈阻塞以Wall stent治療的結(jié)果後，(再次通透率)(secondary patency)為第二年90%。4)    Long等人64個(gè)腸股動(dòng)脈狹宰，使用Strecker案例報(bào)告2年69%初通透率，81%的再次通透率，總共12%的後遺癥。5)    Murphy等人報(bào)告108例下肢血管治療研究，

41、98.9%技術(shù)上成功率，9.7%後遺癥，86% 48月的通透率。6)    Richter等人計(jì)畫(huà)性隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較腸骨支架及經(jīng)皮下血管整型術(shù)，血管攝影追蹤下?lián)碛?3%的五年通透率。B)    股膕動(dòng)脈支架手術(shù)1)    Do等人比較單純經(jīng)皮下血管腔內(nèi)血管整型術(shù)及合併支架手術(shù)的26病例結(jié)果發(fā)現(xiàn)Wall stent支架治療有69%再次通透率而單純經(jīng)皮下血管腔內(nèi)血管整型術(shù)有6.5%初通透率。2)    美國(guó)多中心Wall stent支架臨床試驗(yàn)報(bào)告中，顯示97例淺骨動(dòng)脈的病灶以W

42、all stent治療的一年的再次通透率為84%。3)    Bergern等人39例Palmaz支架追朔性的觀察中，二年的初通透率為77%，再次通透率為89%。4)    Henry等人188支架植入於126位病患追蹤4年的初通透率淺骨動(dòng)脈為65%，膝膕動(dòng)脈為50%。          C)    不同統(tǒng)計(jì)的支架治療結(jié)果表13.313.5是不同型態(tài)的支架追蹤結(jié)果的略表1)    表三-

43、Palmaz支架2)    表四-Strecker支架3)    表五-Wall stent支架4)    表六-實(shí)用的支架比較 Palmaz，Wall stent及 SMARTa支架適用範(fàn)圍表三-Palmaz支架 應(yīng)用於腸骨及股膕動(dòng)脈不同作者的結(jié)果腸骨動(dòng)脈初通透率作者病患(或下肢)支架平均病灶長(zhǎng)度臨床立即成功率後遺癥機(jī)率12月24月48月Cikrit等人20(22)613.2公分95%NA80%aNANAHenry等人184(230)2303.15公分91%NA94%95%86%Murphy等人83(1

44、03)1034.0公分98.9%9.7%89.5%87.5%86.2%Palmaz等人486(NA)5873.2公分99.2%9.9%90.9%84.9%68.6%Williams等人83(NA)104NA90%13%NANANA股膕動(dòng)脈Bergern等人39(42)55NA95%4.8%81%77%NAHenry等人126(188)1883.8公分淺股97%股膕80%2.9%淺股81%股膕50%淺股73%股膕50%淺股65%股膕50%a初通透率11.4月時(shí)NA:無(wú)資料 表四-Strecker支架 應(yīng)用於腸骨及股膕動(dòng)脈的結(jié)果腸骨動(dòng)脈作者病患(N)支架(N)平均病灶長(zhǎng)度初成功率後遺癥機(jī)

45、率12月24月48月Liermann等人52524.5公分NANA98%a平均20月的追蹤Strecker等人214NA6.4公分 2.8公分100%7.9%89%87%80%Long等人61NA6.4公分98%12%84%69%41%股膕動(dòng)脈Bray等人52746.8公分100%16%79%NANALiermann等人        淺股42428.6公分NANA69%平均追蹤時(shí)19月股膕66NANANA83%平均追蹤時(shí)19月Strecker等人131NA6.4公分a2.6公分b93%21%70%54%NAa阻塞

46、病灶b狹窄病灶NA:無(wú)資料 表五-Wall stent支架 應(yīng)用於腸骨動(dòng)脈的結(jié)果腸骨動(dòng)脈作者病患支架平均病灶長(zhǎng)度技術(shù)成功後遺癥機(jī)率12月24月48月Vorwerk及Gunther1251624.4公分97%4%94.6%86.5%NALong等人1231545.1公分98%11.6%87%83%78%NA:無(wú)資料 表六 實(shí)用的支架比較 Palmaz，Wall stent及 SMARTa支架適用範(fàn)圍適用範(fàn)圍PalmazbWall stentcSMARTd 建議擴(kuò)張方式氣球擴(kuò)張自身擴(kuò)張自身擴(kuò)張Palmaz支架需要?dú)馇驍U(kuò)張，具較多的後遺癥，然而Wall stent及SM

47、ART，需要支架釋放後再以氣球擴(kuò)張。 最大的長(zhǎng)度大於5公分大於9.4公分8公分Palmaz支架較受限制:2-3公分需要一支以上支架，增加了複雜度，需花更多時(shí)間及費(fèi)用。Wall stent及SMART提供較長(zhǎng)的治療範(fàn)圍。置入後長(zhǎng)度的改變隨著最中擴(kuò)張的直徑有5%25%的縮短大於30%的縮短小於8%縮短程度與最終擴(kuò)張的直徑無(wú)關(guān)Wall stent最終的長(zhǎng)度難以估計(jì)。SMART支架最少的縮短。箍力強(qiáng)渡高低低至中等Palmaz支架對(duì)於血管口附近的病灶為較佳選擇。彎曲度無(wú)高高Wall stent及SMART支架適合於嚴(yán)重狹宰的血管 可塑性無(wú)中等高 最大的直徑12mm26mm1

48、4mmWall stent對(duì)於大於12mm較佳的選擇，現(xiàn)行Palmaz支架治療超過(guò)12mm的病灶(另外3至4mm，然而卻有很?chē)?yán)重的置入後縮短)置入精確度精確僅一端精確精確Wall stent支架近端可精確制入，而且未完全釋出前還可回收。然而尾端無(wú)法精確定位。SMART亦於未完全釋出前仍可以移動(dòng)。攜帶管鞘7-9Fr7-9Fr6-9FrPalmaz支架需較長(zhǎng)血管保護(hù)鞘通過(guò)病灶，故較易增加血管受損機(jī)率及移除導(dǎo)引系統(tǒng)的難度。Wall stent及SMART支架則受導(dǎo)引系統(tǒng)的保護(hù)。生物傷害性尖的邊緣不能夾，會(huì)撕裂氣球。疏鬆的末端是尖的，緊急時(shí)可以?shī)A。無(wú)尖的邊緣，緊急時(shí)可以?shī)A。Wall stent及SMA

49、RT可以用套嵌夾住。a.SMART支架尚未通過(guò)FDA使用於血管用途上。b.Cordisc.Boston Scientific, Nattick,Massd. SMART支架由鎳鈦合金製成，處?kù)扼w溫時(shí)，恢復(fù)支架的硬度。   十二、覆膜支架(圖六、七)覆膜支架由金屬支架和外覆膜組成。為自張式支架,不需要球囊擴(kuò)張，支架由316L不鏽鋼或鎳鈦合金製成,膜材料為多聚層或ePTFE的人工血管材質(zhì)。覆膜支架廣泛地應(yīng)用於體內(nèi)各個(gè)臟器中，其中使用於主動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈創(chuàng)傷及剝離性動(dòng)脈瘤時(shí)只需在病人腿部股動(dòng)脈開(kāi)一切口，將覆膜支架導(dǎo)入到病變部位後進(jìn)行釋放。所以於微創(chuàng)手術(shù)上，佔(zhàn)了相當(dāng)重要的部份

50、。覆膜支架主要分為直管型和分叉型二種,分別應(yīng)用於胸主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤的介入治療。(圖六)圖六：覆膜支架有直管型和分叉型二種產(chǎn)品。自1991年P(guān)arieli率先應(yīng)用覆膜支架治療腹主動(dòng)脈瘤以來(lái)，覆膜支架在主動(dòng)脈病變中獲得到較廣泛的應(yīng)用，包括動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、血管破裂穿孔、動(dòng)靜脈瘺等病變的治療上皆獲得不錯(cuò)的成果。甚至於門(mén)靜脈高壓的病人使用TIPS通道中覆膜支架的1年初次通暢率比裸支架高。(圖七)目前覆膜支架應(yīng)用於血管狹窄及閉塞性病變的研究尚少。覆膜支架植入後血管的長(zhǎng)期暢通有待進(jìn)一步觀察。對(duì)於高度扭曲的血管植入覆膜支架存在困難和挑戰(zhàn)。改進(jìn)支架材料、覆膜結(jié)構(gòu)和推送裝置，拓展覆膜支架的新用途，是未來(lái)介

51、入性治療的重大課題。 圖七：覆膜支架主要應(yīng)用於治療腹主動(dòng)脈、腸骨動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、血管破裂穿孔、動(dòng)靜脈瘺等病變 十三、藥物支架(Drug-eluting Stent) (表八) 血管攝影檢查及介入性經(jīng)皮動(dòng)脈血管擴(kuò)張術(shù)的觀念，是先以細(xì)的導(dǎo)管線，穿越過(guò)阻塞嚴(yán)重的狹窄血管部位，再以帶著未擴(kuò)張前的氣球?qū)Ч埽谠镜膶?dǎo)管方向引導(dǎo)下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內(nèi)，利用充入壓力擠碎血管內(nèi)的斑塊或血塊，數(shù)秒之後再恢復(fù)原狀，此時(shí)可將氣球?qū)Ч艹槌觯俅螜z查血管暢通程度。對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈而言，氣球擴(kuò)張術(shù)六個(gè)月後同一狹窄的部位發(fā)生再阻塞(Re-stenosis)的危險(xiǎn)性

52、約百分之四十至五十，置放血管支架可將再阻塞的危險(xiǎn)性下降至百分之二十至三十，但在特定的族群如糖尿病患者再阻塞的危險(xiǎn)性比一般病人更高。所以科學(xué)家更利用現(xiàn)代生物科技的技術(shù)，將可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞，或平滑肌細(xì)胞的一些藥物，附著於支架表面，藉以抑制血管內(nèi)徑的再狹窄，稱(chēng)之為藥物的Sirolimus和Paclitaxel藥物支架，是在金屬支架外塗有特殊多聚塗層，內(nèi)含抑制血管內(nèi)膜細(xì)胞過(guò)度增殖的藥物，從而抑制支架置入後再狹窄形成，但同時(shí)也抑制、延緩了血管表皮之再生。進(jìn)一步將日後血管再狹窄的機(jī)會(huì)大大的降低到小於百分之十。目前市面上藥物釋放支架所塗覆的藥物有兩種，一種是使用無(wú)毒性的免疫抑制藥物，用以抑制血管細(xì)胞的增生

53、，不會(huì)因?yàn)闅⑺兰?xì)胞而產(chǎn)生組織壞疽，禧福(CYPHER)藥物釋放支架就屬於此類(lèi)。另一種常用的是抗癌藥物，以殺死血管細(xì)胞來(lái)防止血管再阻塞，例如：塔克斯(TAXUS)藥物釋放支架。表八、塗藥血管支架一覽表產(chǎn)品名稱(chēng)廠牌代理商禧福釋放型冠狀動(dòng)脈支架(Cypher Sirolimus-eluting Coronary Stent)考迪斯(Cordis)英商壯生和壯生股份有限公司 塔克斯冠狀動(dòng)脈支架系統(tǒng)(Taxus Express2 Paclitaxel-Eluting Stent System)波士頓科技(Boston Scientific)荷商波士頓科技有限公司塔克斯冠狀動(dòng)脈支架系統(tǒng)(Taxu

54、s LiberetePaclitaxel-Eluting Stent System)波士頓科技(Boston Scientific)荷商波士頓科技有限公司  藥物支架(Drug-eluting stent, DES)近年來(lái)大量應(yīng)用於冠心病的介入治療，目前的Sirolimus和Paclitaxel藥物支架，是在金屬支架外塗有特殊多聚塗層，內(nèi)含抑制血管內(nèi)膜細(xì)胞過(guò)度增殖的藥物，從而抑制支架置入後再狹窄形成，但同時(shí)也抑制、延緩了血管內(nèi)膜的修復(fù)，Virmani等對(duì)14例病理證實(shí)為晚期支架內(nèi)血栓屍體解剖後發(fā)現(xiàn)，藥物的局部作用導(dǎo)致支架段血管內(nèi)皮化延遲或?qū)е聝?nèi)皮功能異常以及血管壁對(duì)支架的塗

55、層物過(guò)敏或者產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，是藥物支架晚期血栓形成的最重要原因。因此，藥物支架置入後併發(fā)支架血栓形成問(wèn)題，一直是介入心臟病學(xué)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。 十四、支架未來(lái)改良之方向(圖八)圖八、支架改良主要方向 目前支架改良主要四大方向?yàn)?. 改良釋放的藥物：支架攜帶的藥物在抑制平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí)也抑制支架表面內(nèi)皮化，理想的藥物應(yīng)既能有效抑制血管內(nèi)膜增生、又能使血管內(nèi)皮細(xì)胞良好地覆蓋支架，在藥物被完全釋放以後，對(duì)支架局部?jī)?nèi)膜增生的抑制效果也隨即消失。即：支架骨架能夠被完全內(nèi)皮化，血管平滑肌細(xì)胞也不再增生，而藥物本身又不具致血栓性。目前，選擇藥物的方向包括應(yīng)用雷帕黴素類(lèi)似的細(xì)胞增值

56、抑制劑如依維莫司、他克莫司、Biolimus-A9等XienceTM V依維莫司藥物支架的治療效果在前期的研究中得到證實(shí)是有效的，近期公佈的SPIRIT-試驗(yàn)將此種支架和紫杉醇藥物支架進(jìn)行了對(duì)比研究。結(jié)果顯示，術(shù)後9個(gè)月時(shí)，XienceTM V組MACE事件發(fā)生率較紫杉醇洗脫支架組低（4.6% vs. 8.1%）；術(shù)後8個(gè)月射影隨訪顯示，XienceTM V組支架節(jié)段管腔晚期丟失顯著降低（0.14 mm vs. 0.28 mm）；XienceTM V組支架內(nèi)再狹窄也有降低趨勢(shì)（4.7% vs. 8.9%）。與當(dāng)前主流藥物支架紫杉醇支架相比，Xience TMV支架有著更佳的近中期臨床預(yù)後，其晚

57、期血栓形成的結(jié)果正待揭曉。 2加速血管內(nèi)膜的內(nèi)皮化：內(nèi)皮幹細(xì)胞（EPCs）捕獲支架的表面攜帶具有EPCs 特異性抗體CD34+的塗層，EPCs一旦被“捕獲”到支架表面，就會(huì)變扁平，生長(zhǎng)為成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，並分化為有功能的內(nèi)皮組織。這種技術(shù)可能有助於加速血管的修復(fù)過(guò)程，從而減少支架內(nèi)再狹窄並預(yù)防支架相關(guān)的血栓形成。Winter等報(bào)導(dǎo)了一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的Genous支架的單中心研究（HEALING ），9個(gè)月的結(jié)果顯示：儘管HEALING 試驗(yàn)並沒(méi)有對(duì)照組，9個(gè)月的臨床事件與其他的藥物支架治療的結(jié)果相似，儘管只使用了1個(gè)月的雙重抗血小板治療，初步研究的結(jié)果令人滿意，63例使用Genous 支架

58、患者的TLR 是6.3%，總的MACE 發(fā)生率是7.9%，沒(méi)有發(fā)生亞急性或晚期血栓事件。多中心的HEALING試驗(yàn)正在進(jìn)行中，預(yù)期它可成為高危血栓形成患者的一種有吸引力的選擇。 3.改良支架骨架：金屬支架骨架除支撐管壁外，其本身作為金屬異物則具有致血栓性，即使是無(wú)藥物塗層的金屬裸支架(BMS)，也有可能誘導(dǎo)血栓形成。雖然目前支架平臺(tái)已由傳統(tǒng)的不銹鋼轉(zhuǎn)向新型的鈷鉻合金，鈷鉻合金雖使支架的可操縱性、支撐力和可視性改善，但仍未解決致血栓性的問(wèn)題。採(cǎi)用可吸收材料製作支架可能是未來(lái)發(fā)展方向，理想的支架平臺(tái)應(yīng)具有支架的作用，但又可在一定時(shí)間內(nèi)分解。目前開(kāi)發(fā)的材料有多聚DTE 碳化物、聚乳酸支架和

59、生物可吸收性金屬鎂支架等。前兩者是可分解支架塗層材料。ABSORB試驗(yàn)是研究採(cǎi)用聚乳酸材料作為支架骨架平臺(tái)的金屬裸支架，初期臨床結(jié)果令人鼓舞。金屬裸支架的塗層藥物為依維莫司，藥物載體多聚物亦為聚乳酸，聚乳酸是一種具有良好生物相容性和可降解性的聚合物，在生物體內(nèi)經(jīng)過(guò)酶解，最終分解成水和二氧化碳，置入體內(nèi)後3到6個(gè)月內(nèi)完全被吸收。支架置入120天後藥物完全釋放，最後支架表面既無(wú)藥物亦無(wú)聚合物。聚乳酸支架在置入體內(nèi)後一段時(shí)間後也可被機(jī)體吸收，支架置入的血管段可恢復(fù)至自然狀態(tài)。30例接受金屬裸支架 支架治療的患者隨訪180天時(shí)MACE事件的發(fā)生率僅為3.3%（1例發(fā)生非Q心梗），無(wú)一例出現(xiàn)支架血栓事件

60、。而其他新型可吸收骨架材料目前的結(jié)果卻並不如人意。左旋聚乳酸藥物支架的初步動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果提示，可降低再狹窄率但難以達(dá)到金屬不銹鋼或合金的特性，同時(shí)炎性反應(yīng)較明顯。而鎂合金支架的PROGRESS-1研究結(jié)果表明4個(gè)月的IVUS證實(shí)支架降解，但因缺血所致TLR率卻高達(dá)23.8%。4.改良藥物釋放載體：目前大多數(shù)藥物支架的藥物載體都是永久性多聚糖（Polymer），由於多聚糖是永久殘留體內(nèi)（包裹在支架表面），?？蓪?dǎo)致局部的慢性炎癥或高過(guò)敏反應(yīng)，甚至潰瘍形成，導(dǎo)致血管內(nèi)膜表面內(nèi)皮長(zhǎng)期不癒合，血小板很容易在支架表面或內(nèi)膜暴露的膠原組織上黏附和聚集，從而誘發(fā)支架血栓形成。藥物載體的改進(jìn)目前備受關(guān)注，是多數(shù)藥

61、物支架改良的最主要發(fā)展方向。改進(jìn)方向主要是兩大方面：一是利用可吸收多聚物作為藥物載體,隨著藥物釋放, 多聚物也完全被分解；或完全摒棄載體,直接對(duì)金屬支架進(jìn)行加工，如通過(guò)鐳射在支架表面刻出儲(chǔ)藥凹槽，或直接在支架的金屬框架上打出儲(chǔ)藥小孔,以避免載體殘留造成炎癥反應(yīng)。而目前新一代藥物支架多將改良藥物釋放載體，並和應(yīng)用新一代抑制藥物相結(jié)合，部分支架同時(shí)還採(cǎi)用合金材料以提高操縱性 CoSTAR支架是另一種新型DES支架的代表，其採(cǎi)用新型鈷鉻合金材料,特有的儲(chǔ)藥槽設(shè)計(jì)使紫杉醇藥物的釋放方向都可得到理想的控制,同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)多種藥物負(fù)載和釋放。藥物載體的聚合物採(cǎi)用了生物可吸收的聚乳酸-聚乙醇酸(PL

62、GA)。目前,有關(guān)CoSTAR支架已經(jīng)完成了PISCES、COSTAR I、EuroStar等三項(xiàng)臨床試驗(yàn),共入組560例患者。結(jié)果顯示：30天時(shí)，紫杉醇10 g具有最低的MACE發(fā)生率(5.1%8.3%)，晚期管腔丟失為0.06 mm0.30 mm,支架血栓發(fā)生率為0，樣本量更大的CoSTAR試驗(yàn)正在進(jìn)行。新型CoSTAR支架的表現(xiàn)預(yù)示其可能具有理想的應(yīng)用前景。JANUS藥物支架是應(yīng)用Carbofilm鍍膜技術(shù)將他克莫司直接貯存在支架金屬框架外表面的雕紋中，使其直接釋放到管壁上。這種新型的設(shè)計(jì)不含聚合物，可能使得雙重抗血小板的治療療程最短化（僅服用三個(gè)月）。JUPITER研究的結(jié)果表面，隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生率分別僅為3.4%，而血栓事件發(fā)生率為零，顯示了JANUS藥