神經(jīng)一肌肉接頭疾病

1、重癥肌無力（重癥肌無力（MG） 1.1.神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭疾病的概念肌肉接頭疾病的概念 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭疾?。菏侵干窠?jīng)肌肉接頭疾病：是指神經(jīng)- -肌肉肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的疾病，其特接頭處傳遞功能障礙所引起的疾病，其特征表現(xiàn)是波動性肌無力和肌肉易疲勞。征表現(xiàn)是波動性肌無力和肌肉易疲勞。 重癥肌無力（重癥肌無力（MGMG）: :是一種神經(jīng)是一種神經(jīng)- -肌肉肌肉接頭疾病。接頭疾病。 2.2.神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭的解剖及生理肌肉接頭的解剖及生理 突觸：骨骼肌肌膜的終板與神經(jīng)末突觸：骨骼肌肌膜的終板與神經(jīng)末梢構(gòu)成突觸梢構(gòu)成突觸-即神經(jīng)肌肉接頭，其組成結(jié)即神經(jīng)肌肉接頭，其組成結(jié)構(gòu)有

2、突觸前膜、突觸后膜及兩者之間的突構(gòu)有突觸前膜、突觸后膜及兩者之間的突觸間隙，它們共同完成神經(jīng)肌肉的興奮傳觸間隙，它們共同完成神經(jīng)肌肉的興奮傳遞。遞。 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭肌肉接頭( (即突觸即突觸) )及其傳遞：及其傳遞： 骨骼肌受運動神經(jīng)支配，一個運動神經(jīng)元骨骼肌受運動神經(jīng)支配，一個運動神經(jīng)元及其支配的所有肌纖維稱為一個運動單位。及其支配的所有肌纖維稱為一個運動單位。 一個運動神經(jīng)元的軸突可分出數(shù)十至數(shù)千一個運動神經(jīng)元的軸突可分出數(shù)十至數(shù)千分支，分別與所支配的肌纖維形成突觸。分支，分別與所支配的肌纖維形成突觸。 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭的傳遞過程是電學(xué)和化學(xué)傳肌肉接頭的傳遞過程是電學(xué)和化學(xué)傳

3、遞相結(jié)合的復(fù)雜過程。遞相結(jié)合的復(fù)雜過程。 神經(jīng)沖動神經(jīng)沖動 鈣離子內(nèi)流鈣離子內(nèi)流- -囊泡邊移融合囊泡邊移融合AchAch釋放釋放- -與突觸后膜上的與突觸后膜上的AchAch受體結(jié)合受體結(jié)合- -肌細(xì)胞膜去極肌細(xì)胞膜去極化化- -產(chǎn)生終板電位產(chǎn)生終板電位- -最終產(chǎn)生肌肉收縮最終產(chǎn)生肌肉收縮一、重癥肌無力的定義：一、重癥肌無力的定義： 重癥肌無力（重癥肌無力（MGMG）: :是一種神經(jīng)是一種神經(jīng)- -肌肉肌肉接頭處傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，接頭處傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，其臨床特征為部分或全身骨骼肌波動性肌無力其臨床特征為部分或全身骨骼肌波動性肌無力和肌肉易疲勞。和肌肉易

4、疲勞。 1 1、重癥肌無力的病因、重癥肌無力的病因 MGMG的病因到目前仍不清楚，據(jù)實驗研的病因到目前仍不清楚，據(jù)實驗研究結(jié)果提示可能與遺傳及免疫有關(guān)。究結(jié)果提示可能與遺傳及免疫有關(guān)。 MGMG的發(fā)病機制為機體對骨骼肌上突觸后膜的乙酰的發(fā)病機制為機體對骨骼肌上突觸后膜的乙酰膽堿受體（膽堿受體（AchRAchR）產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，其依據(jù)如下：產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，其依據(jù)如下： （1 1）由鰻魚提取）由鰻魚提取AchRAchR注入家兔，注入家兔，家兔產(chǎn)生實驗性重癥家兔產(chǎn)生實驗性重癥肌無力，且血清中可檢出肌無力，且血清中可檢出AchRAchR的抗體。的抗體。 （2 2）臨床上）臨床上8090%8090%

5、的重癥肌無力患者血清中可檢出的重癥肌無力患者血清中可檢出AchRAchR特異性抗體。而其他肌無力中一般不易檢出，因此特異性抗體。而其他肌無力中一般不易檢出，因此對診斷該病有特征性意義。對診斷該病有特征性意義。 （3 3）臨床上）臨床上80%80%以上重癥肌無力患者伴有胸腺異常。其以上重癥肌無力患者伴有胸腺異常。其中中1015%1015%患者合并胸腺瘤，約患者合并胸腺瘤，約70%70%有胸腺肥大，淋巴濾泡有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。作胸腺切除，大部分病人可獲得癥狀緩解。增生。作胸腺切除，大部分病人可獲得癥狀緩解。 （4 4）重癥肌無力常合并其他自身免疫性疾病，如：甲亢、）重癥肌無力常合并其他自身免

6、疫性疾病，如：甲亢、SLESLE等。等。3.3.神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸后膜皺褶稀少和變淺，免疫電鏡可見突觸后膜皺褶稀少和變淺，免疫電鏡可見突觸后膜上有免疫復(fù)合物沉積，突觸后膜崩解后膜上有免疫復(fù)合物沉積，突觸后膜崩解等。等。 四、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)：四、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)： 1、MG的發(fā)病率：任何年齡組均可發(fā)??；的發(fā)病率：任何年齡組均可發(fā)病；40歲歲以前，女性患病率為男性的以前，女性患病率為男性的23倍；倍；40歲以后則以男性歲以后則以男性居多居多,大多合并有胸腺瘤；大多合并有胸腺瘤；10歲以前占?xì)q以前占10%；常見發(fā)??；常見發(fā)病誘因為感染、手

7、術(shù)、疲勞等，有時還可誘發(fā)重癥肌無誘因為感染、手術(shù)、疲勞等，有時還可誘發(fā)重癥肌無力危象。力危象。 2、起病及首發(fā)癥狀：大多數(shù)患者起病隱襲；首、起病及首發(fā)癥狀：大多數(shù)患者起病隱襲；首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹。發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹。10歲以下小兒眼歲以下小兒眼肌受損較為常見。肌受損較為常見。 （1 1）受累肌肉的易疲勞性和波動性）受累肌肉的易疲勞性和波動性 易疲勞性易疲勞性-指受累肌肉連續(xù)收指受累肌肉連續(xù)收縮后發(fā)生嚴(yán)重?zé)o力甚至癱瘓，經(jīng)休息后可縮后發(fā)生嚴(yán)重?zé)o力甚至癱瘓，經(jīng)休息后可緩解。緩解。 波動性波動性-“晨輕暮重晨輕暮重”-指肌指肌無力癥狀易波動，晨起和休息后減輕，下無力癥狀易波動

8、，晨起和休息后減輕，下午或傍晚勞累后加重。午或傍晚勞累后加重。 （2 2）受累肌肉的分布）受累肌肉的分布 全身骨骼肌均可受累，起病時全身骨骼肌均可受累，起病時受累肌肉常明顯地局限于某一組肌群，如受累肌肉常明顯地局限于某一組肌群，如咽喉肌、眼肌、頸肌等，后逐漸累及其它咽喉肌、眼肌、頸肌等，后逐漸累及其它肌群。肢體無力很少單獨出現(xiàn)，一般上肢肌群。肢體無力很少單獨出現(xiàn)，一般上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端。重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端。 腱反射通常不受影響，感覺正腱反射通常不受影響，感覺正常。常。 危象：指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽危象：指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，不能維持正常通氣功無力甚至呼吸困難，不能

9、維持正常通氣功能，需用呼吸機輔助通氣，此即為危能，需用呼吸機輔助通氣，此即為危象。象。 MGMG危象是重癥肌無力死亡的常見原因。危象是重癥肌無力死亡的常見原因。肺部感染或手術(shù)等可誘發(fā)危象，情緒波動肺部感染或手術(shù)等可誘發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。 （4 4）膽堿酯酶抑制劑治療有效）膽堿酯酶抑制劑治療有效 這是重癥肌無力一個重要的臨床體征。這是重癥肌無力一個重要的臨床體征。 （5 5）MGMG的病程的病程 整個病程肌無力有波動、緩解與復(fù)發(fā)整個病程肌無力有波動、緩解與復(fù)發(fā)交替。交替。 晚期或重癥者休息后不能完全恢復(fù)；晚期或重癥者休息后不能完全恢復(fù)；多數(shù)患者遷延數(shù)年

10、或數(shù)十年，靠藥物維持；多數(shù)患者遷延數(shù)年或數(shù)十年，靠藥物維持；少數(shù)患者可自然緩解。少數(shù)患者可自然緩解。 五、重癥肌無力的臨床分型：五、重癥肌無力的臨床分型： 1.1.成人型（成人型（OssermanOsserman分型）：分型）： 型型-眼肌型，病變僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視。眼肌型，病變僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視。 AA型型-輕度全身型，從眼外肌開始逐漸波及四肢，但無輕度全身型，從眼外肌開始逐漸波及四肢，但無 明顯延髓肌受累。明顯延髓肌受累。 BB型型-中度全身型，四肢骨骼肌和延髓部肌肉嚴(yán)重受中度全身型，四肢骨骼肌和延髓部肌肉嚴(yán)重受 累，但呼吸肌受累不明顯。累，但呼吸肌受累不明顯。

11、 型型急性重癥型，起病急，進展快，癥狀危重，數(shù)周急性重癥型，起病急，進展快，癥狀危重，數(shù)周 至數(shù)月達(dá)高峰，有重癥肌無力危象，常需氣管切至數(shù)月達(dá)高峰，有重癥肌無力危象，常需氣管切 開及呼吸機輔助呼吸，死亡率高。開及呼吸機輔助呼吸，死亡率高。 型型-遲發(fā)重癥型，癥狀同遲發(fā)重癥型，癥狀同型，但癥狀逐漸進展，經(jīng)型，但癥狀逐漸進展，經(jīng)2 2 年以上逐漸達(dá)高峰，常合并胸腺瘤，預(yù)后較差。年以上逐漸達(dá)高峰，常合并胸腺瘤，預(yù)后較差。 2.2.兒童型：兒童型： 約占重癥肌無力患者的約占重癥肌無力患者的10%10%，大多僅為，大多僅為眼外肌麻痹，雙眼瞼下垂可交替出現(xiàn)；約眼外肌麻痹，雙眼瞼下垂可交替出現(xiàn)；約1/41/

12、4患者可自然緩解；少數(shù)可累及全身骨骼患者可自然緩解；少數(shù)可累及全身骨骼肌。肌。 3.3.少年型：少年型： 14-1814-18歲左右的重癥肌無力患者多為眼歲左右的重癥肌無力患者多為眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力。外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力。 六、重癥肌無力的輔助檢查六、重癥肌無力的輔助檢查 1.1.疲勞試驗疲勞試驗- 受累肌肉重復(fù)活動后癥狀明顯加受累肌肉重復(fù)活動后癥狀明顯加重，休息后恢復(fù)即為疲勞試驗陽性。重，休息后恢復(fù)即為疲勞試驗陽性。 2.2.新斯的明試驗新斯的明試驗- 新斯的明新斯的明0.5-1mg0.5-1mg肌注，注射前、肌注，注射前、注射后（注射后（1515分鐘、分鐘、

13、3030分鐘、分鐘、1 1小時、小時、2 2小時）小時）觀察癥狀演變情況，戲劇性好轉(zhuǎn)為陽性。觀察癥狀演變情況，戲劇性好轉(zhuǎn)為陽性。 3.3.重復(fù)神經(jīng)電刺激重復(fù)神經(jīng)電刺激 應(yīng)在停用新斯的明應(yīng)在停用新斯的明1717小時后進行，否則小時后進行，否則可出現(xiàn)假陰性。典型改變?yōu)榈皖l和高頻重可出現(xiàn)假陰性。典型改變?yōu)榈皖l和高頻重復(fù)刺激神經(jīng)可出現(xiàn)動作電位波幅遞減復(fù)刺激神經(jīng)可出現(xiàn)動作電位波幅遞減10%10%（低頻刺激）或（低頻刺激）或30%30%（高頻刺激）以上為陽（高頻刺激）以上為陽性。性。 4.4.單纖維肌電圖單纖維肌電圖 重癥肌無力患者同一神經(jīng)支配的肌纖維電位重癥肌無力患者同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間間 的間隔

14、時間延長。的間隔時間延長。 5. AchR5. AchR抗體濃度測定抗體濃度測定 對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。 6. 6. 胸腺胸腺CTCT、MRIMRI或或X X線檢查線檢查 部分可發(fā)現(xiàn)胸腺增生和肥大。部分可發(fā)現(xiàn)胸腺增生和肥大。 7.7.其他檢查其他檢查 5% 5%重癥肌無力患者有甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，重癥肌無力患者有甲狀腺功能亢進表現(xiàn)， 或其他免疫性異常因素?；蚱渌庖咝援惓Ｒ蛩?。 七、重癥肌無力的診斷七、重癥肌無力的診斷 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌，癥狀波動性及晨輕暮根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌，癥狀波動性及晨輕暮重的特點診斷重癥肌無力不難，下述檢查有助于確診

15、：重的特點診斷重癥肌無力不難，下述檢查有助于確診： 疲勞試驗（疲勞試驗（+ +）、新斯的明試驗（）、新斯的明試驗（+ +）、重復(fù)電刺）、重復(fù)電刺激（激（+ +）、或高滴度）、或高滴度AchR-AbAchR-Ab等。等。 八、重癥肌無力的鑒別診斷：八、重癥肌無力的鑒別診斷： 1 1、伴有口咽、肢體肌無力的疾病，如：進行性肌、伴有口咽、肢體肌無力的疾病，如：進行性肌 營養(yǎng)不良，肌萎縮側(cè)索硬化，多發(fā)性肌炎等。營養(yǎng)不良，肌萎縮側(cè)索硬化，多發(fā)性肌炎等。 2 2、Lambert-EatonLambert-Eaton綜合征（又稱肌無力綜合征或綜合征（又稱肌無力綜合征或 癌性肌無力綜合征），它是一組累及膽堿能

16、突癌性肌無力綜合征），它是一組累及膽堿能突 觸的自身免疫性疾病，其自身抗體直接作用于觸的自身免疫性疾病，其自身抗體直接作用于 周圍神經(jīng)末梢突觸前膜的電壓依賴性鈣通道。周圍神經(jīng)末梢突觸前膜的電壓依賴性鈣通道。肌無力綜合征與重癥肌無力的鑒別肌無力綜合征與重癥肌無力的鑒別 Lambert-Eaton MG性性 別別男性患者居多男性患者居多女性患者居多，尤女性患者居多，尤1040歲間歲間伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病2/3伴發(fā)癌癥，尤肺癌常見伴發(fā)癌癥，尤肺癌常見其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病患肌分布患肌分布下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配多有眼外肌，顱神經(jīng)支配肌受多有眼外肌，顱神經(jīng)支配肌受肌受累輕

17、或無。肌受累輕或無。 累，有復(fù)視，構(gòu)音障礙。累，有復(fù)視，構(gòu)音障礙。疲勞試驗疲勞試驗休息后肌力減退休息后肌力減退,短暫用力后短暫用力后休息后癥狀減輕休息后癥狀減輕增強增強,持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞新斯的明試驗新斯的明試驗可陽性可陽性陽性陽性重復(fù)電刺激重復(fù)電刺激低頻使動作電位下降，高頻低頻使動作電位下降，高頻低頻和高頻均使動作電位低頻和高頻均使動作電位使動作電位升高。使動作電位升高。降低降低10%以上。以上。 九、重癥肌無力的治療：九、重癥肌無力的治療： 1、首先應(yīng)避免誘發(fā)或加重因素，忌用對神經(jīng)、首先應(yīng)避免誘發(fā)或加重因素，忌用對神經(jīng)-肌肉接頭有阻滯作用的藥物，忌用肌肉松弛劑。肌

18、肉接頭有阻滯作用的藥物，忌用肌肉松弛劑。禁用氨基糖苷類（慶大霉素等）抗生素，麻醉禁用氨基糖苷類（慶大霉素等）抗生素，麻醉劑（嗎啡等），慎用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。劑（嗎啡等），慎用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。 2.2.藥物治療：藥物治療： 膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑 溴吡斯的明，成人每次口服溴吡斯的明，成人每次口服15-30mg15-30mg， 每天每天3-43-4次，次，30-6030-60分鐘達(dá)高峰，作用時分鐘達(dá)高峰，作用時 間為間為3-43-4小時。不良反應(yīng)為毒覃堿樣反小時。不良反應(yīng)為毒覃堿樣反 應(yīng)，可用阿托品對抗。應(yīng)，可用阿托品對抗。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素可抑制自身

19、免疫反應(yīng)?？梢种谱陨砻庖叻磻?yīng)。 激素治療：通常對所有年齡的中至重度激素治療：通常對所有年齡的中至重度MG病人，病人，特別是特別是40歲以上的成人有效，常合用抗膽堿酯酶藥。歲以上的成人有效，常合用抗膽堿酯酶藥。目前采用的治療方法有三種：目前采用的治療方法有三種： a. 大劑量遞減療法（又稱沖擊療法），治療初期大劑量遞減療法（又稱沖擊療法），治療初期（1-2周）可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象。適合住院病周）可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象。適合住院病人人 。 b.小劑量遞增療法?？杀苊庵委煶跗诓∏榧又亍Ｐ┝窟f增療法?？杀苊庵委煶跗诓∏榧又?。 免疫抑制劑免疫抑制劑- 適用于不能使用激素，或激素治療無適用于不能使用激素，或激素治療無