表1接種情況登記表(1)

1、表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在

2、其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1

3、，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2

4、 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2

5、含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)

6、(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在

7、同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種

8、禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省

9、外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（

10、聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日

11、 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)

12、疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?/p>

13、5為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種

14、原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種原因4備注姓名姓名（年/月/日）（聯(lián)系電話）本縣外縣接種日期1出生日期：為公歷。 2 戶籍狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣

15、區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。本縣劃；外縣者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3。3 問詢體檢結(jié)果：無禁忌=1，有禁忌=2，并注明。4 未種原因：接種時(shí)外出=1，接種禁忌=2，緩種（臨時(shí)接種禁忌）=3，家長拒絕接種=4，其他=5請注明。如在其它門診接種，請?jiān)趥渥⒅凶⒚鳌?為便于接種時(shí)的查找、登記和后期統(tǒng)計(jì)匯總，摸底時(shí)在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。表1-1 晉江市2011年麻風(fēng)疫苗強(qiáng)化免疫/查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) ； 學(xué)校 幼兒園摸底登記員： 登記時(shí)間： 年 月 日 接種員： 編號家長兒童出生日期1現(xiàn)住址戶籍狀態(tài)2含麻疹成份疫苗免疫史問詢體檢結(jié)果3本次本次未種