第七章肺結(jié)核教案

1、山西醫(yī)科大學(xué)教 案（理論教學(xué)用）單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院教研室：內(nèi)科學(xué)任課教師姓名：武晉榮課程名稱：內(nèi)科學(xué)授課時(shí)間：2017年4月25日授課章節(jié)第七章 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)授課時(shí)間2017年4月25日17:40授課地點(diǎn)紅樓教學(xué)目的1.了解結(jié)核的生物學(xué)特性，傳染途徑和易感人群。2.掌握肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，變態(tài)反應(yīng)和免疫力的關(guān)系，肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)以及診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，肺結(jié)核的治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn)1. 概述：講授肺結(jié)核的發(fā)病情況，強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核的發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)，分析其原因。2. 病因和發(fā)病機(jī)制：一般講授結(jié)核

2、菌的生物特性，感染途徑及人體的反應(yīng)性。3. 病理學(xué)：講授結(jié)核病的基本病理變化、轉(zhuǎn)歸及結(jié)核病灶的播散與惡化。4. 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展：以Koch現(xiàn)象為背景，重點(diǎn)講授原發(fā)感染與繼發(fā)感染的特點(diǎn)和關(guān)系，肺結(jié)核的演變過(guò)程以及由此而形成的常見(jiàn)臨床類型。5. 臨床表現(xiàn)：重點(diǎn)講授肺結(jié)核的全身中毒癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀及體征。6. 實(shí)驗(yàn)室檢查：重點(diǎn)講解結(jié)核菌檢查的方法，X線特征及結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法、結(jié)果判斷及其臨床意義。7. 診斷：重點(diǎn)講授肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)、診斷要點(diǎn)和記錄方法。8. 鑒別診斷：一般講授肺結(jié)核與肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張及慢性支氣管炎等病的鑒別要點(diǎn)。9. 預(yù)防：一般講授結(jié)核病的控制策略和措施及卡介

3、苗接種方法。治療：重點(diǎn)講授肺結(jié)核的治療原則和方法，常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)理和不良反應(yīng)。教學(xué)方法采用多媒體形式講課，示教典型X線胸片和纖支鏡，通過(guò)典型病例示教和討論，啟發(fā)學(xué)生臨床思維方法，培養(yǎng)診斷和鑒別診斷的能力，提高獨(dú)立做出防治方案的能力。教學(xué)儀器板書(shū)、多媒體授課提綱一、概述 3分鐘 結(jié)核病：由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，大部分發(fā)生在肺部，其他臟器的結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核之后。是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，也是我國(guó)重點(diǎn)控制主要疾病。20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)，原因：客觀因素- HIV感染、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧

4、困、人口增長(zhǎng)和移民 。主觀因素-放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制工作的投入和管理。 二、流行病學(xué) 2分鐘全球疫情:1/3感染，發(fā)展中國(guó)家高發(fā)。我國(guó)疫情:1、高感染率 2、高肺結(jié)核患病率 3、高耐藥率 4、死亡人數(shù)多 5、遞降率低 6、中青年患病多 7、地區(qū)患病率差異大 8、實(shí)施DOTS（全程督導(dǎo)短程化學(xué)）治療項(xiàng)目的地區(qū)患病率低三、病因、發(fā)病機(jī)制 20分鐘（一）結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。1、結(jié)核分枝桿菌屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和田鼠分枝型4類。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。2、生物學(xué)特性：（1）多形性（2）抗酸性

5、（3）生長(zhǎng)緩慢（4）抵抗力強(qiáng) （5）紫外線敏感（6）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（二）結(jié)核病在人群中的傳播1、傳染源：痰涂陽(yáng)結(jié)核病患者2、傳播途徑：飛沫傳播 3、易感人群：免疫力低下者4、影晌傳染性的因素：菌量多少、空間滴度、通風(fēng)情況、接觸程度及時(shí)間、個(gè)體免疫力 （三）結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展1、原發(fā)感染結(jié)核菌感染和發(fā)病的生物學(xué)過(guò)程（1）起始期：細(xì)菌毒力和巨噬細(xì)胞吞噬能力（2）T細(xì)胞反應(yīng)期：肺門淋巴結(jié)（3）共生期（4）細(xì)胞外繁殖傳播期2、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫T淋巴細(xì)胞，尤其是CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病免疫過(guò)程中有重要作用。重點(diǎn)講述 遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)3、Koch現(xiàn)象：即機(jī)體對(duì)結(jié)核桿

6、菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象 名詞解釋4、原發(fā)感染 發(fā)生: 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征發(fā)展: 細(xì)胞介導(dǎo)特異性免疫5、繼發(fā)性結(jié)核 目前認(rèn)為有兩種不同發(fā)病方式，內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。四、病理學(xué) 10分鐘(一)基本病理變化 炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。主要取決于感染結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。1、滲出為主的病變 2、增生為主的病變 表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)3、干酪樣壞死為主的病變 (二)病理變化轉(zhuǎn)歸 1.完全吸收消失 早期滲出性病變、小的增生病變 2.纖維化或硬結(jié)病灶

7、 一些增生病變、較小干酪樣病變經(jīng)化學(xué)治療 3.鈣化 增生病變、經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核菌被殺死 4.液化或形成空洞，并發(fā)支氣管擴(kuò)散 未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變五、臨床表現(xiàn) 15分鐘各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。（一）癥狀1、呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咳痰 是肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀（2）咯血 約1/31/2的患者有咯血。（3）胸痛 胸膜性（4）呼吸困難 干酪性肺炎、大量胸腔積液2、全身癥狀 午后潮熱、盜汗、食欲減退、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)（二）體征 名詞解釋多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。結(jié)核性風(fēng)濕癥 ：少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，青年女性六、肺結(jié)核診斷 80分鐘（一）診斷方法 35分

8、鐘 1、病史、癥狀和體征 （1）癥狀、體征情況 （2）診斷、治療過(guò)程（3）肺結(jié)核接觸史 2、影像學(xué)診斷 （1）胸部X線檢查 是診斷肺結(jié)核的重要方法（2）影像特點(diǎn) 部位多在上葉尖后段和下葉背段;密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶 （3）胸部CT 常用于對(duì)肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別3、痰結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診肺結(jié)核病的主要方法（1）痰標(biāo)本的收集（2）痰涂片檢查 （3）培養(yǎng)法： 金標(biāo)準(zhǔn) （4）藥物敏感性測(cè)定 （5）其他檢測(cè)技術(shù)：PCR、特異性DNA片段等。 多媒體圖片4、纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。可以在病灶部位鉗取活體組

9、織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核桿菌培養(yǎng)。 5、結(jié)核菌素試驗(yàn) 目前使用的為結(jié)核菌素純蛋白衍化物( PPD)、PPD-RT23。 注意：假陰性結(jié)果 6、-干擾素釋放試驗(yàn)（二）肺結(jié)核的診斷程序 15分鐘1、可疑癥狀患者的篩選 2、是否肺結(jié)核 3、有無(wú)活動(dòng)性 4、是否排菌5、是否耐藥 6、明確初、復(fù)治（三）肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn) 25分鐘結(jié)合多媒體胸片講述各型特點(diǎn)1、結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)（1）原發(fā)型肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（2）血行播散型肺結(jié)核 急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核:蟲(chóng)蝕樣空洞、 薄壁空洞、張力性空

10、洞、干酪溶解性空洞 結(jié)核球 干酪樣肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核 （4）結(jié)核性胸膜炎 （5）其他肺外結(jié)核 （6）菌陰肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)2、痰菌檢查記錄格式 以涂 (十)，涂 (一)，培 (十)，培 (一)表示。當(dāng)患者無(wú)痰或末查痰時(shí)，則注明 (無(wú)痰)或 (未查)。3、治療狀況記錄具體舉例 （1）初治（2）復(fù)治（四）肺結(jié)核的記錄方式 5分鐘按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書(shū)寫。七、鑒別診斷 20分鐘（一）肺炎 （二）慢性阻塞性肺疾病（三）支氣管擴(kuò)張。（四）肺癌 （五）肺膿腫 （六）縱隔和肺門疾病 （七）其他疾病 八、結(jié)核病的化學(xué)治療 35分鐘（一）化療原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。（

11、二）化學(xué)治療的主要作用1、殺菌作用 2、防止耐藥菌產(chǎn)生 3、滅菌（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用 2、耐藥性 3、間歇化學(xué)治療 4、頓服 （四）常用抗結(jié)核病藥物1、異煙肼 (INH，H) 2、利福平（ RFP, R） 3、吡嗪酰胺 (PZA，Z) 4、乙胺丁醇 (EMB，E) 5、鏈霉素 (SM，S) 6、固定劑量復(fù)合制劑 (五)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。 1、初治活動(dòng)性性肺結(jié)核治療方案 （含初治涂陰、涂陽(yáng)）（1）每日用藥方案 簡(jiǎn)寫為:2HRZE/4HR。（2）間歇用藥方案 簡(jiǎn)寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3。2、

12、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案 簡(jiǎn)寫為:2HRZSE/6-10HRE。（2）間歇用藥方案 簡(jiǎn)寫為: 2H3R3Z3E3/6-10H3R3 E3。（六）耐多藥肺結(jié)核九、其他治療 5分鐘（一）對(duì)癥治療 1、少量咯血 2、大咯血 （二）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（三）肺結(jié)核外科手術(shù)治療 適應(yīng)征十、肺結(jié)核與相關(guān)疾病 3分鐘（一）HIV/AlDS （二）肝炎 （三）糖尿病 （四）矽肺（硅沉著?。┦?、結(jié)核病控制策略與措施2分鐘（一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療 （二）病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診 （三）病例登記和歸口管理（四）卡介苗接種（五）預(yù)防性化學(xué)治療 小結(jié)3分鐘思考題2分鐘1 簡(jiǎn)述