規(guī)范診療行為ppt課件

1、如何規(guī)范診療如何規(guī)范診療行為行為患者就醫(yī)醫(yī)生-行為診斷與治療v病歷書寫訊問病史、物理查體v輔助檢查v治療措施藥物、手術等診療行為-規(guī)范化v主訴：咳嗽、發(fā)熱v甲醫(yī)生：v乙醫(yī)生：v丙醫(yī)生：v丁醫(yī)生：v主訴：胸痛v甲醫(yī)生：v乙醫(yī)生：v丙醫(yī)生：v丁醫(yī)生：v如何規(guī)范v產生的緣由：學歷、程度、閱歷、認識程度、v 仔細態(tài)度等等v一致的方案？v臨床途徑v國家衛(wèi)生部組織制定v按時間給予診斷與治療的流程v臨床途徑-診療行為規(guī)范化v一級醫(yī)院v目前無臨床途徑的實施要求一級醫(yī)院v1、臨床科室v急診醫(yī)療：急診室設備、人員組成。v開展院前急救情況，衛(wèi)技人員應掌握相應的應急知識和應急才干，平常進展模擬訓練。v急診患者24小時

2、應診，要求對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它普通急危重患者可以做出初步診斷和急救處置，v寫出院前和急診搶救記錄，并擔任做好轉診任務。v2.內、兒科： v正確處置常見病，并能對疑問病癥進展恰當處置與轉診。 v能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它普通急危病人作出初診斷并進展維持生命的搶救處置。v掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。 v3.外科、婦產科： 能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處置。v 能開展普通上腹部手術。 v能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處置。 v能完成生理產科、部分常見病病理產科的處置及剖腹產手術。 質量管理v“合理檢查，合理治療、合理

3、用藥一問診不詳細，體格檢查不規(guī)范、一問診不詳細，體格檢查不規(guī)范、不全面不全面 1 1、問診是診斷疾病最根本、最重、問診是診斷疾病最根本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不注重問診步驟，表現為簡單、簡不注重問診步驟，表現為簡單、簡短、粗糙。短、粗糙。2 2、體格檢查是診斷疾病、體格檢查是診斷疾病最根本的操作，主要存在的問題是最根本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范。操作不規(guī)范。 這樣就能夠直接導致漏診和誤這樣就能夠直接導致漏診和誤診。診。二輔助檢查不全面和過分依二輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查賴輔助檢查 由于醫(yī)院條件的限制或由由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思緒的限

4、制，不能很好的于診斷思緒的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導致漏診和誤診。以導致漏診和誤診。 此外，部分醫(yī)生不加分析此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以致于延誤診過分依賴輔助檢查以致于延誤診斷。斷。三診斷思緒狹窄和鑒別診斷三診斷思緒狹窄和鑒別診斷不全面。不全面。 在診斷時往往只思索一種或很在診斷時往往只思索一種或很少的幾種病種，從而呵斥誤診和少的幾種病種，從而呵斥誤診和漏診。漏診。 閱歷的限制閱歷的限制四用藥不規(guī)范和治療方案不能及時調整四用藥不規(guī)范和治療方案不能及時調整1.1.抗生素的濫用抗生素的濫用 表現為發(fā)燒病人不論是細菌感染還是病毒感染一表現

5、為發(fā)燒病人不論是細菌感染還是病毒感染一概運用抗生素；概運用抗生素；不思索病原隨意用藥；不思索病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴重的副作用。病，甚至還可帶來嚴重的副作用。2.2.糖皮質激素濫用糖皮質激素濫用 表現為對發(fā)燒病人不論體溫高低，為到達暫時表現為對發(fā)燒病人不論體溫高低，為到達暫時的療效而隨意運用和大劑量運用。的療效而隨意運用和大劑量運用。結果不但延誤病情，還可出現嚴重不良反響，結果不但延誤病情，還可出現嚴重不良反響，如股骨頭的無菌性壞死。如股骨頭的無菌性壞死。五病歷書寫不規(guī)范五病歷書寫不規(guī)范 表現為表現為書

6、寫格式錯誤、書寫潦草、隨意書寫格式錯誤、書寫潦草、隨意改動。改動。疾病的診斷根據和治療措施的實疾病的診斷根據和治療措施的實施，而且具有一定的法律效能。施，而且具有一定的法律效能。一診斷原那么一診斷原那么一診斷原那么一診斷原那么一診斷原那么一診斷原那么真細致的全面檢查真細致的全面檢查全面深化的進展分析全面深化的進展分析仔細仔細地進展察看仔細仔細地進展察看 二治療原那么二治療原那么1.1.普通治療普通治療2.2.對癥治療對癥治療3.3.病原治療病原治療 v診斷的原那么診斷的原那么v包括詳細訊問病史包括流行病學包括詳細訊問病史包括流行病學史、史、v全面細致的體格檢查、全面細致的體格檢查、v全面的實驗

7、室檢查和輔助檢查如：全面的實驗室檢查和輔助檢查如：X X線檢查、超聲檢查、線檢查、超聲檢查、CTCT檢查等。檢查等。v一時還不能確診的病例，要動態(tài)察看病情一時還不能確診的病例，要動態(tài)察看病情變化，反復體格檢查，盡早了解實驗檢查變化，反復體格檢查，盡早了解實驗檢查結果。結果。v vX X線、超聲、血液生化、酶學等要及時進線、超聲、血液生化、酶學等要及時進展比較。展比較。v發(fā)熱發(fā)熱 1 定義：指致熱原直接作用于體溫調理中樞、體溫中樞功能紊亂或各種緣由引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超越正常范圍的情形。按體溫情況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)熱：38.1-39；高熱：39.1-41；

8、超高熱：41以上。2 伴隨病癥伴隨病癥起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液血反起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液血反響、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉響、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉性肺炎等性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網膜下伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網膜下腔出血、腦出血者腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結核、伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝脾腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、伴肝脾腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、亞急性感染性心內膜炎。肝膿腫、亞急性感染性心內

9、膜炎。 v伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病等等 v伴腹痛者：應問清部位、性質、傳導及壓痛伴腹痛者：應問清部位、性質、傳導及壓痛等等v伴皮疹者：應了解出疹次序、皮疹特點、能伴皮疹者：應了解出疹次序、皮疹特點、能否伴有脫屑、皮膚瘙癢等否伴有脫屑、皮膚瘙癢等v伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出

10、血、巴比妥類中毒等類中毒等.3 相關檢查相關檢查 1常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) 2器械檢查：可根據病情需求選擇器械檢查：可根據病情需求選擇B超、超、X線拍片等線拍片等4 急診處置急診處置 1普通處置普通處置 2降溫降溫 3病因治療病因治療 4防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 v引起發(fā)熱的疾病有幾百種，引起發(fā)熱的疾病有幾百種，v此患者是明確什么病？此患者是明確什么病？v v必需詳細訊問病史包括流行病史、細致全面必需詳細訊問病史包括流行病史、細致全面但有重點的體格檢查、必要的實驗室檢查但有重點的體格檢查、必要的實驗室檢查v v合理選用退熱措施：不盲目運用激素合理選用退熱措施：不盲目運用激

11、素v轉診要求轉診要求v 經初步處置后發(fā)熱反復或效差，仍不能明確經初步處置后發(fā)熱反復或效差，仍不能明確病因者，經降溫、抗炎等對癥處置病人生命體征病因者，經降溫、抗炎等對癥處置病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉診。平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉診。右上肺大葉性肺炎左下大葉性肺炎急性呼吸困難急性呼吸困難 1 定義及分類：定義及分類： 通常是指各種病因所致的忽然發(fā)生的呼通常是指各種病因所致的忽然發(fā)生的呼吸困難。吸困難。 患者客觀上感到呼吸時空氣缺乏或呼吸患者客觀上感到呼吸時空氣缺乏或呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、節(jié)律或深度費力，客觀上表現為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改動，的改動， 嚴重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩

12、，嚴重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現紫紺，伴有甚至出現紫紺，伴有 “三凹癥。三凹癥。 v按病因分為：肺源性、心源性最常見。按病因分為：肺源性、心源性最常見。 2 臨床特征臨床特征 3相關檢查相關檢查 實驗室或輔助檢查：實驗室或輔助檢查： 包括血、尿常規(guī)，包括血、尿常規(guī)， 血氣分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓血氣分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。積、尿酮等。 胸片、超聲、胸片、超聲、CT4 急診處置急診處置 1根底治療根底治療 2氧療氧療 3 綜合治療綜合治療 4 對癥處置對癥處置 5 加強護理加強護理5 轉診要求轉診要求 經吸氧等普通處置及積極治療原發(fā)病、去經吸氧等普通

13、處置及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難病癥無緩解，應在堅持生除誘因，呼吸困難病癥無緩解，應在堅持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉入上級醫(yī)院診治。命體征穩(wěn)定前提下及時轉入上級醫(yī)院診治。心力衰竭、肺水腫心包積液肺栓塞彌漫性肺氣腫前往急腹癥急腹癥定義：是一類以急性腹痛為突出表現，需求早期定義：是一類以急性腹痛為突出表現，需求早期診斷和及時處置的腹部疾病。診斷和及時處置的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重輔助檢查 1 血、尿、糞常規(guī) 2 B超檢查 3 X線檢查 4診斷性腹穿或腹腔灌洗術 5 CT、MRI及介入性診斷檢查 定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿定性診斷：炎

14、癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥?？仔浴⒊鲅约肮δ苄约备拱Y。定位診斷：定位診斷： 1 腹痛部位腹痛部位 2 典型壓痛點典型壓痛點 3 腹痛部位可轉移、擴展、腹痛部位可轉移、擴展、延及放射延及放射腹部平片：腸梗阻胃腸道穿孔胃腸道穿孔vX線表現：v立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，v線征象為膈下游離氣體，胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。腦出血腦出血1 多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數在白天心情激動或膂力或腦力勞動緊張時發(fā)病，男略多于女。2 臨床表現 發(fā)病時往往有血壓明顯升高，臨床表現主要取決于出血部位和出血量，

15、認識妨礙程度是判別病情的主要目的。相關檢查1 神經系統(tǒng)體格檢查2 CT：臨床疑診時的首選檢查3 MRI：腦干出血4必要時行數字減影腦血管造影5血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等腦血管不測轉診要求腦血管不測轉診要求v因條件限制不能對腦血管不測進展分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對癥處置，v暫時不宜運用活血化瘀藥物，v在堅持呼吸道通暢、血壓相對穩(wěn)定前提下，迅速轉入上級醫(yī)院明確診斷，進一步治療。急診危重癥病情評價與急診危重癥病情評價與醫(yī)療風險防備醫(yī)療風險防備2022-2-1748PUMCH Emergency Department2022-2-17PUMCH Emergency Departme

16、nt49患者病情是輕、是重？患者病情是輕、是重？患者最終預后是死、是活？患者最終預后是死、是活？用什么做規(guī)范？用什么做規(guī)范？如何面對家屬、同行如何面對家屬、同行! !2022-2-1749PUMCH Emergency Department生命體征v血壓v呼吸v體溫v脈搏普通情況v認識形狀v面色v體位v步態(tài)v凡病人表現面色慘白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及形狀，需立刻給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈353例門急診糾紛緣由分析例門急診糾紛緣由分析 誤診誤治、漏診誤診誤治、漏診-134-134例例 38.0% 38.0% 臨終搶救臨終搶救-57-57例例 16.1% 1

17、6.1% 藥物要素藥物要素-27-27例例 7.6% 7.6% 補液補液 -24 -24例例 6.8%6.8% 猝死猝死 -38 -38例例 10.8%10.8% 異物殘留異物殘留 -26 -26例例 7.4% 7.4% 手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥 -22 -22例例 6.2% 6.2% 其他摔倒、轉院其他摔倒、轉院-25-25例例 7.1% 7.1% 急性胸痛急性胸痛體表痛體表痛內臟痛內臟痛心源性心源性非心源性非心源性缺血缺血ACS非缺血非缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃腸道胃腸道自動脈自動脈縱隔縱隔精神要素精神要素肌肉肌肉骨骼骨骼皮膚皮膚致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 賁門失緩和賁門失緩和 胡桃夾食管胡桃夾食管 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管腫瘤食管腫瘤自動脈夾層自動脈夾層部位變化的猛烈疼痛；部位變化的猛烈疼痛；帶狀皰疹早期帶狀皰疹早期原因原因特點特點心包炎心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；可聞及心包摩擦音；STST段抬高，段抬高，但無對應性但無對應性STST段壓低段壓低胸膜炎胸膜炎呼吸時刺痛；呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；疼痛是最常見癥狀；胸部胸部X X線線肋骨肋軟骨肋骨肋軟骨壓痛；壓痛