高空作業(yè)票證樣本

1、XXX有限公司 一級高處作業(yè) 編號： 二級高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證 特級高處作業(yè) 申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間第一聯(lián)：存 根20 年 月 日 時 分起，至20 年 月 日 時 分止作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別風(fēng)險分析和安全措施作業(yè)人員（簽字）作業(yè)人：監(jiān)護人： 作業(yè)負責(zé)人：所在部門審批(一級高處作業(yè))安全員：負責(zé)人：二(三)級高處作業(yè)審批意見： 安全部門負責(zé)人： 年 月 日三級高處作業(yè)審批意見： 公司分管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日注：1.作業(yè)部門審批：一級高處作業(yè):2m作業(yè)高度5m；在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊裝)口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高

2、處作業(yè)。2.安全部門審批：二級高處作業(yè):5m作業(yè)高度15m；三級高處作業(yè):15m作業(yè)高度30m；在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設(shè)備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進行的化工工況高處作業(yè)。3.主管副總經(jīng)理或總工程師審批：特級高處作業(yè):作業(yè)高度30m；在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進行的化工工況高處作業(yè)；特殊高處作業(yè)包括:在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)；在降雨、降雪、陣風(fēng)風(fēng)力6級(風(fēng)速10.8m/s)時或夜間進行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風(fēng)設(shè)計計算溫度的氣溫2及以上）或低溫（氣溫低于5）環(huán)境下進行的異溫高

3、處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的維修中采取地(零)電位或等(同)電位作業(yè)方式，在接近（距離10 KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設(shè)備和線路進行的帶電高處作業(yè)。4.其它選項見高處作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施（附后）。5.本證由作業(yè)部門到施工地點所在部門辦理，一式二份，一份交作業(yè)人員，一份由管理部門留存。高處作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施序號風(fēng)險分析安全措施選項1作業(yè)人員身體狀況不好對患有職業(yè)禁忌證和年老體弱、疲勞過度、視力不佳及酒后人員等，不準進行高處作業(yè)2作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場危險狀況作業(yè)前必須進行安全教育3監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位4

4、不佩戴勞動防護用品按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備5在危險品生產(chǎn)、儲存場所或附近有放空管線的位置作業(yè)事先與施工地點所在單位負責(zé)人或班組長（值班主任）取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號6材料、器具、設(shè)備不安全檢查材料、器具、設(shè)備，必須安全可靠7上下時手中持物（工具、材料、零件等）上下時必須精神集中，禁止手中持物等危險行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋8帶電高處作業(yè)必須使用絕緣工具或穿均壓服9現(xiàn)場噪音大或視線不清等配備必要的聯(lián)絡(luò)工具，并指定專人負責(zé)聯(lián)系10上下垂直作業(yè)采取可靠的隔離措施，并按指定的路線上下11易滑動、滾動的工具、材料堆放在腳手架上采取措施防止墜落12登石棉瓦、瓦棱

5、板等輕型材料作業(yè)必須鋪設(shè)牢固的腳手板，并加以固定，腳手板上要有防滑措施13拋擲物品傷人不準拋擲物品14出現(xiàn)危險品泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離15作業(yè)后高處或現(xiàn)場有雜物清理補充措施 一級高處作業(yè)XXX有限公司 編號： 二級高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證 特級高處作業(yè) 申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間第二聯(lián)：作業(yè)人隨身攜帶20 年 月 日 時 分起，至20 年 月 日 時 分止作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別風(fēng)險分析和安全措施作業(yè)人員（簽字）作業(yè)人：監(jiān)護人： 作業(yè)負責(zé)人：所在部門審批(一級高處作業(yè))安全員：負責(zé)人：二(三)級高處作業(yè)審批意見： 安全部門負責(zé)人： 年 月 日三級高處作業(yè)審批意見： 公司分管領(lǐng)導(dǎo)：

6、年 月 日注：1.作業(yè)部門審批：一級高處作業(yè):2m作業(yè)高度5m；在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊裝)口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業(yè)。2.安全部門審批：二級高處作業(yè):5m作業(yè)高度15m；三級高處作業(yè):15m作業(yè)高度30m；在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設(shè)備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進行的化工工況高處作業(yè)。3.主管副總經(jīng)理或總工程師審批：特級高處作業(yè):作業(yè)高度30m；在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進行的化工工況高處作業(yè)；特殊高處作業(yè)包括:在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)；在降雨、降雪

7、、陣風(fēng)風(fēng)力6級(風(fēng)速10.8m/s)時或夜間進行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風(fēng)設(shè)計計算溫度的氣溫2及以上）或低溫（氣溫低于5）環(huán)境下進行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的維修中采取地(零)電位或等(同)電位作業(yè)方式，在接近（距離10 KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設(shè)備和線路進行的帶電高處作業(yè)。4.其它選項見高處作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施（附后）。5.本證由作業(yè)部門到施工地點所在部門辦理，一式二份，一份交作業(yè)人員，一份由管理部門留存。高處作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施序號風(fēng)險分析安全措施選項

8、1作業(yè)人員身體狀況不好對患有職業(yè)禁忌證和年老體弱、疲勞過度、視力不佳及酒后人員等，不準進行高處作業(yè)2作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場危險狀況作業(yè)前必須進行安全教育3監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位4不佩戴勞動防護用品按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備5在危險品生產(chǎn)、儲存場所或附近有放空管線的位置作業(yè)事先與施工地點所在單位負責(zé)人或班組長（值班主任）取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號6材料、器具、設(shè)備不安全檢查材料、器具、設(shè)備，必須安全可靠7上下時手中持物（工具、材料、零件等）上下時必須精神集中，禁止手中持物等危險行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋8帶電高處作業(yè)必須使用絕緣工具或穿均壓服9現(xiàn)場噪音大或視線不清等配備必要的聯(lián)絡(luò)工具，并指定專人負責(zé)聯(lián)系10上下垂直作業(yè)采取可靠的隔離措施，并按指定的路線上下11易滑動、滾動的工具、材料堆放在腳手架上采取措施防止墜落12登石棉瓦、瓦棱板等輕型材料作業(yè)必須鋪設(shè)牢固的腳手板，并加以固定，腳手板上要有防滑措施13拋擲物