慢性腎衰竭病人地護理及相關(guān)知識

1、慢性腎衰竭的教學(xué)查房一、概念慢性腎衰竭chronic renal failure CRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的根底上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn) 物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。二、病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎， 糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等三、臨床分期中國慢性腎衰竭分期分期肌酐去除率ml / min血肌酐臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期5080133177無癥狀腎功能失代償期25

2、50186442輕度貧血，之力和夜尿增 多腎衰竭期1025451707貧血、消化道癥狀明顯， 夜尿增多，可有輕度水電 解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期V 10> 707各種尿毒癥癥狀：明顯貧 血、惡心，嘔吐，水電解 質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀四、臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)： 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或 低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒2、各系統(tǒng)的癥狀(1) 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。 高血壓主要 源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室 擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡

3、性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、 高血壓有關(guān)，局部亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因 如此可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎， 后者主要見于 透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎一樣，但心包積液多為血性， 可能與毛細血管破裂有關(guān)。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥與輕度膽固醇升高， 其動脈粥 樣硬化開展迅速，也是主要的致死因素。(2) 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導(dǎo)致 貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素EPO生成減少、鐵攝入不 足、各種原因

4、造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在 抑制血細胞生成的物質(zhì)以與紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外 周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以與凝血因子減少等 有關(guān)。白細胞異常：局部病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬 和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善(3) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神 經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、 失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶 力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病 人，可出現(xiàn)肢體麻木、

5、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常 可出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。(4) 皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒 癥面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5) 腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨 活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關(guān)。(6) 內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、 腎素、泌乳素與促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素與皮質(zhì)醇 偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7) 感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低

6、下，白細 胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染， 而血透病人易發(fā) 生動靜脈瘺感染以與肝炎病毒感染等。(8) 代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和 脂代謝異常等五、常用護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝 入、貧血等有關(guān)。體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當 有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險與WB（功能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)六、護理目標1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機體水、電解質(zhì)、酸堿

7、平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動耐力增強5、住院期間未發(fā)生感染七、護理措施與依據(jù)一營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護理：蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，盡量少食植物蛋 白，如花生與豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植 物蛋白也要設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供給的 熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。 為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同時應(yīng)注意供給富含 維生素C和維生素B的食物改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán) 境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀

8、較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強口腔護 理。必需氨基酸療法的護理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰 竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。 以8種必需氨基酸配 合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥， 可使病人達到正氮平衡，并改善 癥狀。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜 脈輸入必需氨基酸時應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)參加其他藥 物，以免引起不良反響。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌 酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。二潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏

9、迷病人護理常規(guī)進展護理。維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入的原如此。記錄24h出入液量。 嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有 無增加，假如一天增加以上，提示補液過多3、血清鈉濃度是否正常， 假如偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為610cmH2O, 假如高于12cmH2，提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺 充血提示體液潴留6、假如無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓 增高，應(yīng)懷疑體液過多。監(jiān)測并與時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、 有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀 者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，

10、如紫菜、菠菜、莧菜 和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、 易激惹、腱反射亢進、抽搐等。假如發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較 高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素 D與鈣劑等。三皮膚完整性受損1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、與有無水腫、瘙 癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染與尿素霜等2、皮膚的護理： 防止著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。 臥床休息最好抬高低肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。 囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。 床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，防止損傷皮膚，觀察患者皮膚 有無紅腫和壓痛，以與破損和化膿。定時量體溫。四活動無耐力評估活

11、動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞、胸痛、呼吸困難、 頭暈，有無血壓的改變，以指導(dǎo)病人控制適當?shù)幕顒恿?。休息與活動：病人應(yīng)該臥床休息，防止過度勞累。休息與活動的量視 病情而定，1、病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動的病人，如此應(yīng)鼓勵其適當活動， 如室內(nèi)散步，在力所能與的情況下自理生活等但防止勞累和受涼， 活 動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止 3、貧血嚴重者 應(yīng)臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進展適當?shù)拇采匣顒樱?如屈伸肢體、按摩四肢肌肉 等，知道其家屬定時為病人進展被動的肢體活動，防止發(fā)生靜脈血

12、栓或肌肉萎縮五有感染的危險：觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食 欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作， 并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者 盡量防止到公共場所，倘假如皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑， 注意保 暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。八、動靜脈內(nèi)痿的護理術(shù)前護理1、向患者與家屬詳細講解動靜脈內(nèi)痿手術(shù)的目的與方法，消除思想 顧慮，積極配合治療2、術(shù)前用肥皂和清水清洗造痿側(cè)肢體，防止在造痿側(cè)肢體穿刺血管 和注射3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4、血透后一天可行血管內(nèi)痿手術(shù)5、術(shù)前著病員服6、術(shù)前雙前臂血管鍛煉術(shù)后護理1、用軟枕頭抬咼術(shù)側(cè)肢體，一般略咼于心臟位置2、防止術(shù)