影響血液及造血系統(tǒng)的藥物_藥學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

1、2XXa2+VCaPF3IIIIaIIa 可溶性可溶性凝血機制凝血機制血小板血小板花生四烯酸花生四烯酸纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內源性凝血系統(tǒng)內源性凝血系統(tǒng)HMWKXIIXIIaHMWKXIXIaIXIXaVIIaVII外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)CaPF3VIII2+Ca2+PrekallikreinPKkallikrein血液凝固血液凝固Ia 難溶性難溶性XIII2+CaXIIIa纖溶酶原纖溶酶原(+)纖溶酶纖溶酶與纖維蛋與纖維蛋白結合的白結合的纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活因子纖溶酶原激活因子(t-pA、u-PA)纖維蛋白原降纖維蛋白原降解產物解產物纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白降纖維

2、蛋白降解產物解產物(+)(+)(+)纖維蛋白溶解機制纖維蛋白溶解機制 Jay Mclean ， 1916John Hopkins University肝素肝素 heparinOOOOOOOOOOOOOOOOOHOHOHOHOHOHOHCOOCOOCOOCOOOSO3OSO3OSO3OSO3OHNHSO3NHAcOHNHSO3OSO3NHSO3OSO3OSO3ABCDE肝素與肝素與AT-III結合的五糖序列結合的五糖序列A、C、E: 葡萄糖胺葡萄糖胺B: 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸D: 艾杜糖醛酸艾杜糖醛酸AT-III：抗凝血酶：抗凝血酶III（antithrombin ，AT-III）粘多糖硫酸酯粘

3、多糖硫酸酯1.抗凝作用抗凝作用3.抗動脈粥樣抗動脈粥樣硬化作用硬化作用4.抗炎作用抗炎作用5.其它作用其它作用抑制血細胞和血管內皮細胞的相互作用抑制血細胞和血管內皮細胞的相互作用抑制特殊化學誘導劑引起的白細胞游走抑制特殊化學誘導劑引起的白細胞游走抑制白細胞肝素酶抑制白細胞肝素酶抑制白細胞向炎癥部位的趨化性抑制白細胞向炎癥部位的趨化性抑制免疫反應和非免疫反應對淋巴細抑制免疫反應和非免疫反應對淋巴細胞的激活作用胞的激活作用抑制單核細胞、中性粒細胞、淋巴細抑制單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞與血管內皮細胞的胞與血管內皮細胞的黏附黏附l增強增強AT-活性；活性；l激活肝素輔助因子激活肝素輔助因子（hep

4、arin cofactor, HC ）；）；2.抗血栓形成抗血栓形成（ a, a, a, a, a, a）精AT-III賴肝素肝素精肝素肝素AT-III賴精AT-III賴精AT-III賴肝素肝素網狀內皮系統(tǒng)網狀內皮系統(tǒng)1. 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病2. 早期彌慢性血管內凝血（早期彌慢性血管內凝血（DIC）3. 心心血管手術、心導管檢查、血液透析及體外循環(huán)等體血管手術、心導管檢查、血液透析及體外循環(huán)等體外抗凝外抗凝硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白 1.自發(fā)生出血自發(fā)生出血2. 肝素引起的血小板減少癥肝素引起的血小板減少癥（Heparin-induced Thrombocytopenia，HIT） 3

5、. 過敏反應過敏反應4. 骨質疏松骨質疏松goI型型 (非免疫反應非免疫反應 ) :肝素分子上的陰電荷和血小板結合后，肝素分子上的陰電荷和血小板結合后， 導致血小板被激活和消耗；導致血小板被激活和消耗； II型型 (免疫反應免疫反應 ):肝素引起的血小板減少癥肝素引起的血小板減少癥（Heparin-induced Thrombocytopenia，HIT）IgG PF4 肝素肝素/PF4/IgG復合物復合物 血管內皮表面的氨血管內皮表面的氨基葡萄糖分子結合基葡萄糖分子結合 血管內皮廣泛損傷血管內皮廣泛損傷 內凝血系統(tǒng)內凝血系統(tǒng) 血栓血栓肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥（肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥

6、（HITTS） 激活血小板激活血小板 對肝素過敏，有出血傾向，血友病，血小對肝素過敏，有出血傾向，血友病，血小板機能不全和血小板減少，紫癜，嚴重高血壓，板機能不全和血小板減少，紫癜，嚴重高血壓，細菌性心內膜炎，肝腎功能不全，潰瘍病，顱細菌性心內膜炎，肝腎功能不全，潰瘍病，顱內出血，活動性肺結核，孕婦先兆流產，內臟內出血，活動性肺結核，孕婦先兆流產，內臟腫瘤，外傷及手術后等。腫瘤，外傷及手術后等。制劑：替地肝素制劑：替地肝素 tedelparin 、依諾肝素、依諾肝素 enoxaparin等等1. 抗栓作用大于抗凝作用抗栓作用大于抗凝作用；2. 抗凝作用強于普通肝素；抗凝作用強于普通肝素；3.

7、不易引起自發(fā)性出血；不易引起自發(fā)性出血；4.過敏反應比肝素少過敏反應比肝素少,不引起骨質疏松；不引起骨質疏松；5.分子量小，不易被單核分子量小，不易被單核-巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬 ，半衰期長，半衰期長 t1/2 20hr凝血酶直接抑制劑凝血酶直接抑制劑一價抑制劑（一價抑制劑（univalent） ：阿加曲班（阿加曲班（argatroban）二價抑制劑（二價抑制劑（bivalent） ：水蛭素（水蛭素（hirudin） 雙功能凝雙功能凝血酶抑制劑血酶抑制劑 水蛭素水蛭素 l 在相同的抗凝水平在相同的抗凝水平 ，阿加曲班抗栓的作用更強；，阿加曲班抗栓的作用更強；l 水蛭素有抗原性，可以產生抗體，

8、主要從腎臟排泄，水蛭素有抗原性，可以產生抗體，主要從腎臟排泄，腎功能不全時需要減低劑量。阿加曲班無免疫原性，腎功能不全時需要減低劑量。阿加曲班無免疫原性，在肝臟代謝，通過膽汁糞便排出，在肝臟代謝，通過膽汁糞便排出，腎功能不全時不腎功能不全時不需要減量，但肝功能不全時應當加強監(jiān)測，并適當需要減量，但肝功能不全時應當加強監(jiān)測，并適當減量；減量； l 阿加曲班安全性及安全有效范圍比水蛭素寬；阿加曲班安全性及安全有效范圍比水蛭素寬；l 直接凝血酶抑制劑還沒有中和的藥物，需監(jiān)測直接凝血酶抑制劑還沒有中和的藥物，需監(jiān)測 APTT。重組水蛭素重組水蛭素是目前所知的最強的凝血酶特異性抑制劑。是目前所知的最強的

9、凝血酶特異性抑制劑。阻斷纖維蛋白原轉化為纖維蛋白凝塊；阻斷纖維蛋白原轉化為纖維蛋白凝塊；對激活凝血酶的因子對激活凝血酶的因子V,VIII,XII,以及凝血酶誘以及凝血酶誘導的血小板聚集均有抑制作用，具有強大持久的導的血小板聚集均有抑制作用，具有強大持久的抗血栓作用?？寡ㄗ饔?。OOHOOOHOOOCH2OHOOHOCH2CHCH3CONO2OOHOCH2CHCH3CO競爭性抑制維生素競爭性抑制維生素K依賴的凝血因子依賴的凝血因子II ,VII, IX, X前體的功能活性前體的功能活性IIa、VIIa、IXa、XaCO2O2氫醌型氫醌型VitK環(huán)氧化型環(huán)氧化型VitKVitK環(huán)氧化物還原酶環(huán)氧化

10、物還原酶羧化酶羧化酶II、VII、IX、XOHOHCH3ROOOCH3RCOOHCH2CH2OOCCOOCHCH2香豆素類藥香豆素類藥XOOHOCH2CHCH3CO華法林華法林Ca2+主要用于防治血栓性疾病主要用于防治血栓性疾病特點：起效慢特點：起效慢 作用維持時間長作用維持時間長 停藥停藥 iv 維生素維生素K1 補充凝血因子補充凝血因子體內過程體內過程不良反應及禁忌癥不良反應及禁忌癥2. 皮膚和軟組織壞死皮膚和軟組織壞死 3. 致畸致畸4. 反跳性高凝狀態(tài)反跳性高凝狀態(tài)5. 禁忌癥同肝素禁忌癥同肝素1. 自發(fā)性出血自發(fā)性出血1.能干擾能干擾VitK生物轉化的因素（食物、藥物）生物轉化的因素

11、（食物、藥物），加強香豆，加強香豆類抗凝血作用類抗凝血作用;2. 與香豆類競爭血漿蛋白結合率的藥物，加強香豆素類與香豆類競爭血漿蛋白結合率的藥物，加強香豆素類 抗凝血作用抗凝血作用;3. 肝藥酶抑制劑，肝藥酶抑制劑， 加強香豆素類抗凝血作用加強香豆素類抗凝血作用;4. 血小板抑制劑，血小板抑制劑， 加強香豆素類抗凝血作用加強香豆素類抗凝血作用;5. 肝藥酶誘導劑，肝藥酶誘導劑， 降低香豆素類抗凝血作用降低香豆素類抗凝血作用;6. 口服避孕藥，口服避孕藥， 降低香豆素類抗凝血作用。降低香豆素類抗凝血作用。根據藥物作用機制可以分為：根據藥物作用機制可以分為： 1. 血小板代謝酶血小板代謝酶抑制劑：

12、抑制劑： 環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林 血栓素血栓素A2（TXA2)合成酶抑制劑：利多格雷合成酶抑制劑：利多格雷 前列腺素類：依前列醇前列腺素類：依前列醇 磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達莫磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達莫 2. 血小板活化抑制劑：噻氯匹定血小板活化抑制劑：噻氯匹定 3. 血小板膜糖蛋白受體（血小板膜糖蛋白受體（GPb/a受體）阻斷藥；受體）阻斷藥；1. 抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物血小板血小板膜磷脂膜磷脂花生四花生四烯酸烯酸AAPGG2PGH2TxA2+R血小板血小板聚集聚集血栓血栓PDEsCOX1TxA2合合成酶成酶阿司匹林阿司匹林 asp

13、irin伐哌前列素伐哌前列素 vapiprost利多格雷利多格雷 ridogrel 匹可托匹可托胺胺 picotamide 達唑氧苯達唑氧苯 dazoxibenACATPcAMP5-AMPPLA2(-)雙密達莫雙密達莫 dipyridamole （ 潘生丁潘生丁 persantin）(-)依前列醇依前列醇(epoprostenol,PGI2)(+)a 水蛭素水蛭素 2. 阻礙阻礙ADP介導的血小板活化的藥物介導的血小板活化的藥物血管內皮損傷血管內皮損傷損傷部分損傷部分ADP 血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集GpIIb/IIIa-R低親和力部位低親和力部位高親和力部位高親和力部位噻氯匹啶

14、噻氯匹啶ticlopidine氯吡格雷氯吡格雷clopidogrel3. 血小板膜糖蛋白受體（血小板膜糖蛋白受體（GpIIb/IIIa receptor)阻斷藥阻斷藥阿昔單抗阿昔單抗AbciximabGpb/aR 阻斷藥作用特點的比較阻斷藥作用特點的比較阿昔單抗阿昔單抗 依替巴肽依替巴肽 替羅非班替羅非班Abciximab Eptifibatide Tirofiban化學性質化學性質 單克隆抗體單克隆抗體 環(huán)環(huán) 肽肽 模擬肽模擬肽受體親和力受體親和力 高高 高高 中中 作用可逆性作用可逆性 不可逆不可逆 可可 逆逆 可可 逆逆作用時間作用時間 14d 48h 46h半衰期半衰期 30min 2

15、h 2.5h消除消除 酶解酶解 腎腎 酶解、腎酶解、腎劑量調節(jié)劑量調節(jié) 按體重按體重 體重及腎功能體重及腎功能 體重及腎功能體重及腎功能 纖溶酶原纖溶酶原(+)纖溶酶纖溶酶與纖維蛋與纖維蛋白結合的白結合的纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活因子纖溶酶原激活因子(t-pA、u-PA)纖維蛋白原降纖維蛋白原降解產物解產物纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白降纖維蛋白降解產物解產物凝血酶凝血酶(+)(+)鏈激酶鏈激酶-纖溶酶原復合物纖溶酶原復合物尿激酶尿激酶纖溶蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位纖溶蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位(+)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 fibrinolytic d

16、rugs，溶栓藥，溶栓藥 thrombolytic drugs理想的溶栓藥應具備的特性：理想的溶栓藥應具備的特性： 1能靜脈給藥；能靜脈給藥； 2在血液循環(huán)中保持時間長；在血液循環(huán)中保持時間長； 3酶的催化活性強；酶的催化活性強； 4對血凝塊有選擇性的纖溶作用，但不會對血凝塊有選擇性的纖溶作用，但不會 激活血漿中的纖溶系統(tǒng)。激活血漿中的纖溶系統(tǒng)。 鏈激酶鏈激酶 streptokinase，SK 尿激酶尿激酶 urokinase，UK第一代溶栓藥第一代溶栓藥 第二代溶栓藥第二代溶栓藥 組織纖溶酶原激活因子組織纖溶酶原激活因子 tissue plasminogen activator，t-PA 單

17、鏈尿激酶型纖溶酶激活因子單鏈尿激酶型纖溶酶激活因子single chain urokinase-type plasminogen activator，scu-PA 茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物，茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物，(又稱阿尼普酶又稱阿尼普酶 anistreplase)anisoylated plasminogen strepkinase actitvtor complex ，APSAC第三代溶栓藥第三代溶栓藥葡激酶葡激酶 staphylokinase，SAK 雷特普酶雷特普酶 reteplase1. 促進凝血因子活性的藥物促進凝血因子活性的藥物維生素維生素K Vitami

18、ne K K1 植物性食物植物性食物 K2 細菌代謝產物細菌代謝產物 K3 人工合成人工合成 K4 人工合成人工合成脂溶性脂溶性水溶性水溶性 K1、K2 K3、K4吸收部位吸收部位 由空腸經淋巴吸收由空腸經淋巴吸收 小腸、大腸粘膜吸收小腸、大腸粘膜吸收潴留部位潴留部位 肝臟肝臟 血液血液排出排出 原型經膽汁原型經膽汁 尿排出尿排出制劑制劑 注射制劑注射制劑 口服制劑口服制劑COOHCH2CH2OHCH3ROHOOCCOOCHCH2_OOOCH3CH3因子因子II的前體的前體因子因子IIaCO2O2氫醌型氫醌型VitKVitK的環(huán)氧化物的環(huán)氧化物-NAD+NADH參與肝臟內凝血因子參與肝臟內凝血

19、因子II、VII、IX、X、抗凝血蛋白、抗凝血蛋白C、抗凝血蛋白、抗凝血蛋白S的合成的合成 1. Vit K缺乏引起的出血；缺乏引起的出血；2. 拮抗水楊酸類、香豆素類藥物導致的出血。拮抗水楊酸類、香豆素類藥物導致的出血。1.1.快速靜脈注射快速靜脈注射K K1 1可產生面部潮紅可產生面部潮紅, ,出汗出汗, ,血壓下降血壓下降, ,甚至虛脫；甚至虛脫；2.K2.K3 3 ,k,k4 4常致胃腸道反應；常致胃腸道反應；3.3.大劑量大劑量K K3 3可致新生兒可致新生兒, ,早產兒溶血性貧血；早產兒溶血性貧血；4.4.可誘發(fā)缺乏紅細胞葡萄糖可誘發(fā)缺乏紅細胞葡萄糖-6-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶(

20、G6PD)(G6PD)的患者出現的患者出現 急性溶血性貧血。急性溶血性貧血。血漿血漿冷沉淀劑冷沉淀劑因子因子VIII濃縮劑濃縮劑（抗血友病球蛋白（抗血友病球蛋白globulin antihemophilia）因子因子IX濃縮劑濃縮劑（凝血酶原復合物（凝血酶原復合物 prothrombin complex）醋酸去氨加壓素醋酸去氨加壓素凝血酶凝血酶氨甲苯酸氨甲苯酸 P-amino methylbenzoic acid PAMBA （對羧基芐胺）（對羧基芐胺）氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 tranexamic acid AMCHA （凝血酸）（凝血酸）纖溶酶原纖溶酶原(+)纖溶酶纖溶酶與纖維蛋與纖維蛋白結合的白

21、結合的纖溶酶原纖溶酶原組織型纖溶酶原激活因子組織型纖溶酶原激活因子(t-pA)纖維蛋白原降纖維蛋白原降解產物解產物纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白降纖維蛋白降解產物解產物凝血酶凝血酶纖溶蛋白溶解系統(tǒng)激活因子及藥物作用部位纖溶蛋白溶解系統(tǒng)激活因子及藥物作用部位(+)(-)氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸(-)貧血貧血: 外周血中單位容積內血紅蛋白含外周血中單位容積內血紅蛋白含量量(Hb) 、紅細胞計數、紅細胞計數（RBC）和（或）和（或）紅細胞比容紅細胞比容（Hct）低于同年齡、同性低于同年齡、同性別、同地區(qū)的正常人最低值。別、同地區(qū)的正常人最

22、低值。 紅細胞數紅細胞數(RBC) 血紅蛋白血紅蛋白 (Hb) 成年男性（成年男性（4.05.5)1012/L 120160g/L 成年女性（成年女性（3.55.0)1012/L 110150g/L 新生兒新生兒 （6.07.0)1012/L 170200g/L 紅細胞比容（紅細胞比容（hematocrit, Hct）：）： 是指抗凝全血經離心沉淀后，測得下沉的紅細是指抗凝全血經離心沉淀后，測得下沉的紅細胞在全血中所占容積的百分比值。胞在全血中所占容積的百分比值。參考值：男性參考值：男性 42%49% 女性女性 37%48%貧血種類：貧血種類： 1.根據紅細胞的形態(tài)特點分類；根據紅細胞的形態(tài)特

23、點分類； 2.根據病因和發(fā)病機制分類根據病因和發(fā)病機制分類 。缺鐵性貧血（小細胞性貧血）缺鐵性貧血（小細胞性貧血）巨幼紅細胞貧血（大細胞性貧血）巨幼紅細胞貧血（大細胞性貧血）缺鐵性貧血缺鐵性貧血iron deficiency anemia，IDA體內貯存鐵耗盡體內貯存鐵耗盡iron depletion，ID缺鐵性紅細胞生成缺鐵性紅細胞生成iron deficient erythropoiesis，IDE鐵缺乏性疾病鐵缺乏性疾病治療鐵缺乏癥措施治療鐵缺乏癥措施:補充鐵的來源補充鐵的來源 血紅素鐵血紅素鐵非血紅素鐵非血紅素鐵不良反應不良反應 1.胃腸刺激癥狀胃腸刺激癥狀 2. 便秘便秘 3. 鐵劑

24、中毒鐵劑中毒1.鐵制劑鐵制劑 由于葉酸和（或）維生素由于葉酸和（或）維生素B12缺乏導致缺乏導致DNA合成障礙所引起的合成障礙所引起的一組貧血。一組貧血。四氫葉酸四氫葉酸 葉酸作用示意圖葉酸作用示意圖甘氨酸甘氨酸絲氨酸絲氨酸5，10甲烯四氫葉酸甲烯四氫葉酸二氫葉酸二氫葉酸dUMPdTMPNADPNADPH+H+5-甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸維生素維生素B12甲基維生素甲基維生素B12甲硫氨酸甲硫氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸絲氨酸轉羥甲基酶絲氨酸轉羥甲基酶dTMP合成酶合成酶二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶DNA5甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸-同型半胱氨酸甲基轉移酶同型半胱氨酸甲基轉移酶5-甲基四氫葉酸甲

25、基四氫葉酸四氫葉酸四氫葉酸維生素維生素B12甲基維生素甲基維生素B12甲硫氨酸甲硫氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸ACH3CHCOCO2H CoAHO2CCH2CH2COCoA甲基丙二酰甲基丙二酰CoA變位酶變位酶5-脫氧腺苷脫氧腺苷B12甲基丙二酰甲基丙二酰CoA琥珀酰琥珀酰CoA三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)B異常脂肪酸異常脂肪酸中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)體體 內過程內過程v 葉酸必須在體內形成葉酸必須在體內形成5-甲基四氫葉酸才能被吸收甲基四氫葉酸才能被吸收v VitB12必需與必需與“內因子內因子”結合才能被吸收結合才能被吸收不良反應不良反應 VitB1212可能引起過敏反應可能引起過敏反應臨床應用臨

26、床應用1.各種巨幼紅細胞性貧血各種巨幼紅細胞性貧血2.惡性貧血惡性貧血3.中樞神經系統(tǒng)缺乏中樞神經系統(tǒng)缺乏VitB12所致疾病所致疾病4. 高同型半光氨酸血癥高同型半光氨酸血癥甘氨酸甘氨酸絲氨酸絲氨酸5，10甲烯四氫葉酸甲烯四氫葉酸四氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸二氫葉酸dUMPdTMPNADPNADPH+H+二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶甲氨喋呤等藥物甲氨喋呤等藥物(-)甲酰四氫葉酸鈣甲酰四氫葉酸鈣calcium leucovorin5-甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸維生素維生素B12甲基維生素甲基維生素B12甲硫氨酸甲硫氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸l紅細胞生成素紅細胞生成素(erythropoietin,

27、EPOl血小板生成素血小板生成素(thrombopoietin,TPO)l干細胞因子干細胞因子(stem cell factor,SCF)l白介素白介素1-12(interleukins1-12,IL1-12)l粒細胞粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子巨噬細胞集落刺激因子l(granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)l粒細胞集落刺激因子粒細胞集落刺激因子l(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)l單核細胞單核細胞-巨噬細胞集落刺激因子巨噬細胞集落刺激因子 l(monocyto-macrophage colony stimul