1364785808_導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、Company LOGO1導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 Contents1. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述 2. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治3導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況v在美國：在美國：v CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.530/1000中心導(dǎo)管天）中心導(dǎo)管天） ；v估計(jì)有估計(jì)有10萬萬40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染v一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示： 2573例CR

2、BSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%； 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；4CRBSI的后果的后果vCRBSI后果導(dǎo)致：后果導(dǎo)致： 住院天數(shù)增加;724天 死亡率增加：增加34倍 增加治療費(fèi)用：大約$40000/生還者v顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加醫(yī)院支出；v顯著增加住院時(shí)間；顯著增加住院時(shí)間；v顯著增加患者病死率；顯著增加患者病死率；5我國我國CRBSI的監(jiān)測情況的監(jiān)測情況CA-BSI：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；CA-UTI：導(dǎo)管相關(guān)

3、尿路感染；：導(dǎo)管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎我國某地區(qū)公布我國某地區(qū)公布20062007導(dǎo)管相關(guān)感染率變遷導(dǎo)管相關(guān)感染率變遷6我國我國CRBSI的監(jiān)測情況的監(jiān)測情況v我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的510倍!v但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！v說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！7導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection8血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介 導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型 穿刺部位穿刺部位 導(dǎo)管導(dǎo)管長度長度 備備 注注 外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管 通常在前

4、臂和手部靜脈通常在前臂和手部靜脈 3 inches 長期留置可引起靜脈炎，很長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染少引起血流感染 外周動脈導(dǎo)管外周動脈導(dǎo)管 通常做橈動脈穿刺，也可穿通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈刺股、腋、肱、脛后動脈 3 inches發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染起血流感染 Midline catheters 從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈脈 38 inches 某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外

5、周靜脈導(dǎo)管小險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小 非隧道式中心非隧道式中心靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管 經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈骨下、頸內(nèi)、股靜脈) 8cm大多數(shù)大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相與此類導(dǎo)管相關(guān)關(guān) ，占全部，占全部CRBI的的90%肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管 Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入插入 30cm通常使用肝素封管，血流感通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低率低 9血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介 導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型 穿

6、刺部位穿刺部位 導(dǎo)管導(dǎo)管長度長度 備備 注注 經(jīng)外周中心靜脈經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（導(dǎo)管（PICC) 經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈 20cm 非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低感染發(fā)生率較低 隧道式中心靜脈隧道式中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管 植入植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析液透析 8cm 導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低管相比，感染發(fā)生率低 完全植入式導(dǎo)管完全植入式導(dǎo)管 皮下

7、埋植，使用時(shí)用針穿刺，皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈 8cm CRBSI發(fā)生率最低，患者自發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù) 臍帶血管導(dǎo)管臍帶血管導(dǎo)管 插入臍動脈或者臍靜脈插入臍動脈或者臍靜脈 6cm 動靜脈插管感染率相似動靜脈插管感染率相似 10導(dǎo)管分類導(dǎo)管分類v按插入血管分類：按插入血管分類：外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管v按導(dǎo)管留置時(shí)間分類：按導(dǎo)管留置時(shí)間分類：臨時(shí)、短期（臨時(shí)、短期（頸頸鎖下）；鎖下）；8 靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度

8、差，靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管12CRBSI的感染因素的感染因素非隧道式非隧道式CVC引起引起CRBSI的感染因素：的感染因素： 皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植； 導(dǎo)管尖端引起的血流種植； 連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：的感染因素：連通器或CVC管

9、腔內(nèi)感染13CRBSI的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制v穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管v導(dǎo)管接口部污染v經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口v輸液污染v導(dǎo)管材料v感染菌內(nèi)在特性v細(xì)菌生物膜biofilm14CRBSI的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制v電子顯微鏡研究表明：電子顯微鏡研究表明：v即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。v導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；v導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；15CRBSI的病原學(xué)的病原學(xué)v常見的病原微生物有：常見的病

10、原微生物有：v凝固酶陰性葡萄球菌；v革蘭陰性厭氧桿菌；v白色念珠菌16CRBSI的常見致病菌的常見致病菌致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999 （%）革蘭陽性菌革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌假絲酵母菌8817v凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。18v導(dǎo)管相關(guān)性感染分類導(dǎo)管相關(guān)性感染分類v局灶性（外部）局灶性（外部）感染：

11、蜂窩組織炎、膿腫、化感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥灸撔匝ㄑ椎??？砂橛谢虿话橛醒鞲腥緑血流血流感染：菌血癥、心內(nèi)膜炎感染：菌血癥、心內(nèi)膜炎19v血流感染分類血流感染分類 Iv原發(fā)性原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯右河蓜用}或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯右鸬难鞲腥酒鸬难鞲腥緑繼發(fā)性繼發(fā)性：體內(nèi)已有明確的感染記錄，然后才出：體內(nèi)已有明確的感染記錄，然后才出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染現(xiàn)有相同致病菌的血流感染20v血流感染分類血流感染分類 IIv輸入液體相關(guān)性輸入液體相關(guān)性血流感染：輸入被污染的液體血流感染：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈穿刺血

12、引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，而無其他來源，可確診。培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，而無其他來源，可確診。 原因原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌）液體本身（例：洋蔥假單孢菌） 操作污染（制造、運(yùn)輸、使用）操作污染（制造、運(yùn)輸、使用）v導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：血流感染：21常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義v導(dǎo)管定植：導(dǎo)管定植： 插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段； 或定量培養(yǎng)102cfu/導(dǎo)管片段； 靜脈炎：靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、 腫、熱、痛等癥狀； 導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm!22常見導(dǎo)管相關(guān)

13、感染的定義常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義v外部感染外部感染v 臨床定義：臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍 在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體 征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出 現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；v 微生物學(xué)定義：微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 23常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義v隧道感染：隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬 節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 裝置感染：裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/ 或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或 表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽 性；24常

14、見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義v血流感染：血流感染：v輸液相關(guān)：輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 相同細(xì)菌而無其它部位感染證據(jù)。v導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管相關(guān)： 1. 外部感染伴血培養(yǎng)陽性； 2. 隧道感染伴血培養(yǎng)陽性； 3. 裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；25常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義v導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管相關(guān)：v 4. 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導(dǎo)致血流感染原因者明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下條件之一并應(yīng)滿足以下條件之一：v 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段或定

15、量培養(yǎng)103cfu/導(dǎo)管片段，同時(shí)從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致； v CVCs、外周靜脈同時(shí)采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報(bào)警時(shí)間比外周標(biāo)本早2小時(shí)以上；v 導(dǎo)管的血流感染率導(dǎo)管的血流感染率 應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計(jì)算；26院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)v 非特征性敗血癥的癥狀和體征：非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作等。v 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的線索導(dǎo)管相關(guān)血流感染的線索: 插管部位局部炎癥 菌血癥無其他來源和其他危險(xiǎn)因素 插管動脈的遠(yuǎn)端有血栓

16、白念性心內(nèi)膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng) 抗生素應(yīng)用前提下出現(xiàn)敗血癥 拔除導(dǎo)管后發(fā)熱癥狀消失 出現(xiàn)因輸液而致院內(nèi)感染爆發(fā)27CRBSI的診斷的診斷vCRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！v臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；v配對血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷配對血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡單方法；最簡單方法；v拔管后抗菌藥物治療在拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示內(nèi)有效則提示CRBSI；28關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念v正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn)正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn): 采血時(shí)間采血時(shí)間 采血次數(shù)采血次數(shù) 接種

17、血液數(shù)量接種血液數(shù)量 使用含樹脂培養(yǎng)瓶使用含樹脂培養(yǎng)瓶2903060Time (min)Temp體溫體溫Chills寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)Blood Cultures血培養(yǎng)血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平菌血癥的水平關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念30關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念v采血時(shí)間： A.發(fā)熱開始時(shí) B.寒戰(zhàn)開始時(shí) C.發(fā)熱最高峰時(shí) D.寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí) E.預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前 31關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念v需要采集多少份血培養(yǎng)？需要采集多少份血培養(yǎng)？v每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；v1“份”是指一次靜脈穿刺；v絕不能絕不能只采集只

18、采集1份血培養(yǎng)（份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）v每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在1530分鐘內(nèi)可清除；32關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因?yàn)閱我谎囵B(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因?yàn)橹委熀蟮?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報(bào)告。33Effect of Volume血液量的影響血液量的影響血液的毫升量血液的毫升量34關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念v 應(yīng)采集患者多少血液

19、？應(yīng)采集患者多少血液？1. 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度最佳靈敏度的唯一唯一最重要的因素；2. 對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液；35已接受抗菌藥物治療的患者已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶，使用含樹脂培養(yǎng)瓶是否有助于提高檢出率是否有助于提高檢出率；v對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（提高18%）v對于已治療的患者，這種差異是最顯著的太多的患者在采集血培養(yǎng)時(shí)已開始治療（培養(yǎng)陽性提高35%）v因此，最佳經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！36

20、樹脂包含有非離子樹脂和陽離子交換樹脂，能患者在（預(yù)）治療過程中，可能存在的中和各種抗菌藥物和其它可能的抑制細(xì)菌生長的物質(zhì)。有助于溶解血細(xì)胞，以便釋放被吞噬的細(xì)菌，使其更為快速生長為細(xì)菌生長提供生長中心（growth-centres），以提高生長速度，提高檢出率（高達(dá)40%多）。革蘭氏染色鏡檢不受干擾37懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取v不易拔管時(shí)推薦不易拔管時(shí)推薦：v血標(biāo)本采集： 從置管中采集1份 從周圍靜脈取血12份v僅懷疑CRBSI時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。38懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取v需拔管時(shí)推薦需拔管時(shí)推薦：

21、v 導(dǎo)管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)方法v 從周圍靜脈取血12份39導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法v導(dǎo)管的半定量導(dǎo)管的半定量(滾動平板法滾動平板法):v用于檢測導(dǎo)管外表面細(xì)菌 (插管10d)v 方法 ： 遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中 震蕩沖洗或超聲作用 培養(yǎng)1824h 數(shù)菌落v 結(jié)果判斷：1000CFU/導(dǎo)管段v 應(yīng)用：導(dǎo)管可拔除的情況 如短期插管41導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法v 成對血培養(yǎng)：成對血培養(yǎng)：v 方法：同時(shí)取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導(dǎo)管的靜脈血，另一份經(jīng)皮穿刺的周圍血。v 結(jié)果評價(jià)：1) 持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時(shí)間，當(dāng)導(dǎo) 管出現(xiàn)陽

22、性血培養(yǎng)的時(shí)間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時(shí)以上，即確定差異時(shí)間培養(yǎng)陽性2) 自導(dǎo)管的血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)比周圍血高510倍預(yù)示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染42方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題v 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI -1u 短期外周導(dǎo)管短期外周導(dǎo)管v 用靜脈采血法采集用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導(dǎo)管用套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導(dǎo)管用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管片斷進(jìn)行培養(yǎng)（這種導(dǎo)管通常是由于導(dǎo)半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管片斷進(jìn)行培養(yǎng)（這種導(dǎo)管通常是由于導(dǎo)管表面的定植菌導(dǎo)致的感染）管表面的定植菌導(dǎo)致的感染）v 結(jié)果解釋：結(jié)果解釋：v 如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性

23、，并且導(dǎo)管片斷的如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性，并且導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)15）并且為同一種菌：提示）并且為同一種菌：提示為為CRBSI。v 如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診斷性提示：不能診斷CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為缺乏任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI。v 如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，不管菌落如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是

24、陽性，不管菌落計(jì)數(shù)的結(jié)果如何：提示為導(dǎo)管定植菌，而非計(jì)數(shù)的結(jié)果如何：提示為導(dǎo)管定植菌，而非CRBSI。v 如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導(dǎo)管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導(dǎo)管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是是CRBSI。 43方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題v導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI -2v對非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港對非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港(Venous Access Ports, VAP) 推薦的培養(yǎng)方法推薦的培養(yǎng)方法v對懷疑有對懷疑有CRBSI的患者至少作的患者至少作2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此套血培養(yǎng)，

25、經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此作出標(biāo)記。另外一套可以從導(dǎo)管中心或作出標(biāo)記。另外一套可以從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌手續(xù)采血，采血時(shí)間應(yīng)該和外隔膜無菌手續(xù)采血，采血時(shí)間應(yīng)該和外周靜脈采血的時(shí)間接近，并如此作出標(biāo)記。周靜脈采血的時(shí)間接近，并如此作出標(biāo)記。v培養(yǎng)結(jié)果解釋（方法培養(yǎng)結(jié)果解釋（方法 1更適應(yīng)于希望保留導(dǎo)管的病人，而不適于要拔管的病人更適應(yīng)于希望保留導(dǎo)管的病人，而不適于要拔管的病人）：）：v如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）：若沒有任如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。

26、v如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導(dǎo)管采血的這套血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比另如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導(dǎo)管采血的這套血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比另一套早一套早120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI（如果確（如果確定陽性的時(shí)間比另一套早定陽性的時(shí)間比另一套早 120分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定及分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同，藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）仍然是可能的）v如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導(dǎo)管采血的這一套血培養(yǎng)菌量如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導(dǎo)管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml

27、至少至少是外周血采血的血培養(yǎng)的是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為倍：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。v如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過程中污染所致。定植菌或者是采血過程中污染所致。v如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部

28、位感染的證據(jù)，提示念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告CRBSI要要求導(dǎo)管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據(jù)求導(dǎo)管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下再次導(dǎo)管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結(jié)果，而且是同一株菌。情況下再次導(dǎo)管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結(jié)果，而且是同一株菌。v如果兩套都是陰性：如果兩套都是陰性： CRBSI的可能性不大。的可能性不大。44方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題v 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI -3v 培養(yǎng)結(jié)果的解釋（方法培養(yǎng)結(jié)果的解

29、釋（方法2更合適決定要拔出可疑的導(dǎo)管情況）：更合適決定要拔出可疑的導(dǎo)管情況）：v 或者或者v 獨(dú)立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采獨(dú)立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)。份血培養(yǎng)。v 拔掉可疑的導(dǎo)管，無菌手續(xù)剪拔掉可疑的導(dǎo)管，無菌手續(xù)剪5cm長的導(dǎo)管片斷，并送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行長的導(dǎo)管片斷，并送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Makis半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲處理后的定量培養(yǎng)的半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲處理后的定量培養(yǎng)的方法。方法。v 如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)及導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)及導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是和藥敏譜鑒

30、定為同一種菌：提示可能是CRBSI。v 如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為的證據(jù)，提示可能為CRBSI。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告CRBSI則需要再一次從外周則需要再一次從外周血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)。血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)。v 如果兩套血培養(yǎng)都是陰性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導(dǎo)如果

31、兩套血培養(yǎng)都是陰性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導(dǎo)管上的定植菌，不支持管上的定植菌，不支持CRBSI。v 如果所有的血培養(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是如果所有的血培養(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。45 CRBSI的預(yù)防的預(yù)防v 美國推行預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動的套餐行動 1. 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 2. 大手術(shù)鋪巾大手術(shù)鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評估插管必要性每天評估插管必要性46CRBSI的預(yù)防的預(yù)防v選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；如無特殊

32、需要選擇中心靜脈如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導(dǎo)管。單腔導(dǎo)管。 v選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课贿x擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；v嚴(yán)格的無菌操作插管嚴(yán)格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%2%葡萄糖酸洗必泰葡萄糖酸洗必泰較較75%75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSICR-BSI更佳更佳）；47CRBSI的預(yù)防的預(yù)防v PICCPICC 需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；v 護(hù)理護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時(shí)間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。v 教育培訓(xùn)教育培訓(xùn) 以教育技

33、能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；v 導(dǎo)管連接部位受污染是導(dǎo)致CRBSI的重要原因48改善改善CVC操作環(huán)境操作環(huán)境v在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈韻在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈韻治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。v操作者在施行操作前徹底洗手操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂包括前臂)，戴，戴一次性口罩、帽子；一次性口罩、帽子；v局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于范圍直徑不小于15cm

34、，消毒，消毒30s后方可進(jìn)針后方可進(jìn)針穿刺；擴(kuò)大消毒洞巾面積至穿刺；擴(kuò)大消毒洞巾面積至60 cm50 cm。49輸液裝置與藥液輸液裝置與藥液v輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時(shí)，小時(shí)，當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長的液體如脂類當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長的液體如脂類 和血制品，則和血制品，則應(yīng)縮短更換時(shí)間，不超過應(yīng)縮短更換時(shí)間，不超過24小時(shí)更換。小時(shí)更換。v接口（包括三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時(shí)應(yīng)采接口（包括三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時(shí)應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以清除，三通閥不使用時(shí)應(yīng)封閉。用無菌技術(shù)手段予以清除，三通閥不使用時(shí)應(yīng)封閉。v輸注藥液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配

35、現(xiàn)用，靜脈用藥物的混輸注藥液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈用藥物的混合配制工作實(shí)施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪合配制工作實(shí)施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等促進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在乳劑）等促進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸完，小時(shí)內(nèi)輸完，血液和血液制品必須在血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢，使用多腔小時(shí)內(nèi)輸注完畢，使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，固定一個(gè)專門的腔道用于給導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，固定一個(gè)專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。予靜脈營養(yǎng)。v靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。淀、超過有效日期等情況，不可使

36、用。50v 密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。v 持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20 ml快速沖管?？焖贈_管。v 夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。v 如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。使管內(nèi)血栓溶解。預(yù)防導(dǎo)管堵塞預(yù)防導(dǎo)管堵塞51敷料的選擇敷料的選擇v穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無

37、菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量)。v出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。v覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產(chǎn)貼膜每天更換一次；若為專用貼膜，國產(chǎn)貼膜每天更換一次；3M貼膜一般每周更換敷料貼膜一般每周更換敷料2次。次。v敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。更換。52沖洗液、抗凝劑的應(yīng)用沖洗液、抗凝劑的應(yīng)用作用：作用： 預(yù)防血栓形

38、成； 降低感染（CVC和肺動脈導(dǎo)管）；種類：種類： 肝素； 其他抗凝劑； （非分段肝素、低分子量肝素、華法令）53抗菌素或消毒劑包被導(dǎo)管抗菌素或消毒劑包被導(dǎo)管 第二代導(dǎo)管第二代導(dǎo)管 利福平-小諾環(huán)素包被導(dǎo)管 氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶銀導(dǎo)管 預(yù)防CRBSI 90%54第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用v洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管 外表面，短期應(yīng)用能降低細(xì)菌的黏附 長程放置時(shí)(平均20d)不能提供保護(hù) 新型內(nèi)外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽 55第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用v二甲胺四環(huán)素和

39、利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管：二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管：v短程放置(平均6d)具有更強(qiáng)的保護(hù)作用； 患者血清中沒有檢測到二甲胺四環(huán)素和利福平；v氯芐烷銨包被導(dǎo)管：氯芐烷銨包被導(dǎo)管： 短程放置明顯降低導(dǎo)管的細(xì)菌定植率； 無減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的報(bào)道； 肝素結(jié)合到導(dǎo)管表面，在工藝中使用； 氯芐烷銨表面活性劑 ； 56第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用v附銀螯合膠元反襯附銀螯合膠元反襯(silver-(silver-chelatedchelated collagen cuff)collagen cuff)的導(dǎo)管的導(dǎo)管 ： 有銀分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的機(jī)械屏障； 共同

40、防止細(xì)菌沿插入導(dǎo)管的外表面遷移 ；57第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管仍有爭議：第二代血管導(dǎo)管仍有爭議：v放置導(dǎo)管10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長使用期限時(shí)，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管 ；v在在ICUICU和中性粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急診放和中性粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急診放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的合包被導(dǎo)管是值得的 。58CRBSI的治療的治療v一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；v對于某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用24ml抗菌素封管；v抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)治療，一般策略為“降階梯”治療原則；59營救導(dǎo)管和拔管營救導(dǎo)管和拔管拔除導(dǎo)管的指征：拔除導(dǎo)管的指征： 通道口化膿； 有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)征； 真菌感染； 導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；重新插管