固定平臺(tái)型和活動(dòng)平臺(tái)型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床效果比較

1、固定平臺(tái)型和活動(dòng)平臺(tái)型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床效果比較    【關(guān)鍵詞】  固定平臺(tái); 活動(dòng)平臺(tái); 膝關(guān)節(jié)假體; 置換【摘要】  目的: 比較固定平臺(tái)型及活動(dòng)平臺(tái)型假體在全膝人工關(guān)節(jié)置換臨床應(yīng)用中的實(shí)際效果,以指導(dǎo)臨床合理選擇假體類型。方法：2005年10月至2008年11月在我科接受全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者80例(92膝),其中使用固定平臺(tái)型假體者(a組)42例(46膝)，使用活動(dòng)平臺(tái)型假體者(b組)38例(46膝),術(shù)后平均隨訪22(1352)個(gè)月，分別記錄兩組術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(rom)和hss評分。結(jié)果：a組和b組膝關(guān)節(jié)

2、活動(dòng)度和hss評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0. 05),都明顯改善了患膝的癥狀和功能。結(jié)論：兩種假體對改善膝關(guān)節(jié)功能均有肯定作用,且近期療效無差別。流行病學(xué)調(diào)查顯示,隨著世界老齡化人口的增加,骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,oa)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)障礙,影響人們的工作和生活質(zhì)量。自20世紀(jì)70年代以來,人工關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療。隨著假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,tka)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。上世紀(jì)80年代,活動(dòng)平臺(tái)假體被生物工程研發(fā)者們所提出,試圖

3、更好地模擬人體膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),改善功能,減少假體磨損1,延長假體使用壽命。目前大量實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為,與固定平臺(tái)型假體相比,活動(dòng)平臺(tái)型假體主要有以下優(yōu)點(diǎn)：活動(dòng)平臺(tái)型假體的聚乙烯襯墊下方與脛骨平臺(tái)假體之間在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng),更加符合人體自然的運(yùn)動(dòng)模式;聚乙烯墊片的凹面設(shè)計(jì),使其與股骨假體之間的接觸更加緊密,假體間接觸面積增大,降低了界面之間的剪切應(yīng)力;活動(dòng)平臺(tái)型假體的聚乙烯磨損率更低、磨損產(chǎn)生的碎片更少,可以降低關(guān)節(jié)置換的翻修率。雖然活動(dòng)平臺(tái)在假體設(shè)計(jì)理念及大量生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)在降低聚乙烯襯墊磨損方面優(yōu)于固定平臺(tái),但二者的臨床實(shí)際應(yīng)用效果孰優(yōu)孰劣一直存在爭議。目前有的臨床研究認(rèn)為活動(dòng)平臺(tái)型假體優(yōu)于固

4、定平臺(tái)型假體2,而有的研究則認(rèn)為活動(dòng)平臺(tái)型假體的術(shù)后效果并不比固定平臺(tái)型假體好3。由于活動(dòng)平臺(tái)型假體臨床應(yīng)用晚于固定平臺(tái)型假體,目前臨床報(bào)道多為近期及中期隨訪結(jié)果。已應(yīng)用于臨床的活動(dòng)平臺(tái)型假體有30余種4,本研究比較美國強(qiáng)生公司depuypfc固定平臺(tái)型假體和depuyrp旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體臨床近期療效,旨在評價(jià)二者在術(shù)后早期效果有無差別,為臨床醫(yī)生選擇假體類型提供參考。1 資料和方法1.1 一般資料隨機(jī)選取2005年10月至2008年11月間在本科進(jìn)行初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者80例(92膝),按其應(yīng)用的假體不同分為兩組：固定平臺(tái)型假體組(a組)和活動(dòng)平臺(tái)型假體組(b組)。固定平臺(tái)型假體組42例(

5、46膝),其中男8例,女34例,年齡5082歲,平均67. 9歲;活動(dòng)平臺(tái)型假體組38例(46膝),其中男10例,女28例,年齡3979歲,平均63. 4歲。固定平臺(tái)后穩(wěn)定型假體使用的是美國強(qiáng)生公司depuypfc假體,活動(dòng)平臺(tái)型假體使用的是美國強(qiáng)生公司depuyrp假體。所有的tka手術(shù)均由富有經(jīng)驗(yàn)的同一術(shù)者嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成,術(shù)后按相同的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練。術(shù)后平均隨訪22(1352)個(gè)月。1.1. 1 手術(shù)要點(diǎn) 硬膜外麻醉成功后患者取仰臥位,患肢上氣壓止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。患肢驅(qū)血后給止血帶內(nèi)充氣。采取膝關(guān)節(jié)正前方切口,縱行切開皮膚、皮下組織,伸膝裝置顯露后取膝前髕旁內(nèi)側(cè)入路

6、切開關(guān)節(jié)囊。切除骨贅、半月板、滑膜及前交叉韌帶,保留或不保留后交叉韌帶。適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶,屈膝90°使膝關(guān)節(jié)向前脫位,脛骨用髓外定位,安裝脛骨截骨導(dǎo)向器截骨,股骨采用髓內(nèi)定位,根據(jù)置換術(shù)前下肢全長x線片測量股骨解剖軸線與下肢機(jī)械軸線的夾角來確定外翻角并控制外旋角度,依次行股骨前髁、遠(yuǎn)端及后髁、前后斜面截骨。截骨完成后再次測量下肢力線是否滿意、膝關(guān)節(jié)屈曲間隙與伸直間隙是否相等、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與外側(cè)間隙是否相等,根據(jù)檢查情況進(jìn)一步調(diào)整。選擇合適試模假體調(diào)試后沖洗,依次安裝、固定相應(yīng)型號(hào)的脛骨、股骨假體及襯墊,待骨水泥凝固后修整髕骨。最后檢查清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘余骨水泥碎屑后,通過“無拇指

7、試驗(yàn)”測試髕骨軌跡良好后放置負(fù)壓引流管,屈膝位縫合切口。1.1.2 術(shù)后處理 術(shù)后患膝加壓包扎并墊高。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗菌素710 d,術(shù)后6 h即給予低分子肝素鈣 0. 3 ml皮下注射抗凝治療,以后0. 4 ml·d-1 皮下注射,連用10 d。一般術(shù)后24 h拔除引流管，出血較多可適當(dāng)延長,最多不超過72 h。拔管后使用cpm活動(dòng),初始角度從病人屈膝時(shí)感覺能忍受的疼痛開始,2次·d-1,每次1 h,每天增加10°。術(shù)后第3天開始囑其主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，1周即鼓勵(lì)患者扶雙拐下地活動(dòng)。1.2 方法調(diào)閱患者病歷,獲取患者圍手術(shù)期臨床資料并調(diào)閱放射科微機(jī)存儲(chǔ)的患者術(shù)前、

8、術(shù)后x線片。對納入的病例進(jìn)行電話隨訪及來院復(fù)查隨訪。應(yīng)用美國紐約特種外科醫(yī)院(hss)的insall等于1976年提出的評分系統(tǒng)對患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等進(jìn)行評分。應(yīng)用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié) 果兩組患者平均隨訪22個(gè)月,術(shù)前及最后隨訪時(shí)的檢查結(jié)果見表1。固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組的術(shù)前疼痛評分、術(shù)后疼痛評分間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0. 05)。術(shù)后患膝疼痛均明顯改善。術(shù)前固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組的患膝屈曲攣縮分別為(8. 4±2. 3)°、(8. 3±2. 5)°,最大活動(dòng)度分別為(8

9、9. 2±13. 8)°、(82. 1±14. 6)°,兩組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0. 05)。固定平臺(tái)組與活動(dòng)平臺(tái)組術(shù)后屈曲攣縮分別為(1. 4±0. 9)°和(1. 8±0. 4)°,兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0. 05)。表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、隨訪時(shí)hss評分3 討 論人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎的最有效、最成功的手術(shù)之一5。在實(shí)驗(yàn)室研究中活動(dòng)平臺(tái)型假體在耐磨損和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)方面明顯優(yōu)于固定平臺(tái)型假體。insall等人曾指出，任何固定襯墊設(shè)計(jì)均無法解決低關(guān)節(jié)應(yīng)力與自由活動(dòng)之

10、間的運(yùn)動(dòng)學(xué)矛盾。對于固定襯墊,增加股骨髁與聚乙烯之間的匹配度,雖然減少了股骨髁和聚乙烯墊之間的接觸應(yīng)力,但是由于股骨與脛骨之間的相對運(yùn)動(dòng),必然會(huì)產(chǎn)生高的剪切力,傳導(dǎo)到假體與骨界面而引起松動(dòng)。而活動(dòng)襯墊的設(shè)計(jì)則在增加關(guān)節(jié)匹配度、降低接觸應(yīng)力的同時(shí),分散了前后方向及旋轉(zhuǎn)的剪力,同時(shí)還減少了面下磨損。還有研究表明,通過襯墊旋轉(zhuǎn)可自行糾正假體旋轉(zhuǎn)對線不正,減少了有害剪力，提供給假體一個(gè)自我動(dòng)力對線功能。haas等6還觀察到曲面對平面的固定襯墊對于股骨的移動(dòng)控制能力較小,會(huì)增加股骨的異常前移,并使襯墊表面的剪切應(yīng)力增加,最終增加聚乙烯磨損。活動(dòng)襯墊增加了矢狀面的匹配,可以控制股骨的異常前滑,滑動(dòng)剪力減小

11、。雖然活動(dòng)平臺(tái)型全膝關(guān)節(jié)假體相對于固定平臺(tái)型假體而言,假體之間的匹配效果更好,并可以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,理論上及實(shí)驗(yàn)研究有助于改善關(guān)節(jié)功能,減輕接觸應(yīng)力和假體磨損,但在臨床隨訪中學(xué)者們對活動(dòng)平臺(tái)相對于固定平臺(tái)的臨床實(shí)際應(yīng)用優(yōu)勢尚未達(dá)到共識(shí)。王曉峰等7對應(yīng)用活動(dòng)平臺(tái)型假體49例(53膝)和固定平臺(tái)后穩(wěn)定型假體53例(55膝)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行隨訪對照研究,平均隨訪31個(gè)月(2145個(gè)月),發(fā)現(xiàn)移動(dòng)平臺(tái)假體組tka術(shù)后的最大屈曲度小于固定平臺(tái)假體組的最大屈曲度。post等8通過對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后固定平臺(tái)假體組及活動(dòng)平臺(tái)假體組在假體使用壽命、臨床功能和患者的主觀滿意度方面進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn),術(shù)后平均122

12、3年假體生存率二者無明顯差異;術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)及活動(dòng)范圍也無顯著性差異。甚至在同一患者植入的兩種不同假體(一側(cè)采用固定平臺(tái)假體,對側(cè)采用活動(dòng)平臺(tái)假體)在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、患者的主觀感覺、膝關(guān)節(jié)評分以及中期生存率方面均無明顯差別。本研究結(jié)果與此一致。因此認(rèn)為如果排除手術(shù)技術(shù)的影響,假體植入適當(dāng),則兩種假體均能取得良好的長期臨床效果?，F(xiàn)有的證據(jù)并不能證明實(shí)際臨床應(yīng)用中其中一種類型假體優(yōu)于另外一種。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)活動(dòng)襯墊可以通過減小接觸應(yīng)力來減少襯墊的磨損,但根據(jù)目前臨床報(bào)道,尚無有利證據(jù)說明活動(dòng)平臺(tái)在臨床實(shí)際應(yīng)用中明顯優(yōu)于固定平臺(tái)。因此,在臨床選用假體類型時(shí)應(yīng)保持審慎態(tài)度,暫不可認(rèn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)平臺(tái)

13、假體置換術(shù)后臨床效果一定優(yōu)于固定平臺(tái)型假體。對于年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)能力、主觀需求不同的患者來說,何者性價(jià)比較高,何種假體更適合自己的特殊需求,是一個(gè)值得考慮的問題?？傊?假體的選擇應(yīng)個(gè)體化,因人而異。活動(dòng)襯墊假體可能更適合活動(dòng)量大的年輕患者。對于年齡偏大、體質(zhì)較差、經(jīng)濟(jì)承受能力有困難的人群,尤其術(shù)前屈膝功能較差者選擇固定平臺(tái)假體可能更合適?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 callaghan j j,onsall j n,greenwald a s,et al.mobilebearing replacement: concepts and resultsj.bone joint surg,2000,

14、82(8):10201041.2 price a j,rees j l,beard d,et al.a mobilbearing total knee prosthesis compared with a fixedbearing prosthesisj.bone joint surg,2003,85(1):6267.3 kim y h,kook h k,kim j parison of fixedbearing and mobilebearing total knee arthroplastiesj.clin orthop,2001,392(5):101115.4 韓一生,朱慶生,吳堯平,等

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