脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術后遲發(fā)性感染的處理

1、脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術后遲發(fā)性感染的處理              脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術后遲發(fā)性感染的處理    2008-6-28 18:43:03 我說兩句                        &

2、#160;       【摘要】  探討脊柱后路椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)術后深部感染的特點與治療方法。方法對36例脊柱內固定術后感染患者的臨床表現(xiàn)、生化和細菌學檢查及治療進行分析。根據(jù)發(fā)生感染時間的不同分為早期感染12例，遲發(fā)性感染24例。結果早期感染一般伴有全身癥狀，白細胞計數(shù)及紅細胞沉降率(ESR)升高，膿液培養(yǎng)主要為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病力強的細菌，遲發(fā)性感染一般無全身癥狀，白細胞計數(shù)不升高，ESR升高，膿液培養(yǎng)主要為類白喉桿菌、表皮葡萄球菌等致病菌力較弱的皮膚正常菌群。早期感染患者予以清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流。除3例反

3、復清創(chuàng)無效，將內固定取出以外，其余內固定均予保留。遲發(fā)性感染者予以內固定取出、清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流。經(jīng)上述治療后僅1例患者早期深部感染遷延不愈致椎體骨髓炎，術后3個月傷口再次出現(xiàn)流膿，其余均愈合。結論脊柱后路椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)術后早期感染及遲發(fā)性感染的發(fā)生機理可能存在差異。早期感染由致病力強的細菌引起，累及范圍廣。而遲發(fā)性感染由致病力弱的細菌引起，發(fā)展慢且較局限。對早期深部感染可以保留內固定行病灶清除，持續(xù)沖洗引流，多次清創(chuàng)無效，感染控制不佳則需要早日將內固定取出，以免炎癥擴散。而遲發(fā)性感染則需取出內固定，否則難以消除炎癥。 【關鍵詞】  脊柱 內固定器 外科手術 遲發(fā)性感染1

4、60; 資料與方法    1.1  一般資料    自1999年10月2006年10月，作者共收治胸腰段脊柱骨折后路AF內固定術后遲發(fā)性感染患者28例，腰椎滑脫RF內固定術后遲發(fā)性感染8例。男28例，女8例，年齡1862歲，平均34歲。竇道發(fā)生的時間距第1次手術的時間為1036個月，平均14個月；竇道出現(xiàn)后距第2次手術的時間為20 d2個月，平均1個月。    1.2  治療方法    36例患者一般情況良好，均無發(fā)熱，原手術切口和竇道處無紅、腫、熱、痛，

5、有較稠的灰白色膿性物不斷由竇道排出，未見內固定物頂壓磨破皮膚。血常規(guī)白細胞在48×109L，中性粒細胞為5075，血沉為1530 mm/h。脊柱X線片未見椎體破壞，椎間隙正常。    36例患者在術前及術中分別取樣行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，培養(yǎng)時間延長為7 d以上，12例為微球菌，16例為糞鏈球菌，8例無菌生長。起初的6例病人通過抗炎、引流或持續(xù)沖洗的方法控制感染、閉合竇道而能繼續(xù)保留內固定物。其中2例經(jīng)抗炎、竇道搔刮治療15 d，膿性物無減少而行切開清除肉芽組織和膿性物，并置雙管持續(xù)沖洗引流，術后半月竇道仍不閉合而轉行內固定取出術，2周后竇道閉合，隨訪半年

6、無復發(fā)，另外4例行抗炎、竇道搔刮治療20 d，竇道閉合出院，但分別在1、3個月后復發(fā)，取出內固定后竇道閉合，隨訪10個月無復發(fā)。在前6例治療經(jīng)驗基礎上，作者對以后遇到的30例此類感染患者均采取積極地先期手術取出內固定物，術后并置雙管持續(xù)沖洗引流37 d，取傷口分泌物送檢細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗。同時應用廣譜抗生素，作者選擇第3代頭孢菌素類藥物，如頭孢曲松(羅氏芬)2.0 g，靜點，12 h次。待藥物敏感試驗結果回報后調整抗生素。靜點抗生素使用時間1240 d，平均22 d；出院后口服抗生素2周?？股赝Ｓ弥刚鳛轶w溫正常，連續(xù)3次復查血常規(guī)、ESR及CRP均為正常。  

7、0;3                                  脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術后遲發(fā)性感染的處理    2008-6-28 18:43:03 我說兩句       &#

8、160;                            2  結  果    本組所有患者感染均獲得治愈。隨訪4個月1.5年無復發(fā)，除3例腰部殘留輕微疼痛外，其他病理性疼痛消失，ESR、CRP均正常。X線片復查骨折椎體矯正高度無丟失，腰椎滑脫無復發(fā)。術前36例患者中的26例細菌培養(yǎng)呈陽性結果，其中金黃色葡萄球菌

9、感染14例、混合感染7例，大腸桿菌感染3例，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌感染各1例。    3  討  論    脊柱后路內固定術后1年以上在原手術部位出現(xiàn)竇道流膿的現(xiàn)象稱遲發(fā)性感染，是后路內固定手術一種少見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率約16.7%1，2。關于細菌的來源目前認為有2種可能：(1)在第1次內固定物植入時，一些低毒細菌污染傷口，經(jīng)過一段冬眠期后活化引起感染。國外有報道清潔骨科手術傷口細菌培養(yǎng)結果顯示58陽性，認為是皮膚正常菌落叢在手術時導入傷口內。Schofferman3等報道6例脊柱內固定術后低毒類

10、白喉菌感染；(2)血源性感染。本組36例在第1次術后至竇道出現(xiàn)前這段期間內均未詢問出有明顯的全身性或其他局部感染的病史，其細菌很可能來源于第1次手術中的污染。遲發(fā)感染早期診斷較困難，因其癥狀缺乏特異性，而且椎旁深部組織的感染并未累及骨組織，往往被臨床醫(yī)生忽視。只有當遲發(fā)感染發(fā)展到有局部腫塊、竇道形成、流膿時，才易做出診斷。本組36例患者就診時都已形成竇道，無1例在發(fā)病早期即得以診治，均錯過治療的最好時機。Viola等4指出遲發(fā)感染的診斷有2大線索：（1）脊柱內固定術患者經(jīng)過一段正常的恢復期之后出現(xiàn)疼痛或疼痛加??；（2）多數(shù)患者ESR升高。Jonsson等5也報道ESR升高。故認為ESR升高可作

11、為診斷遲發(fā)性感染的一項重要指標。本組有23例CRP升高，說明其對遲發(fā)感染有一定意義。細菌培養(yǎng)及藥敏實驗可作為診斷和選擇藥物的依據(jù)。本組36例中26例在應用抗生素前培養(yǎng)出細菌，若早期就開始應用抗生素，一般很難獲得陽性結果，故而影響藥敏實驗。因此，提示早期應用超線藥物，將是早期用藥原則，在藥敏實驗結果報出后立即調整抗生素。作者認為對早期深部感染可以保留內固定行病灶清除，持續(xù)沖洗引流，多次清創(chuàng)無效，感染控制不佳則需要早日將內固定取出，以免炎癥擴散。對遲發(fā)感染治療的重點是取出內固定物，因為低毒性細菌引起的炎性反應在內置物周圍形成一層多糖蛋白復合物的生物膜屏障，降低了WBC的吞噬殺菌作用，也阻礙了抗生素

12、的作用。    為防止脊柱內固定術后遲發(fā)性感染的形成，要有完善的預防措施：(1)術前做好充分準備，嚴格無菌操作；(2)減小手術創(chuàng)傷。復位是最好的減壓，手術減壓要以充分、有效且盡可能減小創(chuàng)傷為原則，骨膜下剝離棘突、椎板以減少肌肉的損傷和出血；(3)盡量減少手術切口的暴露時間，經(jīng)常應用生理鹽水沖洗創(chuàng)面；(4)關閉切口時要放置引流管不能留有空腔；(5)根據(jù)骨折的形態(tài)和骨折固定的可靠程度，正確指導患者行早期腰背肌功能鍛煉；(6)適時取出內固定物；(7)及時復診，早期診斷。    脊柱內固定術后遲發(fā)性感染是一個比較嚴重的手術并發(fā)癥，微創(chuàng)及嚴格的

13、無菌操作是預防該并發(fā)癥的根本措施。如果內固定取出后患處畸形進行性加重或疼痛加劇，則考慮行翻修術，重新裝入內固定。但要在感染治愈一定時間后施行，以免感染復發(fā)6。     3                                  脊柱椎弓根螺

14、釘系統(tǒng)內固定術后遲發(fā)性感染的處理    2008-6-28 18:43:03 我說兩句                                【參考文獻】  Dubousset J,Shufflebarger HL, Wenger D.Late "in

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