粒細(xì)胞缺乏癥治療

1、粒細(xì)胞缺乏癥的治療粒細(xì)胞缺乏癥的治療一 定義 成年人外周血ANC絕對計數(shù)2.0109/LANC減少癥0.5109/LANC缺乏癥二二 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制1 ANC生成障礙生成障礙細(xì)胞毒藥物、化學(xué)毒物、輻射是引起ANC減少最常見的原因骨髓浸潤感染和免疫異常成熟障礙某些先天性粒細(xì)胞減少癥2 ANC破壞或消耗過多破壞或消耗過多免疫性因素(氨基比林、布洛芬、青霉素等)非免疫性因素(脾亢、細(xì)菌或病毒感染)3 ANC分布異常分布異常瘧疾、病毒血癥、溶血情況下,ANC過多附著于毛細(xì)血管壁血液透析時ANC滯留于肺血管內(nèi)干細(xì)胞池 分裂池 儲存池 循環(huán)池邊緣池三三 粒細(xì)胞缺乏癥的臨床表現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥的臨

2、床表現(xiàn)1 癥狀癥狀可無癥狀,檢查血象時發(fā)現(xiàn)頭暈、乏力、疲倦、食欲減退、發(fā)熱等非特異性癥狀合并重度感染可突起畏寒、高熱、周身不適,特定感染部位癥狀2 體格檢查體格檢查咽部紅腫、潰瘍、壞死口腔、鼻腔、肛門、陰道等處黏膜壞死性潰瘍頜下及頸部淋巴結(jié)腫大肺部感染、敗血癥、膿毒血癥的體征四四 粒細(xì)胞減少癥的治療粒細(xì)胞減少癥的治療1 病因治療病因治療停用可疑藥物、停止接觸可疑毒物及其它致病因素控制感染積極治療原發(fā)疾病2 升粒細(xì)胞藥物升粒細(xì)胞藥物促白細(xì)胞生產(chǎn)藥(利血生、鯊肝醇、維生素B4 、肌苷)造血生長因子(重組人粒細(xì)胞集落刺激因子)3 免疫抑制劑免疫抑制劑 僅適用于自身免疫性疾病和通過免疫機制導(dǎo)致的粒細(xì)胞

3、減少或缺乏(糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)4 防治感染防治感染一般措施:減少出入公共場所次數(shù)、保持皮膚和口腔衛(wèi)生、滅菌隔離、漱口、清潔肛門、會陰部皮膚?！跋尽保喊鸦颊唧w內(nèi)的菌群大量殺滅，主要是針對腸道和口腔的菌群。但目前預(yù)防性使用抗生素有爭議，認(rèn)為其不能提高生存率。無選擇性消毒方法 采用新霉素、制霉菌素等口服。美國常用慶大霉素、萬古霉素等口服。口腔菌群可用局部抗生素和消毒劑清除。皮膚菌群可用皮膚消毒劑清除。但其缺點是易選擇出耐藥菌株，因此應(yīng)該定期行微生物監(jiān)測。選擇性消毒方法盡量清除病原菌而保留非致病菌。目前常選用SMZ+多粘菌素。也可選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星。五五 粒細(xì)胞缺乏與感染粒細(xì)胞缺乏

4、與感染其他外源性病原菌有軍團(tuán)菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、單核細(xì)胞增多癥李斯特菌等；另外患者還易發(fā)生結(jié)核、真菌、寄生蟲及病毒感染。在發(fā)熱患者中，4860或更多的人已發(fā)生感染或隱性感染。在中性粒細(xì)胞計數(shù)0.1109L的患者中大約有1020或更多的患者會發(fā)展成為敗血癥。在發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少時，原發(fā)性感染的病原體主要是細(xì)菌，繼發(fā)性感染的病原體通常是耐藥菌株、酵母菌、其它真菌和病毒。絕大多數(shù)感染相關(guān)的死亡通常由繼發(fā)感染所致。六六 抗生素的使用問題抗生素的使用問題1 抗生素的使用時機抗生素的使用時機嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏者出現(xiàn)發(fā)熱，在未明確致病菌之前，應(yīng)立即給予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療，覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。未

5、出現(xiàn)發(fā)熱但表現(xiàn)出感染的癥狀及體征的患者也應(yīng)該如同發(fā)熱的患者一樣接受治療。 2 病原體的分析判斷病原體的分析判斷盡管G-菌呈現(xiàn)出上升的趨勢，但是G+菌仍較多見，占60 70 。引起粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱的主要致病菌為腸道及口腔（包括上呼吸道）的正常菌群。見表1。具體感染部位的病原體培養(yǎng) 表1 引起粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱的主要致病茵G 菌 G一菌金黃色葡萄球菌 大腸桿菌表皮葡萄球菌 克雷白桿菌肺炎鏈球菌 綠膿桿菌草綠色鏈球菌 腸桿菌屬化膿鏈球菌 沙門氏菌屬糞腸球菌屎腸球菌 變形桿菌屬棒狀桿菌屬 流感嗜血桿菌3 抗生素的選擇抗生素的選擇單藥方案：四代頭孢、哌拉西林三唑巴坦、頭

6、孢哌酮舒巴坦等。二聯(lián)方案：采用氨基糖苷類+哌拉西林三唑巴坦或三、四代頭孢含萬古霉素的聯(lián)合治療方案： 如患者有嚴(yán)重的粘膜炎，預(yù)防使用過喹諾酮類后培養(yǎng)出MRSA、PRSP，明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染。治療至少3天。治療有效的指標(biāo)是退熱，有效則繼續(xù)原方案3-8天。如果無效，提示耐藥菌或真菌、病毒或孢子菌感染可能?？筛鶕?jù)臨床癥狀加用萬古霉素或抗真菌藥物。胸片提示卡氏肺孢子菌，可選擇SMZ等。3 抗生素的選擇抗生素的選擇抗生素治療的初始階段a.并發(fā)嚴(yán)重感染的風(fēng)險評估(見表2)b.未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶可以口服給藥c.通常靜脈給藥(三種方案)抗生素治療的延續(xù)階段a.初始治療的35天后體溫恢復(fù)正常（天）b.初始治療的35天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱（尋找原因） 表2 粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)生嚴(yán)重感染的可能性較低危險因素 中性粒細(xì)胞的絕對計數(shù)t0.1109L 單核細(xì)胞的絕對計數(shù)t 0.1109L 心電圖正常 肝、腎功能基本正常 粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時間7天 粒細(xì)胞缺乏可以在l0天內(nèi)緩解 無靜脈導(dǎo)管處感染 存在骨髓恢復(fù)的早期證據(jù) 惡性腫瘤緩解 體溫高峰39.0 無神經(jīng)及精神改變 無疾病表現(xiàn) 無腹痛 無嚴(yán)重的合并癥 抗生素的療程抗生素的療程3天的抗生素治療后未明確發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染的部位，患者體溫恢