電輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科進展

1、電視輔助胸腔鏡手術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展在胸外科的進展 歷史回顧歷史回顧v1910年,瑞典醫(yī)生jacobaeus采用硬式膀胱鏡對一名肺結(jié)核空洞患者完成了首例胸腔內(nèi)檢查。標(biāo)志著胸腔鏡的起源（thoracoscopy) v20世紀(jì)80年末，纖維光導(dǎo)電視成像及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促成了電視腹腔鏡的成功。極大的鼓舞了胸外科醫(yī)生發(fā)展胸腔鏡的信心。v20世紀(jì)90年初，由于麻醉技術(shù)的進步及內(nèi)鏡器械的改進，誕生了現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, vats）。前前 言言v近十余年來，vats在普胸外科領(lǐng)域飛速發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證進一步擴大，手術(shù)

2、難度增加，對多種胸部疾病治療隨訪的結(jié)果日漸完善。本文主要對近年vats進展情況加以介紹。vatsvats手術(shù)布局手術(shù)布局vatsvats與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較vats technique traditional chest surgery胸膜疾病胸膜疾病膿胸膿胸v現(xiàn)普遍認為:對i期非結(jié)核性膿胸,應(yīng)早期置胸管充分引流，對iii期膿胸要行開胸手術(shù)。然而，對于ii期膿胸的治療仍有爭議。vvats擴清術(shù)（debridement)主要用于治療纖維化膿性（ ii期）膿胸，其優(yōu)勢在于：可在直視下分離粘連，打破纖維分隔，徹底清除積液膿苔及壞死組織，促進肺復(fù)張，并于最佳部位置管引流 。v它的手術(shù)成

3、功率為72%-90%，可與常規(guī)開胸術(shù)媲美，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時間明顯短于后者。v手術(shù)切口的定位很重要，可根據(jù)術(shù)前ct、b超，術(shù)中再作胸穿輔助定位或先在標(biāo)準(zhǔn)開胸切口的腹側(cè)作一3cm長切口，用手指探查纖維板的厚度及胸膜粘連程度，有助于迅速有效地判定膿胸的分期及能否行vats。膿胸膿胸v但是目前對膿胸仍無理想的術(shù)前準(zhǔn)確分期方法，有人根據(jù)術(shù)前ct及病程1000ml/d)就有行vats的指征。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v長期以來,自發(fā)性氣胸的首選治療為胸腔閉式引流術(shù)，但復(fù)發(fā)率為20%，并且與發(fā)作次數(shù)成正比:第二、三次發(fā)作的復(fù)發(fā)率可高達60%及80%以上。傳統(tǒng)開胸術(shù)雖長期隨訪結(jié)果示復(fù)發(fā)率小于5%，但由于開

4、胸所致的并發(fā)癥較高，使醫(yī)生非迫不得已一般不考慮手術(shù)治療。v目前，已普遍認為vats能取代開胸術(shù)成為治療自發(fā)性氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。其適應(yīng)證為:復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸，肺持續(xù)漏氣5天肺不能復(fù)張者，雙側(cè)氣胸或伴發(fā)血胸者，合并肺大皰者，特殊職業(yè)(飛行員、潛水員等)或處于缺乏醫(yī)療設(shè)施環(huán)境者。vvats治療自發(fā)性氣胸的原則仍為切除肺小皰或肺大皰，并封閉胸膜腔以防止復(fù)發(fā)。v常用方法有:內(nèi)鏡縫合切割器(endo-path)楔形切除術(shù)、激光或氬氣(nd:yay)電灼術(shù)、電烙術(shù)、腔內(nèi)套扎器(endoloop)套扎術(shù)等。v多數(shù)人主張同時行胸膜固定術(shù)，它包括(胸頂部)壁層胸膜切除術(shù)、摩擦術(shù)、電灼術(shù)及滑石粉噴撒術(shù)等。使用何種方法效

5、果最佳仍無定論。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 vcardillo等為應(yīng)根據(jù)vanderschueren對自發(fā)性氣胸的分期法進行分類治療和隨訪，以便于各家資料的客觀比較。他對i期病變(內(nèi)鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn))只行胸膜固定術(shù)(胸膜次全切除術(shù)或滑石粉噴撒術(shù))；對ii期病變(合并胸膜肺粘連)電灼分離所有粘連后行胸膜固定術(shù)；對iii期(發(fā)現(xiàn)有肺小皰或直徑2cm的肺大皰)和iv期(發(fā)現(xiàn)有直徑2cm的肺大皰)病變行肺大皰切除(腔內(nèi)套扎器套扎或內(nèi)鏡縫切器楔切)及胸膜固定術(shù)。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v全組432例病人，平均隨訪38月，總復(fù)發(fā)率為4.4%。其中，iii期病變行肺大皰套扎及胸膜次全切除組(82例)復(fù)發(fā)率最高(12.

6、19%) ;而同樣為iii期病變行肺大皰縫切及滑石粉噴撒術(shù)(76例)組無復(fù)發(fā)。vcardillo認為:對i、ii期病變，可單純行滑石粉噴撒術(shù)；發(fā)現(xiàn)肺小皰或肺大皰者(iii、iv期)最好用內(nèi)鏡縫切器楔切，并且必須附加滑石粉噴撒胸膜固定術(shù)。vats治療自發(fā)性氣胸與開胸術(shù)相比，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，長期隨訪結(jié)果近似于開胸術(shù)。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于中老年人，多數(shù)伴有彌漫性肺氣腫及肺功能不同程度的損害，vats的上述優(yōu)點難于體現(xiàn)。對它的治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的嚴(yán)重程度及患者的全身情況而定，手術(shù)宜慎重。vpasslick 等報道vats分別治療原發(fā)性和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

7、的兩組病人，后者的中轉(zhuǎn)開胸率及并發(fā)癥明顯高于前者，分別為29.4%、25%和9.2%、1.7%,主要原因分別為胸膜粘連及肺切緣漏氣。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸vats肺小皰切除加胸膜固定術(shù)肺小皰切除加胸膜固定術(shù)肺部疾病肺部疾病間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病v間質(zhì)性肺病是近200種具有一些共同特點的不同肺病的總稱。準(zhǔn)確的診斷對治療非常重要，但臨床的各種診斷方法多數(shù)缺乏特異性，通常活檢才能明確診斷。v開胸肺活檢的確診率多在90%以上，長久以來被認為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。它通常采用小切口進胸，結(jié)合術(shù)前ct定位對可疑病肺行活檢。這種術(shù)式的主要缺點是:由于手術(shù)切口的限制，無法對不同肺實質(zhì)行多點活檢，因而影響活檢的陽性率及診斷的

8、準(zhǔn)確率。間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病v與開胸肺活檢相比，vats肺活檢（vtas lung biopsy)的主要優(yōu)點在于:它視野廣，不僅可以直接探察肺、縱隔和壁層胸膜，而且可以根據(jù)診斷要求在不同部位取多塊肺組織活檢，提高診斷陽性率。vkrasna等報道，經(jīng)vats有25%的患者可于術(shù)前ct診斷陰性處取得陽性活檢結(jié)果。此外，它創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。這對彌漫性間質(zhì)性肺病合并肺功能損害的病人尤為重要。v大部分慢性間質(zhì)性肺病患者都能耐受單肺通氣和全身麻醉，vats 活檢診斷的準(zhǔn)確率為94%-100%。對少數(shù)呼吸功能進行性衰竭、合并膿毒血癥或依賴呼吸機的嚴(yán)重間質(zhì)性肺病患者，vats并無優(yōu)勢，而行小切口開胸肺

9、活檢較安全。vatsvats肺活檢肺活檢 v孤立性肺部結(jié)節(jié)的定義為單肺4cm,周圍包有正常肺組織部，不伴有肺門淋巴節(jié)增大或肺不張的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)。v對其診斷的傳統(tǒng)方法有纖支鏡檢查，它對直徑2cm者為40%-50%。另一種方法為經(jīng)胸針吸活檢(ttnb)，它對周圍性結(jié)節(jié)總診斷率為43%-97%，但仍不能完全避免氣胸、肺組織血腫等并發(fā)癥，且獲取組織少，假陰性率較高。最后仍有部分病人需行開胸手術(shù)才能明確診斷 。vvats用于孤立性肺部結(jié)節(jié)的診斷與治療的適應(yīng)證為:位于肺周邊部或肺裂臟層胸膜下，直徑3cm，采用其它檢查仍不能明確診斷的無鈣化的肺部結(jié)節(jié)，直徑大于3cm的病變應(yīng)行開胸術(shù)。孤立性肺部結(jié)節(jié)孤立性

10、肺部結(jié)節(jié)孤立性肺部結(jié)節(jié)孤立性肺部結(jié)節(jié)v手術(shù)的關(guān)鍵之一是肺內(nèi)結(jié)節(jié)的精確定位。有人提出對于距臟層胸膜10mm以上或直徑10mm且距肺表面深度5mm的結(jié)節(jié)，術(shù)前要行標(biāo)記。v其方法曾報道有術(shù)前ct監(jiān)視下對病灶行穿剌定位并留針于胸內(nèi)，或往病灶內(nèi)注入亞甲藍。最近，有人報道術(shù)中用高頻超聲探頭，或術(shù)前在ct引導(dǎo)下往病灶內(nèi)注入微金屬線圈對小而深的結(jié)節(jié)定位準(zhǔn)確率高。v對結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位后，通常使用內(nèi)鏡縫切器行肺楔型切除術(shù)，根據(jù)快速病檢結(jié)果決定下一步治療方案:如為良性結(jié)節(jié)，那么vats就作為一種治療性手術(shù)方法結(jié)束;如為惡性病變，還需進一步探查縱隔淋巴結(jié)，再結(jié)合病人的一般情況決定行標(biāo)準(zhǔn)開胸術(shù)還是vats肺葉切除術(shù)。vbe

11、rnad總結(jié)388例此類病人:44%為良性（平均直徑1.7cm），56%為惡性（平均直徑2.7cm），后者包括轉(zhuǎn)移癌104例，原發(fā)性肺癌93例。中轉(zhuǎn)開胸率17%，由于結(jié)節(jié)定位失敗或明確惡性腫瘤需中轉(zhuǎn)開胸者占多數(shù)。孤立性肺部結(jié)節(jié)孤立性肺部結(jié)節(jié)vats切除術(shù)切除術(shù)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病v1957年brantigan首先提出了肺減容術(shù)(lung volume reduction surgery)的設(shè)想，即 : 對于嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病患者，如采用肺組織的多處楔形切除術(shù)或折疊術(shù)減少整個肺的容積便有可能恢復(fù)肺對小氣道的外周彈性牽引力，減輕病人呼氣時細支氣管的梗阻從而改善呼吸功能。vcooper等受

12、此啟發(fā)對經(jīng)嚴(yán)格選擇的病人經(jīng)胸骨正中切口行雙側(cè)肺減容術(shù)達到令人鼓舞的效果。v近年來，vats被用于行肺減容術(shù)，也取得了較好的效果。由于肺減容術(shù)是一項新近發(fā)展起來的高風(fēng)險手術(shù)，因而對它的病例選擇(適應(yīng)證、禁忌證)、術(shù)式(開胸術(shù)、胸骨正中切口、vats)、切肺的方法(縫切器、激光)、單或雙側(cè)以及手術(shù)效果的評價標(biāo)準(zhǔn)等方面仍有爭議。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病v多數(shù)人認為，肺減容術(shù)的適應(yīng)證為:終末期肺氣肺嚴(yán)重影響生活質(zhì)量內(nèi)科治療無效者，胸片、ct及同位素掃描示“靶區(qū)”明確的非均質(zhì)型肺氣腫，fev1200%。禁忌證:長期吸煙且術(shù)前3月內(nèi)仍有吸煙史者，肺動脈高壓(收縮期50mmhg)，年齡75歲，重度高碳酸

13、血癥(paco260mmhg)，重度肥胖或惡病質(zhì)者，呼吸機依賴者，大劑量激素依賴者，伴有明確腫瘤者，不穩(wěn)定性冠心病。v經(jīng)胸骨正中切口或vats用縫切器對選擇性病例行肺減容術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科治療。行一期雙側(cè)肺減容術(shù)效果優(yōu)于單側(cè)分期手術(shù)，后者適于年齡較大、風(fēng)險較高的病人。vvats可能有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但現(xiàn)今仍無明顯臨床資料證實它優(yōu)于胸骨正中切開術(shù)。最常見的術(shù)后并發(fā)癥為肺切緣持續(xù)性漏氣，可見于50%以上的患者。v用牛心包片墊于切縫器上行肺縫切或于漏氣處噴纖維蛋白膠，可減少術(shù)后漏氣。行肺減術(shù)后約80%病人的癥狀或肺功能可得到不同程度的緩解。肺癌肺癌 v目前，對于vats是否能替代常規(guī)

14、開胸術(shù)行早期肺癌根治術(shù)的爭議主要集中于以下四點:1)vats行肺門解剖是否具有技術(shù)上的安全性。2)是否能完成腫瘤的根治性切除。3)手術(shù)費用，尤其是一次性耗材費用高。4)是否優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術(shù)，缺乏長期隨訪結(jié)果的證實。v隨著臨床經(jīng)驗的積累，支持vats肺葉切除的文獻日漸增多。了便于客觀的比較，yim指出vats肺葉切除術(shù)的定義應(yīng)限定為:在整個手術(shù)過程中，大部分操作在電視監(jiān)視器下進行，不用或很少用肋骨撐開器。而對那些始終使用肋骨撐開器，且手術(shù)操作主要通過胸部小切口直視下進行者，應(yīng)稱之為胸部小切口胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)。肺癌肺癌vvats肺葉切除的適應(yīng)證主要為i期肺癌及某些良性病變(如支氣管擴張、肺結(jié)核等

15、)。絕對禁忌證為:不能耐受單肺通氣，腫瘤直徑4cm，胸膜腔融合，明確的n2病變或t3期腫瘤，需行袖狀切除術(shù)者。v相對禁忌證:肺門淋巴結(jié)增大，患側(cè)開胸手術(shù)史，肺裂發(fā)育不全，術(shù)前經(jīng)過放、化療者。對那些年齡大、體質(zhì)弱、肺功能差的病人，只要無上述禁忌證，應(yīng)首選vats。vlewis等報道vats行肺血管、支氣管同時縫切術(shù)，取得了良好的效果。但多數(shù)人還是同開胸術(shù)一樣，行vats肺血管、支氣管分別結(jié)扎。v切下組織應(yīng)常規(guī)于標(biāo)袋中取出，并使用切口保護器，可有效防止瘤細胞胸腔內(nèi)及切口播散。較大標(biāo)本應(yīng)于標(biāo)本袋中分成小塊后取出，盡量不用肋骨撐開器，可有效減輕術(shù)后疼痛。肺癌肺癌vvats能行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但對它能否

16、同開胸術(shù)一樣行區(qū)域或縱隔淋巴結(jié)清掃仍有爭議。v幾組大宗病例報道示:vats肺葉切除術(shù)的手術(shù)死亡率為0%-2%，并發(fā)癥10%-20%,嚴(yán)重并發(fā)癥少見。中轉(zhuǎn)開胸率為0%-20%，主要原因為發(fā)現(xiàn)腫瘤為n2或t3病變，術(shù)中大出血少見。vvats行i期肺癌根治術(shù)的中、長期生存率為76%-94%,至少等于甚至高于開胸術(shù)。vats肺葉切除術(shù)治療肺癌幾組大宗病例報道肺葉切除術(shù)治療肺癌幾組大宗病例報道82440.519.5266yim(2002)9436021.579naruke(2000)92340_250lewis(1999)9436213.4149walher(1998)7628.90.36233mcke

17、nna(1998)survivalstage i (%)follow-up(mos)mortality(%)conversion(%)no.authors肺癌肺癌v與開胸術(shù)相比，vats肺葉切除術(shù)術(shù)后疼痛輕、對肺功能影響小、恢復(fù)快。這些可能與vats所引起的炎癥反應(yīng)輕，對機體免疫功能損傷小有關(guān)。vyim等指出:由于手術(shù)經(jīng)驗的積累及器械的改進，行vats肺葉切除術(shù)的時間明顯縮短，經(jīng)vats行結(jié)扎、縫合的技術(shù)日趨成熟，可大大減少一次性耗材的費用，再加上術(shù)后恢復(fù)快，使vats住院總費用可以接近甚至低于開胸術(shù)。隨著臨床資料的進一步積累，vats肺葉切除術(shù)可望成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。vats肺葉切除

18、術(shù)肺葉切除術(shù)特制肌肉撐開器特制肌肉撐開器標(biāo)本切除后由切口保護器中取出標(biāo)本切除后由切口保護器中取出vats肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù)vats全肺切除術(shù)全肺切除術(shù)縱隔疾病縱隔疾病縱隔腫塊活檢縱隔腫塊活檢v多數(shù)縱隔腫瘤應(yīng)給予手術(shù)切除，但在有些情沉下:如臨床診斷懷疑淋巴瘤或為了對肺癌病人進行術(shù)前分期以便制定治療方案，則需要對縱隔腫瘤或腫大淋巴結(jié)取活檢確定性質(zhì)。v對于術(shù)前ct所示氣管旁及隆突下的腫大淋巴結(jié)(第2、3、4、7組)，多數(shù)可通過頸部縱隔鏡來確診。它簡單、安全、有效，仍是評價上縱隔淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)胸骨旁前縱隔切開術(shù)可探查主肺動脈窗和主動脈旁淋巴結(jié)(第5、6組)。但前兩者都無法評價食管旁、下肺韌帶及肺

19、門淋巴結(jié)(第8、9、10組)。經(jīng)頸部縱隔鏡活檢經(jīng)頸部縱隔鏡活檢經(jīng)胸骨旁前縱隔切開縱隔鏡經(jīng)胸骨旁前縱隔切開縱隔鏡縱隔鏡活檢術(shù)縱隔鏡活檢術(shù)縱隔腫塊活檢縱隔腫塊活檢vvats視野廣，經(jīng)左側(cè)可探查第5-10組淋巴結(jié)，經(jīng)右側(cè)可探查全組淋巴結(jié)，可作為經(jīng)頸部縱隔鏡檢查的補充手段。對下列情況，vats更具有優(yōu)勢:它可同時探查是否存在胸膜播散、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、t4腫瘤及處理惡性胸腔積液;對懷疑為淋巴瘤等高度惡性腫瘤，可多點取足夠組織已明確診斷。v如活檢結(jié)果為陰性，就可立即行vats肺葉切除或開胸術(shù);如確診為無法切除的惡性腫瘤或非外科疾病，可早期進行局部或全身治療，避免非根治性開胸術(shù)所致的不必要并發(fā)癥。vrobers等

20、指出:vats對肺癌的術(shù)前分期，尤其是在t因素的確定上準(zhǔn)確率高(t和n因素的準(zhǔn)確率分別為96%和74%)。yim總結(jié)630例經(jīng)vats 探查的肺癌病例，無法切除病變占7% 。 因此對于那些腫瘤較大、位于下葉或伴有胸腔積液的肺癌患者應(yīng)行vats術(shù)前檢查，在有條件的醫(yī)院，應(yīng)將其作為肺癌分期的常規(guī)方法。前縱隔前縱隔異位甲狀旁腺異位甲狀旁腺v在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者中，約有20%的異位甲狀旁腺位于縱隔，但其中2%經(jīng)徹底的經(jīng)頸部探查仍不能找到異位腺體，對后者可行vats切除避免傳統(tǒng)胸骨切開術(shù)。vmedrano等對7例患者成功行vats異位甲狀旁腺切除。他指出:術(shù)前必須根據(jù)ct、mri、鉈-锝同位素掃描

21、等手段對異位甲狀旁腺行精確定位。vats應(yīng)根據(jù)此定位行直接切除，而不是廣泛探查。 胸腺疾病胸腺疾病v文獻報道胸腺切除的主要途徑有:經(jīng)胸骨正中切開，常規(guī)開胸，經(jīng)頸部切口，經(jīng)頸胸聯(lián)合切口以及近年來出現(xiàn)的vats等。何種方法最佳仍有爭議，但公認的理想方法應(yīng)該是既能保證根治性切除又能達到微創(chuàng)效果的方法。vvats胸腺切除術(shù)與開胸或經(jīng)胸骨切開手術(shù)相比創(chuàng)傷小，與經(jīng)頸部切口比視野更廣。v已有較多報道證實vats可行完整的胸腺切除術(shù)，但只限于胸腺囊腫、部分重癥肌無力及i期胸腺瘤患者。己知惡性腫瘤或有證據(jù)示胸腺瘤有局部外侵者，必須行開胸術(shù)或胸骨切開術(shù)。當(dāng)在vats過程中，發(fā)現(xiàn)有局部外侵或有惡性病變征象時，為使胸

22、腺瘤不完全切除的風(fēng)險降到最低，要中轉(zhuǎn)行開胸術(shù)或胸骨切開術(shù)。胸腺疾病胸腺疾病vmineo等對經(jīng)選擇的31例重癥肌無力患者行左側(cè)vats胸腺切除術(shù)加前縱隔脂肪組織清掃，隨訪到48月時，總好轉(zhuǎn)率和完全緩解率分別為96%和36%，可以與隨訪期限相同的經(jīng)頸或經(jīng)頸胸聯(lián)合切口的胸腺切除術(shù)結(jié)果媲美。v最近，cassivi等報道在使用特殊的胸骨牽引器輔助暴露下，經(jīng)頸部切口行vats胸腺切除術(shù)。它既具有微創(chuàng)、手術(shù)視野佳的特點，又避免了常規(guī)vats所要求的進入胸腔、單肺通氣。然而vats能否替代常規(guī)手術(shù)作為一種標(biāo)準(zhǔn)的胸腺切除方法，仍需更多的經(jīng)驗和長期的隨訪結(jié)果。vats胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù) the innomina

23、te vein has been skeletonized and a thymic vein is being clipped.the right inferior horn of the thymus is dissected free and divided from inferior attachments.經(jīng)頸部切口行經(jīng)頸部切口行vats胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù)經(jīng)頸部切口行經(jīng)頸部切口行vats胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù)中縱隔中縱隔支氣管囊腫支氣管囊腫v對無癥狀支氣管囊腫的治療曾有爭論: 有人建議保守治療并隨訪，如囊腫增大、出現(xiàn)臨床癥狀或不能排除惡性時應(yīng)手術(shù)治療;有人認為60%的支氣管囊腫一定會

24、出現(xiàn)癥狀或增大，使囊腫與周圍組織粘連的發(fā)生率增高，手術(shù)切除更加困難。v由于vats技術(shù)的引入，目前多數(shù)人建議對成年無癥狀支氣管囊腫一律行手術(shù)切除，而且首選微創(chuàng)手術(shù)。v術(shù)中應(yīng)盡可能完整切除囊腫，細針抽吸減壓有助于囊腫的鉗夾及分離。當(dāng)囊壁與重要縱隔結(jié)構(gòu)緊密粘連時，可遺留部分囊璧，但必須用電灼等手段破壞粘膜層以降低復(fù)發(fā)率。支氣管囊腫支氣管囊腫vmartinod等對未經(jīng)選擇的20例支氣管囊腫患者行vats，13例完整切除，7例中轉(zhuǎn)為開胸術(shù)，隨訪4.5-7.5月，無復(fù)發(fā)及遠期并發(fā)癥。vmartinod認為：對于術(shù)前已有并發(fā)癥(破裂感染)或ct示與周圍組織粘連緊密的支氣管囊腫，行vats難度大，最好行標(biāo)準(zhǔn)

25、開胸術(shù)。對無明顯癥狀、并發(fā)癥及粘連的支氣管囊腫行vats，長期隨訪結(jié)果證明是安全有效的。后縱隔后縱隔神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤v現(xiàn)普遍認為vats切除較小的、無外侵的后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是安全有效的。禁忌證包括:腫瘤直徑6cm，椎管內(nèi)侵犯，考慮惡性病變，腫瘤位置過高或過低(超出第1-12肋間神經(jīng)范圍。v術(shù)前常規(guī)行ct及mri檢查以排除椎管內(nèi)侵犯，這種啞鈴狀腫瘤約占10%，曾被認為是vats的絕對禁忌證，需胸外和神外醫(yī)生合作，一期切除椎管內(nèi)及胸腔內(nèi)腫瘤。但近來，對啞鈐狀腫瘤結(jié)合神外及vats分期成功切除的病例已有報道。vbousamra等將vats和開胸術(shù)切除良性神經(jīng)源性腫瘤進行對比，發(fā)現(xiàn)vats組

26、手術(shù)時間比開胸組長50%，但出院時間平均提前2天，能正常工作時間提前3周。vats后縱隔腫瘤切除術(shù)后縱隔腫瘤切除術(shù)多汗癥多汗癥v手掌或腋窩多汗癥是由于上肢的汗腺過度分泌所致。對特發(fā)性多汗癥保守治療效果差，外科切除或切斷上段交感神經(jīng)鏈?zhǔn)亲罴阎委煼椒?。而開胸術(shù)無論經(jīng)鎖骨上、腋窩下、背側(cè)、后外側(cè)切口都由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多只用于少數(shù)病人。v1954年kux首先使用傳統(tǒng)胸腔鏡行交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療特發(fā)性多汗癥，它以創(chuàng)傷小、療效好等特點得到較廣泛的臨床應(yīng)用。但仍有部分醫(yī)生堅持使用非胸腔鏡的手術(shù)方法。vvats的引入又引起了用它治療多汗癥的廣泛興趣。zacherl等將vats與傳統(tǒng)胸腔鏡分別行交感神經(jīng)鏈切斷

27、術(shù)對比:前組98例，后組558例，平均隨訪1.2年及16.7年，緩解率分別為96%和93%。但傳統(tǒng)胸腔鏡組由于損傷t1神經(jīng)節(jié)引起術(shù)后horner綜合癥及鼻炎的發(fā)生率明顯高于vats組，分別為2.2%，8.3%比0%，0%。多汗癥多汗癥v與傳統(tǒng)胸腔鏡相比，vats視野廣，其放大增強對比功能有助于術(shù)中精確的切斷t2至t5神經(jīng)節(jié)纖維，避免損傷t1神經(jīng)節(jié)(星狀神經(jīng)節(jié))，還可以分離部分胸膜粘連，辨認并切斷變異神經(jīng)(kuntz神經(jīng))從而降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。vlin等總結(jié)42例曾行傳統(tǒng)胸腔鏡交感神經(jīng)切斷或切除術(shù)治療手汗癥失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因為:胸膜粘連影響暴露操作、t2神經(jīng)節(jié)辨認錯誤、存在kuntz纖維

28、、神經(jīng)節(jié)切斷不完全等。并對他們再行vats交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，隨訪32.1月，緩解率100%，無復(fù)發(fā)。v無論行何種術(shù)式，代償性多汗癥是術(shù)后最常見并發(fā)癥，高達50%-80%。機制尚不清楚，但多數(shù)病人癥狀輕微，有自限性。vats與交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)與交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)晚期胰腺癌疼痛晚期胰腺癌疼痛v由于胰腺、肝膽等腹內(nèi)晚期腫瘤及慢性胰腺炎所致的嚴(yán)重的難治性腹痛是通過腹腔神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)節(jié)及內(nèi)臟大小神經(jīng)傳遞的。用酒精注射阻斷腹叢效果短暫。vats可經(jīng)胸內(nèi)作內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)。為了減輕胰腺的分泌，曾有人建議加行迷走神經(jīng)切斷術(shù)。vbarthes等報道vats對20例晚期胰腺癌患者行內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)。單側(cè)切斷，66%患

29、者疼痛緩解。對失敗者再行對側(cè)內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)，疼痛的長期緩解率升至80%。他指出:附加迷走神經(jīng)切斷術(shù)并無優(yōu)勢，且可引起胃潴留等并發(fā)癥。雙惻內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)效果雖好，但可能引起一過性立位低血壓及間歇性腹瀉等并發(fā)癥，只有在單側(cè)切斷術(shù)效果不明顯時才考慮使用。vats內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)賁門失馳緩癥賁門失馳緩癥vheller氏食管肌層切開術(shù)曾是治療賁門失馳緩癥的經(jīng)典術(shù)式，后來出現(xiàn)的球(氣)囊擴張術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點有逐漸取代前者的趨勢。但長期隨訪結(jié)果表明前者癥狀長期緩解率明顯高于后者，分別為95%和65%。v近年來，vats被引入賁門失馳緩癥的治療，但越來越多的臨床實踐證明:腹腔鏡由于對食管裂

30、孔及下段食管暴露佳且無需vats所要求的單肺通氣、進入胸腔等優(yōu)點，已逐漸取代vats成為治療賁門失馳緩癥的理想方法。但對少數(shù)病人，如合并食管平滑肌瘤、食管憩室或需切開較長的食管肌層時仍應(yīng)使用vats。vluketich等報道62例行食管肌層切開術(shù)和部分胃底折疊術(shù)病人，其中vats5例，腹腔鏡57例。平均隨訪19月，癥狀明顯緩率達92.5%，平均住院天數(shù)2d，并發(fā)癥9例(14.5%),，其中食管粘膜破裂占6例，4例術(shù)中成功修補，2例中轉(zhuǎn)開胸。vats食管肌層切開術(shù)食管肌層切開術(shù)食管良性腫瘤食管良性腫瘤v對于食管良性腫瘤如平滑肌瘤及食管囊腫等，標(biāo)準(zhǔn)的外科治療是開胸摘除術(shù)，但一般只用于診斷不十分明確

31、或病變逐漸增大的病人。而vats的引入，可對早期病變行摘除術(shù)，并發(fā)癥少，手術(shù)效果滿意。vvats對直徑在2-5cm的平滑肌瘤效果最佳。禁忌證包括近期內(nèi)(尤其2周內(nèi))曾行粘膜活檢術(shù)或伴有其他嚴(yán)重食管疾病者。食管粘膜撕裂是較常見的并發(fā)癥，多為腫瘤較大、粘連較重或術(shù)中操作不當(dāng)?shù)仍蛩?。食管鏡的術(shù)中配合對于直徑小于2cm腫瘤的定位和粘膜完整性的檢查十分有用。食管癌術(shù)前分期食管癌術(shù)前分期v最近，krasna等報道使用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對107例食管癌病人行術(shù)前分期。結(jié)果，77例(73%)符合成功活檢分期的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)為: vats至少取得3組淋巴結(jié)、腹腔鏡至少1組;如診斷淋巴結(jié)陽性，至少1枚淋巴結(jié)應(yīng)獲得

32、快速病檢證實;如診斷晚期腫瘤必須符合t4或m1標(biāo)準(zhǔn);術(shù)后30天無嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)后病檢結(jié)果相比，ct、mri及eus對食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的誤診率分別為50%、40%和30%。它對胸和腹部n1淋巴結(jié)的敏感度、特異度及陽性預(yù)測值分別為62.5%、100%、100%和84.6%、100%、100%。v精確的術(shù)前分期可對早期食管癌直接行根治術(shù)，避免不必要的化、放療。也可使晚期病人避免非根治性手術(shù)創(chuàng)傷，直接行姑息治療及化、放療。但胸、腹腔聯(lián)合活檢分期術(shù)技術(shù)要求高、操作時間長、花費較高，它能否作為食管癌術(shù)前分期的常規(guī)方法仍需進一步臨床探討。食管癌切除術(shù)食管癌切除術(shù)vakaishi(1996)等將vats用于胸

33、內(nèi)食管的游離，而結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的剖腹及頸部切口完成食管的切除吻合。depaula等于1996年首先報道完全用腹腔鏡技術(shù)行食管癌切除。v最近，luketich等在此基礎(chǔ)上報道采用電視胸、腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)行食管切除77例。包括食管癌52例、高度異常增生的barrett食管(原位癌)19例、食管食性病變6例。多數(shù)病人術(shù)前都經(jīng)過電視胸、腹腔鏡聯(lián)合分期及eus檢查排除遠處轉(zhuǎn)移并估計病變可以切除。v術(shù)中平均清掃淋巴結(jié)16枚，平均手術(shù)時間7.5h，30天圍手術(shù)期死亡率0%，并發(fā)癥27%。平均隨訪20月，良性病變組(6例)全部存活。腫瘤組(71例)生存率81%。vluketich認為電視胸腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)在技術(shù)上是安

34、全可行的，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它恢復(fù)快、住院時間短，但它對技術(shù)及器械要求很高，仍需進一步研究結(jié)果來證實它是否優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)電視胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)胸外傷胸外傷胸外傷胸外傷v目前，vats在胸外傷領(lǐng)域的應(yīng)用主要表現(xiàn)在:評價及初步治療可疑的膈肌損傷，早期清除殘留性血胸，評價及控制進行性血胸，創(chuàng)傷后膿胸的早期清除，持續(xù)性漏氣的診治。v禁忌證包括:血液動力學(xué)異常、明確或可疑的心臟或大血管損傷、不能耐受單肺通氣或側(cè)臥體位者、曾有開胸手術(shù)史或胸膜腔閉鎖者、有緊急行開胸或胸骨切開手術(shù)指征者。 膈肌損傷膈肌損傷v膈肌損傷在胸、腹外傷中總發(fā)生率約為3%，它常缺乏典型的臨床征象，且合并傷常掩蓋了膈肌破裂的存在，既使經(jīng)過胸片、ct、腹腔灌洗等檢查，仍有30%以上被漏診。臨床上對于急診行開胸或剖腹探查者可以明確是否有膈肌損傷，對那些不需要緊急手術(shù)而又懷疑膈肌損傷者需進一步檢查。vfreeman等對171例此類患者行vats探查，其中61(35%)人發(fā)現(xiàn)膈肌破裂。