兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療期不良反應(yīng)的防治

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療期不良反應(yīng)的防治    兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。?acute lymphoblastic leukemia ， ALL ）是兒童期發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占所有兒童白血病的 80% 。目前的治療方法主要以化療為主，只有少數(shù)高危患者需要放療或造血干細(xì)胞移植治療。化療的原則是多藥聯(lián)合和多療程治療，由于治療     兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童期發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占所有兒童白血病的80%。目前的治療方法主要以化療為主，

2、只有少數(shù)高?；颊咝枰暖熁蛟煅杉?xì)胞移植治療?；煹脑瓌t是多藥聯(lián)合和多療程治療，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，用藥復(fù)雜，完成全程治療需2-3年，化療藥物在有效控制白血病的同時(shí)，也殺傷患兒機(jī)體的正常組織細(xì)胞并損害其免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列毒性反應(yīng)，故化療期間不良反應(yīng)的防治與對(duì)患兒的用藥教育將關(guān)系到治療的成敗。 現(xiàn)已公認(rèn)，治療兒童ALL的方案是：誘導(dǎo)緩解、鞏固治療、再誘導(dǎo)治療、強(qiáng)化與維持治療及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）治療。普遍采用VDLP方案即長(zhǎng)春新堿（VCR）、柔紅霉素（DNR）、門(mén)冬酰胺酶（L-ASP）、潑尼松（PDN）方案誘導(dǎo)緩解。CAM方案即環(huán)磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-c）、巰嘌呤（6-MP

3、）方案鞏固治療后用大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）結(jié)合“三聯(lián)”即MTX、Am-c、地塞米松（OXM）鞘內(nèi)注射，以小劑量MTX和6-MP作為兩次化療間隔的維持治療，常用ALL化療藥物見(jiàn)表1。 表1  常用ALL化療藥物 1、  治療藥物         藥物        作用原理        常用劑量   &

4、#160;    給藥途徑        毒副作用             VCR        抑制DNA合成阻滯細(xì)胞分裂于M期        每周1.5mg/m2   

5、;     靜脈注射        末梢神經(jīng)炎、惡心、嘔吐、脫發(fā)、局部刺激             L-ASP        降解門(mén)冬酰胺從而抑制蛋白合成        6000U.m-2.

6、d-1        靜脈滴注        過(guò)敏反應(yīng)、肝損害、低蛋白血癥、胰腺炎、凝血障礙             ADM        抑制DNA和RNA合成      

7、60; 4-6mg. m-2.d-1        靜脈注射        骨髓抑制、心肌損傷、胃腸道反應(yīng)             DNR        抑制DNA和RNA合成    

8、60;   30mg. m-2.d-1        靜脈滴注        骨髓抑制、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)，局部刺激             MTX        抑制葉酸合成，從而抑制嘌呤和嘧啶合成，即抑制

9、DNA合成        10-20mg. m-2.d-1    10-15mg/次        靜脈注射    鞘內(nèi)注射        骨髓抑制、口腔和消化道黏膜潰瘍、肝損害、胃腸道反應(yīng)、紅細(xì)胞巨幼樣變      &

10、#160;      CTX        交叉聯(lián)結(jié)DNA雙鏈        400-600 mg/m2        靜脈注射        骨髓抑制、出血性膀胱炎、脫發(fā)、消化道反應(yīng)    

11、;         PDN        溶解淋巴細(xì)胞        60 mg. m-2.d-1        口服        皮質(zhì)激素增多癥表現(xiàn)    

12、         Ara-C        抑制嘧啶合成，從而抑制DNA合成        1g/m2        靜脈滴注        骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)  

13、60;          VP-16        使細(xì)胞不能進(jìn)入有絲分裂期        100-150mg/m2    或50-200mg/m2        靜脈注射    口服

14、60;       骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)             6-MP        抑制嘌呤合成從而抑制DNA合成        50mg. m-2.d-1       

15、; 口服        骨髓抑制、肝損害        2、化療不良反應(yīng)的防治 2.1 感染及出血：白血病患兒常見(jiàn)致命的并發(fā)癥是感染和出血。由于化療及白血病本身使患兒的骨髓造血功能和免疫防護(hù)功能受到不同程度的抑制，血常規(guī)異常，中性粒細(xì)胞減少，血小板降低，增加了感染和出血的機(jī)會(huì)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。化療期間患兒皮膚黏膜，尤其口腔、鼻、外耳道及肛周是最易受感染的部位，應(yīng)積極防護(hù)。CTX、MTX等化療藥易引起口腔潰瘍

16、，可用0.02%呋喃西林液或3%雙氧水漱口，也可用甲酰四氫葉酸鈣及0.5%普魯卡因含漱，以減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。近年來(lái)臨床上應(yīng)用重組粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）已顯著減少了白血病化療相關(guān)的感染機(jī)會(huì)。化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可口服安絡(luò)血預(yù)防。有嚴(yán)重的出血時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素，輸全血或血小板。同時(shí)要告知患兒不摳鼻孔、不用牙簽剔牙等一切容易導(dǎo)致身體外傷的因素。 2.2致吐：化療藥可致不同程度的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲減退等，致吐是由于藥物刺激腦部嘔吐中樞產(chǎn)生5-羥色胺、多巴胺等致吐神經(jīng)遞質(zhì)而致，其次化療藥引起的胃腸道反應(yīng)刺激髓質(zhì)的嘔吐中樞也可以發(fā)生嘔吐。靜脈化療于餐后3-4h用藥

17、較適宜，此時(shí)胃充盈度小，胃內(nèi)壓力低，發(fā)生嘔吐癥狀少。目前最有效控制惡心嘔吐的方法是使用止吐劑。臨床常用的止吐藥物有昂丹司瓊、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、異丙嗪、多潘立酮、維生素B6等，應(yīng)注意止吐藥起效以后方可用化療藥，一般于化療前1-2h給予。 2.3尿酸性腎?。簩?duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的患者在進(jìn)行化療時(shí)?？梢虼罅堪准?xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，高濃度的尿酸在腎或泌尿系中形成結(jié)晶沉淀。可引起阻塞性腎損害甚至引起急性腎功能衰竭，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣、尿pH值和測(cè)定尿酸濃度，必要時(shí)可給予碳酸氫鈉、別嘌呤醇，并應(yīng)鼓勵(lì)患兒多飲水，以保持其水化及尿液的堿化。樊改榮報(bào)道服用羥基脲降白細(xì)胞，預(yù)防高尿酸癥等，可

18、降低早期病死率。 2.4組織壞死與栓塞性靜脈炎：嚴(yán)禁化療藥外漏，減輕對(duì)注射部位的局部刺激。告知患兒接受輸液的肢體不宜過(guò)多活動(dòng)，以免穿刺針頭移位造成藥物外滲，強(qiáng)刺激性藥如多率比呈ADM、DNR、VCR、L-ASP等宜選前臂較粗靜脈，采用靜脈沖入法，藥推完后，一定用生理鹽水沖靜脈，減少藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。已出現(xiàn)靜脈炎者可局部熱敷，硫酸鎂濕敷。疼痛不止可用環(huán)氧乙烷表面麻醉止痛。 2.5脫發(fā)：因毛囊上皮生長(zhǎng)迅速。對(duì)化療藥敏感，所以多數(shù)化療藥可使患兒脫發(fā)，常見(jiàn)于ADM、MTX、CTX等。停藥后頭發(fā)會(huì)再生，也要囑咐患兒多飲水，增加尿量，加速化療藥代謝產(chǎn)物的排泄，減輕化療藥對(duì)毛囊的損傷，減輕脫發(fā)。 2.6

19、心臟毒性：蒽環(huán)類(lèi)如ADM、DNR等藥物對(duì)心功能損害的高危因素除藥物累積量外，既往有心臟疾患及腫瘤侵犯心臟等情況可能更易受藥物損害。已有心臟擴(kuò)大或心肌病、心力衰竭表現(xiàn)者應(yīng)終止使用蒽環(huán)類(lèi)藥物。必要時(shí)可選用去甲氧柔紅霉素等心臟毒性小的藥物，用藥時(shí)應(yīng)觀察心率變化情況，做心電圖，并注意患兒有無(wú)胸悶、氣短、心律不齊、下肢浮腫等。有效地監(jiān)測(cè)心臟功能，及時(shí)控制藥物劑量是預(yù)防和減少蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性的重要措施。 2.7骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素是治療ALL的主要藥物，而它可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞的生成和活性，促進(jìn)其凋亡，導(dǎo)致骨生成能力下降。對(duì)于白血病患兒檢測(cè)成骨細(xì)胞不同分化階段的生化指標(biāo)，以判斷對(duì)骨的

20、損害，防止骨質(zhì)疏松及其他骨病的發(fā)生。 2.8 大劑量MTX毒副反應(yīng)：大劑量MTX的應(yīng)用成功地預(yù)防了ALL髓外白血病的復(fù)發(fā)。全身應(yīng)用常規(guī)劑量MTX不易透過(guò)血-腦脊液屏障，腦脊液中的藥物濃度很低，而大劑量 MTX可以突破血-腦脊液等屏障，殺傷庇護(hù)所的白血病細(xì)胞，從而有效地預(yù)防CNSL等ALL髓外白血病。但大劑量MTX應(yīng)用過(guò)程中導(dǎo)致的不良反應(yīng)不容忽視，主要為黏膜損害、肝功能損害、骨髓抑制等，黏膜損害是其突出的不良反應(yīng)，且隨著血藥濃度增加反應(yīng)更加明顯，為減輕或避免黏膜損害，主張避免進(jìn)食辛辣食物，也可用替硝唑液漱口，稀釋的甲酰四氫葉酸鈣涂口腔、肛周。合理的水化、堿化及根據(jù)監(jiān)測(cè)血 MTX質(zhì)量濃度，而應(yīng)用恰當(dāng)劑量的四氫葉酸鈣解救，可以最大限度地降低不良反應(yīng)，并可減少或避免腎功能損害。當(dāng)MTX血藥 質(zhì)量濃度偏高而應(yīng)用甲酰四氫葉酸鈣解救時(shí)，也在一定程度上解救MTX對(duì)腫瘤細(xì)胞的毒性作用。目前認(rèn)為甲酰四氫葉酸鈣總解救量要少于MTX總量