準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜瓣下上皮細(xì)胞植入的臨床及病理學(xué)

1、    準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜瓣下 上皮細(xì)胞植入的臨床及病理學(xué)研究        【摘要】目的探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(excimer laser in situ keratomileusis, LASIK)后角膜瓣下上皮細(xì)胞植入的臨床細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的處理方法。方法對(duì)LASIK術(shù)后1565天發(fā)生角膜瓣下上皮細(xì)胞增生的4只患眼行向鼻側(cè)撕開(kāi)角膜瓣，刮除植入及增生的有形物質(zhì)，沖洗層間，重新將角膜瓣復(fù)位。結(jié)果術(shù)后112個(gè)月，無(wú)新的上皮細(xì)胞植入。將

2、刮除的植入及增生的有形物質(zhì)行臨床細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查，可見(jiàn)較多變性、壞死且呈散在或小團(tuán)狀分布的角膜上皮細(xì)胞及部分細(xì)長(zhǎng)形的纖維細(xì)胞樣細(xì)胞。膜樣有形成分行組織學(xué)HE染色，可見(jiàn)淡藍(lán)色的細(xì)顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，其中夾雜少量變性壞死的細(xì)胞。結(jié)論LASIK術(shù)后角膜上皮瓣下植入增生可出現(xiàn)瓣下乳白色有形物質(zhì)，主要由細(xì)顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)構(gòu)成，夾雜變性壞死的細(xì)胞成分。具有不規(guī)則、匍匐性進(jìn)展的特征，應(yīng)盡早清除?！娟P(guān)鍵詞】準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)細(xì)胞學(xué)病理學(xué)上皮細(xì)胞植入近視Corneal epithelium implantation under corneal flap after excimer laser in sit

3、u keratomileusis: a clinical pathological and cytological study and managementSong Yue?, Sun Tong, Zhang Hui, et al. ?Department of Ophthalmology, The 2nd Clinical College, Norman Bethune University of Medical Sciences, Changchun 130041【Abstract】ObjectiveTo study the clinical pathological and cytolo

4、gical characteristics of corneal epithelial cells implanted under the cap of laser in situ keratomileusis and the method of management. MethodsFor 4 eyes with epithelial cell implantation, the corneal cap was torn from temporal side to nasal, and the implanted material was removed from the flap and

5、the stromal base. After washing between the interface, the cap was repositioned. ResultNo epithelial implantation occurred again in these 4 cases after follow-up for 112 months. The clinical pathological and cytological studies showed the material removed was degenerated and necrotic epithelial cell

6、s mixed with some unknown materials. ConclusionClinically, the material formed under the cap white and yellow in color should be removed as soon as it happens. The material consists mainly of non-structural material with necrotic and degenerated epithelial cells.【Key words】Excimer laser in situ kera

7、tomileusisCytologyPathologyEpithelial cellsImplantationMyopia準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(excimer laser in situ keratomileusis, LASIK)為近幾年在國(guó)內(nèi)外幾乎同時(shí)起步的用于矯治近視的具有眾多優(yōu)點(diǎn)的角膜屈光手術(shù)13。LASIK術(shù)不僅主要用于矯治高度近視，也可治療中、低度近視4，5，但術(shù)后可發(fā)生低矯、過(guò)矯、瓣游離、瓣下異物、瓣下角膜上皮細(xì)胞植入等并發(fā)癥3。現(xiàn)將我院行LASIK術(shù)后患者的角膜瓣下上皮細(xì)胞植入增生的臨床表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)及處理方法進(jìn)行研究，報(bào)告如下。資料與方法1.對(duì)象：選擇1995年

8、12月至1997年4月在我中心行LASIK術(shù)矯治-8.00-28.00 D的高度近視144例(287只眼)，術(shù)后觀察15天至16個(gè)月，其中4只眼角膜瓣下出現(xiàn)乳糜狀、匍行性、地樣的有形物質(zhì)，均未超過(guò)瞳孔區(qū)(1)。4只眼視力分別為0.5、0.6、0.6、0.4。臨床診斷均為角膜瓣下上皮細(xì)胞植入增生。1 示角膜乳糜壯、匍匐形性發(fā)展的有形物2.方法：對(duì)4例患者分別于LASIK術(shù)后15、30、35和65天行向鼻側(cè)撕開(kāi)角膜瓣，刮除植入及增生的有形物質(zhì)，沖洗層間，重新將角膜瓣復(fù)位。術(shù)后觀察312個(gè)月，均未見(jiàn)有新的上皮細(xì)胞植入。2 涂片中可見(jiàn)形成的細(xì)顆粒壯無(wú)結(jié)物質(zhì)，主要為變性、壞死、呈散在或壯存在的角膜上皮細(xì)

9、胞及部分細(xì)長(zhǎng)形的纖維細(xì)胞，核染色較深（HE×40）3.瓣下有形物質(zhì)的臨床細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查：將刮除的植入及增生的有形物質(zhì)部分涂片，巴氏染色；對(duì)大部分有形物質(zhì)以10%福馬林固定，逐級(jí)脫水，切片，HE染色，光鏡觀察。結(jié)果1.臨床觀察：術(shù)后112個(gè)月，4只眼角膜瓣復(fù)位良好，中心視力未受明顯影響，仍為0.5、0.6、0.6、0.4，無(wú)明顯角膜瓣及瓣下角膜基質(zhì)層混濁，角膜透明度良好，無(wú)明顯不規(guī)則散光，未見(jiàn)新的上皮細(xì)胞植入。2.病理檢查：膜樣有形成分的組織學(xué)HE染色，可見(jiàn)由淡藍(lán)色的細(xì)顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)構(gòu)成，其中夾雜少量變性壞死的細(xì)胞成分(2)。臨床細(xì)胞學(xué)涂片，可見(jiàn)與HE染色結(jié)果相應(yīng)的較多變性、壞死

10、的呈散在或小團(tuán)狀的角膜上皮細(xì)胞及部分細(xì)長(zhǎng)形的纖維細(xì)胞樣細(xì)胞(3)。3 主要為淡蘭色的細(xì)顆粒壯無(wú)結(jié)構(gòu)成。其中夾雜少量變形壞死的吸胞成分（HE×100）討論1.瓣下角膜上皮細(xì)胞植入的處理原則及方法：LASIK術(shù)后發(fā)生低矯、過(guò)矯、瓣游離、瓣下異物、瓣下角膜上皮細(xì)胞植入等并發(fā)癥3，6后，可根據(jù)具體情況，重新行向鼻側(cè)撕開(kāi)角膜瓣并進(jìn)行相應(yīng)的處理，例如對(duì)欠矯者重新進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)4，5，沖洗和/或挾取異物，刮除植入及增生的有形物質(zhì)，沖洗層間，然后再將角膜瓣復(fù)位。目前對(duì)瓣下角膜上皮細(xì)胞植入、增生的問(wèn)題進(jìn)行臨床、臨床細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)方面的研究報(bào)道較少。角膜上皮細(xì)胞的瓣下植入、增生可能是在角膜切割

11、刀進(jìn)入角膜時(shí)將角膜上皮細(xì)胞帶入角膜瓣和基質(zhì)層之間，或在角膜瓣復(fù)位過(guò)程中植入層間，沖洗時(shí)未能徹底清除所致，當(dāng)然也不能除外周邊角膜瓣附著不良，使角膜瓣邊緣處角膜上皮細(xì)胞易于長(zhǎng)入瓣下。角膜瓣下出現(xiàn)乳糜狀、匍行性、地樣發(fā)展的有形物質(zhì)在我們行LASIK手術(shù)患者中發(fā)生率約為1.4%。在清除術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)這些增生物質(zhì)較為粘稠，掀開(kāi)角膜瓣后見(jiàn)增生物多與角膜瓣面相粘連，可一并刮除。同時(shí)應(yīng)將基底部的一些無(wú)形的增生物質(zhì)盡量刮凈。角膜瓣復(fù)位之后應(yīng)仔細(xì)沖洗，其它過(guò)程同LASIK常規(guī)操作。2.瓣下植入物的病理及細(xì)胞學(xué)檢查：在刮除的植入及增生的有形物質(zhì)涂片中，除可能為膠原、粘多糖類(lèi)物質(zhì)形成的細(xì)顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)外，主要所見(jiàn)為變

12、性、壞死的呈散在或小團(tuán)狀的角膜上皮細(xì)胞及部分細(xì)長(zhǎng)形的纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，核染色較深。當(dāng)角膜上皮細(xì)胞植入角膜瓣下后，細(xì)胞難以生存，而逐漸變性、壞死。乳糜狀、匍行性發(fā)展的有形物質(zhì)(在鏡下呈淡藍(lán)色細(xì)顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì))則可能由細(xì)胞變性、壞死及創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中刺激角膜實(shí)質(zhì)層組織所產(chǎn)生，這種推論尚需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。另外，在細(xì)胞涂片中尚可發(fā)現(xiàn)一些相對(duì)比較正常的角膜上皮細(xì)胞，而病理切片中卻未見(jiàn)此類(lèi)細(xì)胞，這可能是由于在刮取增生物質(zhì)時(shí)刮到并粘上了角膜瓣切割緣處的正常角膜上皮細(xì)胞所致。涂片中所見(jiàn)的長(zhǎng)形纖維細(xì)胞樣細(xì)胞可能是在刮除增生物質(zhì)時(shí)從角膜基質(zhì)層切面上刮下來(lái)的纖維細(xì)胞。刮除植入的增生物質(zhì)后其附著處未見(jiàn)有角膜基質(zhì)層

13、融解現(xiàn)象。因此在一定的時(shí)間內(nèi)和瓣下這一特定的微環(huán)境下，除上皮細(xì)胞以外的其它增生物質(zhì)，多來(lái)源于創(chuàng)面角膜基質(zhì)組織對(duì)植入的上皮細(xì)胞的刺激所產(chǎn)生的主動(dòng)釋放所致，而組織被動(dòng)融解不是主要原因?？傊梢杂帽疚乃龇椒▽?duì)角膜上皮細(xì)胞瓣下植入、增生這一并發(fā)癥進(jìn)行處理，且臨床效果較好。在行角膜瓣切割、復(fù)位和沖洗過(guò)程中應(yīng)特別注意，盡量防止角膜上皮細(xì)胞瓣下植入，一旦發(fā)現(xiàn)有乳糜狀、匍行性發(fā)展的有形物質(zhì)形成，應(yīng)及時(shí)清除。參考文獻(xiàn)1Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stahi EZ, et al. Laser in situ keratomileusis. Laser Surg Med, 19

14、90, 10:463-468.2Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg, 1994, 10:498-510.3陳家祺，王錚，楊斌.自動(dòng)板層角膜成形聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療高度近視.中華眼科雜志，1996，32：4-6.4王錚.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削與角膜磨鑲術(shù)治療中高低度近視的對(duì)比.實(shí)用眼科雜志，1996，14：713-716.5陳躍國(guó)，朱秀安，呂玉環(huán)，等.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療中低度近視的臨床研究.眼科，1997，6：7-9.6Buratto L, Ferrari M,