高血壓藥物合理應(yīng)用

1、高血壓藥物合理應(yīng)用 高血壓藥物的合理應(yīng)用高血壓藥物的合理應(yīng)用 高血壓的定義高血壓的定義 在未使用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次血壓測量，血壓均為收縮壓140毫米汞柱，和/或舒張壓90毫米汞柱； 既往有高血壓史，現(xiàn)使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達到上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。 高血壓水平分級高血壓水平分級 如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn) 如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn). 高血壓與哪些因素有關(guān)？高血壓與哪些因素有關(guān)？ . 高血壓的治療高血壓的治療 + 二者缺一不可 健康的生活方式是高血壓防治的基石 合理使用降壓藥物是血壓達標(biāo)的關(guān)鍵 健

2、康的生活方式規(guī)律服用降壓藥 堅持健康的生活方式堅持健康的生活方式 降壓治療能延緩疾病的進展，降低死亡率降壓治療能延緩疾病的進展，降低死亡率 降壓藥的定義降壓藥的定義降壓藥 又稱抗高血壓藥。是一類能控制血壓、用于治療高血壓的藥物。降壓藥主要通過影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)等對血壓的生理調(diào)節(jié)起重要作用而發(fā)揮降壓效應(yīng)。 降壓藥的分類降壓藥的分類1.利尿降壓藥：（1）噻嗪類：如氫氯噻嗪等（2）潴鉀利尿劑：氨苯蝶啶，阿米洛利（3）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯等（4）袢利尿劑：呋塞米等（1）中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)

3、末梢阻斷藥：如利血平、胍乙啶等。（4）腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾、美托洛爾等。 降壓藥分類降壓藥分類-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）：如卡托普利、依那普利。（2）血管緊張素受體阻斷藥（ARB）：如氯沙坦 坎地沙坦、替米沙坦。（3）腎素抑制藥：如阿利克侖。4.鈣拮抗藥（CCB）：（1）二氫吡啶類：硝苯地平，左旋氨氯地平等 （2）非二氫吡啶類：地爾硫卓，維拉帕米等5.血管擴張藥：如肼屈嗪和硝普鈉等。硝普鈉使用注意事項：硝普鈉使用注意事項：1、硝普鈉是一種硝基氫氰酸鹽，直接作用于動靜脈血管床的強擴張劑2、硝普鈉的半衰期極短。其作用維持時間僅515min，故應(yīng)靜脈滴注維持

4、療效，本品只宜靜脈滴注3、使用中應(yīng)避免突然改變體位，以防出現(xiàn)直立性低血壓4、由于見光易變質(zhì)，滴注瓶應(yīng)用黑紙遮住。5、因生理鹽水的PH值比葡萄糖高，硝普鈉在生理鹽水中的穩(wěn)定性差，所以臨床用5%的葡萄糖液稀釋6、成人常用量靜脈滴注，開始每分鐘按體重0.5g/kg，根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5g/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘按體重3g/kg。極量為每分鐘按體重10g/kg,總量為按體重3.5mg/kg。用作麻醉期間短時間的控制性降壓，滴注最大量為每分鐘按體重0.5mg/kg。2小兒常用量靜脈滴注，每分鐘按體重 1.4g/kg，按效應(yīng)逐漸調(diào)整用量。 不同病情的選藥原則不同病情的選藥原則降壓藥

5、的共同作用就是降低血壓，但不同類別降壓藥因降壓機制不同而各有其側(cè)重點，這些側(cè)重點正是醫(yī)生為不同病情患者選擇不同降壓藥的依據(jù)。1) 利尿降壓藥（如氫氯噻嗪） 作用機制：鈉的攝入量與血壓密切相關(guān)，利尿藥能排鈉、利尿，使細胞外液和血容量減少，血壓下降。其長期降壓機制是由于利尿使鈉離子濃度降低，通過一系列復(fù)雜的自身調(diào)節(jié)過程，導(dǎo)致血壓下降，而心輸出量不變。 臨床應(yīng)用：適合于各級高血壓患者的治療，單獨應(yīng)用就能使部分患者的血壓降至正常，在應(yīng)用其它降壓藥物效果不佳時，加用利尿降壓藥，可增加這些降壓藥物的效果。臨床試驗研究表明，老年高血壓患者適當(dāng)選用利尿藥治療，能收到良好的效果，因此世界衛(wèi)生組織推薦利尿藥作為老

6、年性高血壓治療的主要藥物。降壓作用溫和，適用于輕、中度高血壓。降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，更適于單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者。 不良反應(yīng)：如低鉀血癥、高脂血癥、血糖升高、高尿酸血癥、血中尿素氮升高等，這些副作用常見于大劑量應(yīng)用的患者。因此應(yīng)用中要注意避免電解質(zhì)紊亂，血鉀過低，如果合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的情況，應(yīng)避免使用這類藥物，長期大劑量使用時會增加胰島素抵抗，有降低胰島素敏感性的危險。.2) 受體阻滯劑作用機制：受體又可分為1、2、3受體，1受體主要分布于心肌, 可激動引起心率和心肌收縮力增加;2受體存在于支氣管和血管平滑肌, 可激動引起支氣管擴張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等;3受

7、體主要存在于脂肪細胞上,可激動引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被 受體阻滯劑所阻斷和拮抗，比如阻滯心臟-受體，抑制心肌收縮并減慢心率，使心輸出量減少，從而降低血壓。臨床應(yīng)用：適用于高血壓伴心率加快、心肌梗死后、慢性心衰、快速心律失常的患者。不良反應(yīng)：1、肢端循環(huán)障礙：少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失, 以普萘洛爾發(fā)生率最高。2 、支氣管痙攣：當(dāng)服用非選擇性受體阻滯劑時, 由于2受體被阻斷, 使支氣管收縮, 增加呼吸道阻力, 誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作，因此支氣管哮喘患者禁用3、低血糖反應(yīng)：受體阻滯劑不影響胰島素的降血糖作用, 但對正在使用胰島素治療的糖尿病患者, 使用受體阻滯劑能延緩胰島素引

8、起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度, 即產(chǎn)生低血糖反應(yīng), 故糖尿病患者或低血糖患者應(yīng)慎用此類藥品。4、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：臨床較為常見的有低血壓、心動過緩等。因此嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用.3) ACEI 藥物作用機制：1、抑制血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶，使血管緊張素的生成減少，還可減少醛固酮分泌，使水鈉潴留減輕，靜脈回心血量減少，有利于減輕心臟前負(fù)荷。同時還減少緩激肽的降解，使血管擴張，外周阻力降低，心臟后負(fù)荷減輕，心輸出量增加。左心室容積隨之減小，心室壁張力降低，有利于心功能的改善。 2預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，抑制心肌和血管的肥厚、增生，延緩或逆轉(zhuǎn)心室和血管重構(gòu)，改善心臟和血管的舒縮功能，提高心

9、肌和血管的順應(yīng)性。臨床應(yīng)用：對伴有心衰或糖尿病、腎病的高血壓患者，ACEI為首選藥。適于糖尿病腎病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時 ACEI有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護作用。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有刺激性干咳、血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥等，所以有血管性水腫、妊娠高血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄或高鉀血癥者禁用4）ARB類藥物類藥物作用機制：AngII為強效血管收縮劑，能引起小動脈收縮，使血管阻力增加；還使醛固酮的釋放增加，使水、鈉重吸收增強，血容量上升；也可引起心輸出量增大，使有效腎血液流量可以增加；AngII還可使兒萘酚胺上升；在交感神經(jīng)末梢則使去甲腎上腺素釋放增加，使平

10、滑肌細胞增生，導(dǎo)致左室肥厚和血管重塑。ARB類藥物通過阻斷Ang與受體的結(jié)合，從而達到降低血壓、 保護腎功能，延緩腎臟病進展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重塑的效果。臨床應(yīng)用：高血壓病尤其是合并腎病或糖尿病腎病的患者、充血性心力衰竭不良反應(yīng)：本品耐受性好，但孕婦、哺乳期婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。5）CCB類藥物 作用機制：通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低，從而使血管松弛，阻力減小，血壓降低；同時減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量，像氨氯地平還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動脈，用于治療心絞痛。臨床應(yīng)用：主要應(yīng)用于高血壓病、冠心病和心律失常 幾乎可以與

11、每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強降壓療效 CCB是聯(lián)合空間最廣的藥物不良反應(yīng)：由于擴血管作用，可反射性的興奮交感神經(jīng)，引起心率加快，頭疼，面部潮紅，眩暈，踝部水腫6) 受體阻滯劑：如哌唑嗪，適于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者。不良反應(yīng)：主要是體位性低血壓 降壓藥物的相關(guān)知識降壓藥物的相關(guān)知識1. 單藥治療和小劑量原則 當(dāng)高血壓病情不嚴(yán)重時，可以用一種藥物小劑量開始治療，這樣不僅可以了解病人對某種藥物的療效和耐受性的反應(yīng)，又可以將不良反應(yīng)降到最低。如果小劑量療效不佳，則可加大劑量或換藥（對于老年患者尤其要緩慢降壓），如果血壓還是無法控制，就要考慮多種藥物聯(lián)合治療了。2. 為什么要幾種降壓藥聯(lián)合

12、應(yīng)用？ 對于大多數(shù)高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應(yīng)加重（如ACEI引起的咳嗽），患者往往難以忍受，這時依據(jù)不同類別降壓藥的降壓機制上的協(xié)同作用，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應(yīng)，我們一般選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用使血壓達標(biāo)。聯(lián)合用藥現(xiàn)已是公認(rèn)的控制血壓的方法，所以不必過于擔(dān)心是不是多種藥物會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。但是切記：聯(lián)合用藥而不是同一種類的降壓藥重復(fù)用藥，因為一來療效不佳，二來不良反應(yīng)風(fēng)險增加。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥.3. 哪些是長效降壓藥？為什么要使用長效降壓藥？ 一般來說，長效降壓藥分為分子長效和劑型長效

13、兩種，分子長效藥物主要是由于藥品本身半衰期長，可以平穩(wěn)控制血壓，比如我們常見的施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平片）、絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平片）。 而藥盒上注明“緩釋”或“控釋”的降壓藥都是劑型長效藥物，比如我們常見的拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片）、尼福達（硝苯地平緩釋片）等。一般來說，長效降壓藥要比普通制劑貴一些，那么為什么要使用它們呢？因為每天24小時把血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可以有效防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作，而且可以減少高血壓引起的器官損害，同時每天一次的用藥頻率還可以提高患者的用藥依從性，使得血壓達到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。.4. 降

14、壓藥有哪些不良反應(yīng)，我們應(yīng)該如何看待？ 不良反應(yīng)就是我們常說的“副作用”。俗話說“是藥三分毒”，降壓藥在控制血壓的同時，也會產(chǎn)生一些可能對我們身體不利的作用。比如利尿藥氫氯噻嗪會導(dǎo)致血鉀降低、尿酸升高；ACEI類藥物（如卡托普利）可能會引起咳嗽、血管性水腫；鈣拮抗劑也可能會引起頭痛、水腫、面色潮紅等。那么該怎么看待這些不良反應(yīng)呢？一來不要被藥品說明書上的不良反應(yīng)條目嚇著了而不敢給患者開藥進而耽誤了病情，二來對出現(xiàn)的不良反應(yīng)也不要置之不理，根據(jù)不同的個體調(diào)整治療方案?？偟膩碚f，我們常用的降壓藥都是經(jīng)過長期多中心的臨床實踐考驗的，安全性還是比較高的。5. 降壓藥什么時候服用最好？ 一般來說，我們每

15、天的血壓水平是規(guī)律波動的：24 h有兩個血壓高峰時間，即上午79時，下午46時（勺型曲線）。那么在這兩個高峰前半小時服藥，降壓作用就會比較好。但也有一些特殊情況人群（反勺型曲線），患者凌晨血壓升高，那么就需要在睡前加服藥一次。但大部分人夜間入睡時血壓比白天下降20%左右，故睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等的器官供血不足，所以是否睡前用藥一定要在血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上最終確定。.6. 降壓藥的?；驌Q？ 有些患者在取得較好的降壓療效后，就開始麻痹大意，既不經(jīng)常監(jiān)測血壓，也常常漏服降壓藥；更有甚者在規(guī)律用藥后停藥數(shù)天發(fā)現(xiàn)血壓依舊正常，就主觀的認(rèn)為自己 “痊愈”了，實際上這只是降壓藥在體內(nèi)尚未代謝完而產(chǎn)生的“后續(xù)效應(yīng)”而已，一旦降壓作用消失，血壓則又會飆升，所以醫(yī)師一定要告誡您的患者千萬不可隨意停藥 降壓藥換藥的問題也是大家經(jīng)常議論的焦點?？偟膩碚f，降壓藥雖然種類繁多，相信醫(yī)生會根據(jù)不同種類降壓藥的特性和自己的臨床經(jīng)驗為患者選擇最優(yōu)的個體優(yōu)化治療方案。但有些患者擔(dān)心長期服用降壓藥會像抗生素一樣會產(chǎn)生“抗藥性”，時間久了就開始憂心忡忡，如果遇到這樣的患者，醫(yī)生要綜合幾個方面：該藥物的療效、患者對于不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、藥品能否買到等幾個因素。如果這幾點都沒有問題，就不必隨意換藥，并耐心向患者做好解釋。.