經(jīng)鼻-蝶竇入路至鞍區(qū)內(nèi)鏡解剖與顯微解剖的比較研究

1、經(jīng)鼻-蝶竇入路至鞍區(qū)內(nèi)鏡解剖與顯微解剖的比較研究        【摘要】     目的 為比較內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路的解剖標(biāo)志和顯露范圍差異。 方法 對(duì)9例漢族成人灌注尸頭采用經(jīng)鼻-蝶竇入路進(jìn)行解剖，其中4例行顯微解剖，5例采用內(nèi)鏡下解剖，在內(nèi)鏡與顯微鏡下分別對(duì)入路的解剖標(biāo)志和顯露范圍進(jìn)行比較。 結(jié)果 在蝶竇內(nèi)，內(nèi)鏡下可以觀察到更多的解剖標(biāo)志以確定鞍底、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)的位置；內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路更易于向顱前窩底、鞍旁海綿竇和斜坡方向擴(kuò)展。內(nèi)鏡與顯微鏡下的操作

2、存在較大差異。 結(jié)論 內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路鞍區(qū)及其周圍的顯露范圍較顯微鏡下更大。     【關(guān)鍵詞】  蝶竇入路； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 顯微外科手術(shù)； 解剖學(xué)， 比較        Comparison of endoscopic surgery and microsurgery via endonasal transsphenoidal approach    to the sellar region: an anatomic research 

3、;   KANG Jun, WEI Yukui, ZHANG Ziheng, et al.    Surgical Center of Pituitary Adenomas, Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy    of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China  

4、;  Abstract:  Objective  To compare differences in the anatomic landmark and exposure of the surgical field between microscopic endoscopic endonasal transsphenoidal approaches.  Methods  The dissection study was performed via transsphenoidal approach in 9 adult cadaveric hea

5、ds; 5 heads were dissected with endoscope, and the other 4 with microscope. The anatomic structures and extent of exposure were observed and compared between the two groups.  Results  In sphenoid sinus, more structures can be observed under endoscope through transsphenoidal approach. It is

6、 easier with endoscope than with microscope to extend the approach to expose anterior skull base, parasellar region and clivus region.  Conclusion  Compared with the exposure under microscope, endoscopic endonasal transsphenoidal approach can provide wider operative space and clearer visio

7、n.    Key words:  transsphenoidal approach;  neuroendoscopes;  microsurgery;  anatomy, comparative    近年來(lái)，經(jīng)鼻-蝶竇入路已經(jīng)成為處理鞍區(qū)及其周圍結(jié)構(gòu)病變的主要手術(shù)方式。本研究對(duì)經(jīng)鼻-蝶竇入路顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的解剖標(biāo)志和顯露范圍進(jìn)行對(duì)比，為臨床手術(shù)提供參考。    1    材料與方法    乳膠灌

8、注漢族成人尸頭濕標(biāo)本9例。Karl Storz神經(jīng)內(nèi)鏡 （直徑4 mm，0°、30°、70°） 及配套光源和監(jiān)視設(shè)備、Leica M300顯微鏡，Nikon D200照相機(jī)及顯微手術(shù)器械，磨鉆。對(duì)4例標(biāo)本采用顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路進(jìn)行解剖，另5例在內(nèi)鏡下分別采用經(jīng)鼻中隔旁入路、經(jīng)中鼻道入路、經(jīng)中鼻甲切除三種手術(shù)入路進(jìn)行解剖觀察。在內(nèi)鏡與顯微鏡下，分別對(duì)垂體區(qū)、顱前窩底、鞍旁區(qū)和斜坡區(qū)四個(gè)區(qū)域的顯露范圍進(jìn)行比較。    2    結(jié)    果   

9、 按經(jīng)鼻-蝶竇入路的手術(shù)步驟，分鼻腔內(nèi)、蝶竇內(nèi)和硬膜內(nèi)三個(gè)階段，進(jìn)行比較 （圖1）。    2.1    鼻腔內(nèi)階段的顯露    蝶篩隱窩和蝶竇開(kāi)口是此階段兩種方法均需確定的解剖標(biāo)志 （圖2A2C）。顯微手術(shù)需插入牽開(kāi)器，折斷鼻中隔根部，顯露雙側(cè)蝶竇開(kāi)口，再打開(kāi)蝶竇。內(nèi)鏡下如只暴露垂體區(qū)，則可擴(kuò)大一側(cè)蝶竇開(kāi)口，進(jìn)入蝶竇，即可完成手術(shù)。如經(jīng)中鼻道入路顯露海綿竇或眶尖區(qū)，則還需確認(rèn)篩骨鉤突和篩泡，經(jīng)篩竇暴露蝶竇側(cè)方結(jié)構(gòu)；走行于鼻腔頂壁的篩前后動(dòng)脈亦是此入路的重要解剖標(biāo)志 （圖2D）。  &

10、#160; 2.2    蝶竇階段的顯露    無(wú)論內(nèi)鏡還是顯微鏡下手術(shù)，確認(rèn)蝶竇內(nèi)解剖標(biāo)志均是經(jīng)蝶入路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究標(biāo)本蝶竇均為全蝶鞍型。內(nèi)鏡下可以清楚地顯露蝶竇內(nèi)大部分或全部解剖標(biāo)志，包括鞍底、斜坡凹陷、雙側(cè)視神經(jīng)隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈凹陷 （圖3A）。如其中某個(gè)結(jié)構(gòu)難以確定，可根據(jù)附近相關(guān)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系進(jìn)行定位。而顯微鏡下，通常只能較明確地辨認(rèn)鞍底及斜坡凹陷，其他結(jié)構(gòu)只有通過(guò)調(diào)整牽開(kāi)器角度才能部分看到。因此，顯微鏡下無(wú)法在同一視野內(nèi)看到蝶竇內(nèi)所有骨性標(biāo)志。    2.3 &

11、#160;  硬膜下結(jié)構(gòu)的顯露    2.3.1    垂體區(qū)的顯露：    兩種方法均可清晰顯露垂體前葉組織，就垂體區(qū)手術(shù)而言，顯露范圍并無(wú)明顯差別 （圖3B，3C）。    2.3.2    鞍旁區(qū)的顯露：    顯微鏡下，由于雙側(cè)篩房及視神經(jīng)管的阻擋，牽開(kāi)器的擴(kuò)張受限，因此向鞍旁區(qū)的顯露非常有限，只能暴露海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。而內(nèi)鏡下采用中鼻道入路或中鼻甲切除入路即可暴露同側(cè)或雙側(cè)的整個(gè)海綿竇區(qū)和眶

12、尖區(qū) （圖4A，4B）。    2.3.3    顱前窩底的顯露：    顯微鏡下于蝶竇內(nèi)將鼻牽開(kāi)器對(duì)準(zhǔn)鞍結(jié)節(jié)區(qū)，打開(kāi)硬膜可顯露鞍前區(qū)部分結(jié)構(gòu)，包括垂體柄、視交叉和大腦前動(dòng)脈，同樣由于雙側(cè)視神經(jīng)管的阻擋，顯露的范圍不超過(guò)1.5 cm。內(nèi)鏡下顱前窩底區(qū)向側(cè)方可顯露至雙側(cè)嗅神經(jīng)外側(cè)，向前方可顯露至額極。包括額葉直回、嗅神經(jīng)、前交通動(dòng)脈復(fù)合體、視交叉、垂體柄等鞍前區(qū)結(jié)構(gòu) （圖4C）。    2.3.4    斜坡區(qū)的顯露：  

13、60; 顯微鏡下調(diào)整牽開(kāi)器的角度，磨除上斜坡骨質(zhì)，可暴露基底動(dòng)脈和腦干。而內(nèi)鏡下磨開(kāi)骨質(zhì)后，向上可顯露基底動(dòng)脈分叉部、大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈起始段及動(dòng)眼神經(jīng)，還可顯露腳間池、大腦腳和腦橋腹側(cè)面 （圖5）。    3    討    論    目前，經(jīng)鼻-蝶竇入路已經(jīng)成為處理鞍區(qū)病變，尤其是垂體腺瘤的主要手術(shù)方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡經(jīng)鼻-顱底外科取得了飛速發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療垂體瘤的技術(shù)已非常成熟1，且內(nèi)鏡下處理鞍旁顱底區(qū)病變也得到了廣泛應(yīng)用，其手術(shù)范圍越來(lái)越大，適應(yīng)證也越

14、來(lái)越寬2-3。內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)是兩種完全不同的手術(shù)方式，不僅操作完全不同，且鏡下看到的解剖結(jié)構(gòu)亦有很大差別。經(jīng)鼻-蝶顯微鏡下手術(shù)經(jīng)過(guò)鼻牽開(kāi)器這一窄小的硬性通道進(jìn)行操作，其顯露范圍狹小，顱底區(qū)參照標(biāo)志少；而內(nèi)鏡不使用牽開(kāi)器，更加微創(chuàng)，且視野廣闊，可以同時(shí)辨認(rèn)多個(gè)解剖標(biāo)志。盡管內(nèi)鏡在顯露方面優(yōu)于顯微鏡，但內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶手術(shù)并不能取代顯微手術(shù)。就垂體瘤手術(shù)而言，顯微鏡下的顯露已經(jīng)足夠手術(shù)操作，經(jīng)鼻-蝶竇入路處理鞍內(nèi)或鞍內(nèi)向鞍上區(qū)發(fā)展的垂體瘤顯微手術(shù)技術(shù)已相當(dāng)成熟。    在鞍底周圍區(qū)病變的顯露方面，內(nèi)鏡要明顯優(yōu)于顯微鏡。Garcia等4研究了經(jīng)鼻-蝶竇入路牽開(kāi)器的最大

15、開(kāi)口范圍，由于雙側(cè)視神經(jīng)管的限制，牽開(kāi)器在蝶竇前壁水平的最大開(kāi)口距離在2.02.5 cm，而在蝶竇內(nèi)，這一范圍只有1.5 cm左右。本研究測(cè)量結(jié)果顯示：鞍底垂體前葉的寬度在10 mm左右 （圖3B），這說(shuō)明在牽開(kāi)器內(nèi)，顯微鏡下向鞍旁擴(kuò)展的范圍非常有限。Spencer等5報(bào)道采用經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)時(shí)，0°內(nèi)鏡下顯示的視野為顯微鏡下視野的1.52.5倍。因此，經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)時(shí)，在顯微鏡下很難顯露海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。而內(nèi)鏡下顯露范圍向鞍旁擴(kuò)展，不僅能顯露海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈，還可顯露海綿竇外側(cè)壁上的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。如采用經(jīng)中鼻道入路，經(jīng)過(guò)篩竇向側(cè)方更可顯露至眶尖區(qū)內(nèi)側(cè)6。在鞍前，在顱前窩底區(qū)的顯露方面

16、內(nèi)鏡同樣優(yōu)于顯微鏡。顯微鏡下可以顯露鞍前蝶骨平臺(tái)附近的病變，但由于鞍結(jié)節(jié)和鼻腔頂部篩板的阻擋，向前方無(wú)法進(jìn)行更多的顯露。Jho7通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)鼻-顱底的解剖研究，認(rèn)為病人的最佳頭位為上仰15°，兩眶之間可獲得平均20 mm的橫向術(shù)野。在臨床應(yīng)用上，De Divitiis等8新近報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路切除向鞍前、鞍上發(fā)展的病變，包括垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤及視交叉區(qū)星形細(xì)胞瘤等病變，均取得了滿意的療效。    對(duì)斜坡區(qū)的顯露是經(jīng)鼻-蝶竇入路中難度較高的操作。雖然顯微鏡下通過(guò)磨除蝶竇后下壁可以獲得對(duì)斜坡區(qū)比較滿意的顯露9，但從解剖研究來(lái)看，因?yàn)轱@微鏡下

17、的視野狹長(zhǎng)，無(wú)法觀察斜坡區(qū)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。而內(nèi)鏡由于具有可以抵近觀察的優(yōu)勢(shì)，可近距離觀察斜坡區(qū)結(jié)構(gòu)，包括基底動(dòng)脈、腦干、大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈起始段以及動(dòng)眼神經(jīng)等。Solares等10對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇的斜坡區(qū)手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行了比較研究，認(rèn)為內(nèi)鏡下的斜坡區(qū)手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，是處理這一區(qū)域病變的良好方法。    盡管經(jīng)鼻-蝶竇入路的內(nèi)鏡手術(shù)在顯露等方面具有一定的優(yōu)越性，但顯微鏡下的經(jīng)蝶或擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)也有許多成功的經(jīng)驗(yàn)。而內(nèi)鏡操作亦有其缺陷，如視野二維，放大效應(yīng)下所觀察到的結(jié)構(gòu)有一定變形，內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)和操作均需經(jīng)過(guò)專門的訓(xùn)練才能熟悉。因此，

18、選擇內(nèi)鏡還是顯微鏡手術(shù)，應(yīng)該根據(jù)顱底病變的范圍和性質(zhì)以及自身能力進(jìn)行選擇。    【參考文獻(xiàn)】  1 劉丕楠, 王忠誠(chéng), 張亞卓, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù) J. 中華神經(jīng)外科雜志, 2001, 17(4): 220-222.    2 張秋航. 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科理念的建立 J. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(10): 433-434.    3 CAPPABIANCA P, DE DIVITIIS E. Endoscopy and

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