急性失血性休克的補(bǔ)液問題

1、失血性休克病人的補(bǔ)液問題失血性休克是指由各種原因（如創(chuàng)傷，手術(shù)意外等）引起的血液或血漿急性大量丟失，而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是臨床常見的危重綜合征之一。失血性休克時(shí)組織細(xì)胞氧合障礙，可引起急性應(yīng)激狀態(tài)、全身炎性反應(yīng)綜合征，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能。隨著對失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識加深，強(qiáng)調(diào)控制病因是治療的根本措施，早期液體治療是重點(diǎn)。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率。一、臨床上失血量的判斷  

2、 1. 視覺判斷：即靠肉眼觀察出血量的多少。   2. 根據(jù)血壓和心率變化判斷：（1）動(dòng)脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過10mmHg，常提示血容量減少10%，這項(xiàng)指標(biāo)較CVP更敏感。    3. 低血容量程度：     估計(jì)失血量（%）        收縮壓kPa（mmHg）    脈率（次/min）  

3、60; 15-20                 10.6-12.0（80-90）        100-120    20-40                 8.0-10.6（60-80）&#

4、160;        >120     >40                  <8.0（60）                速、弱 &

5、#160; 4. 中心靜脈壓（CVP）：（1）70kg成人每丟失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。（2）健康人出血500-800ml，ABP無變化而CVP下降至7cmH2O。   5. 血細(xì)胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。   6. 骨折部位（單側(cè)）閉合性損傷失血量：   骨盆骨折1500-2000ml；髂骨骨折500-1000ml；股骨骨折800-1200ml；脛骨骨折350-500ml；肱骨骨折200-500ml；尺橈骨骨折300ml；單根肋骨骨折100-150ml。   7. X線

6、片估計(jì)失血量：   一側(cè)肋膈角消失500ml；一側(cè)上界達(dá)肺門水平500-1000ml；一側(cè)胸腔頂部1500-2000ml。二、液體需求原則   1. 首先要樹立擴(kuò)容第一、輸血第二觀念；   2. 治療時(shí)機(jī)越早越好。能在低血容量早期階段就及時(shí)有效地開始容量治療，成功的機(jī)會將大大提高；   3. 近年提出一種新的輸液觀念限制性復(fù)蘇理念。限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的失血性休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)既能保證組織器官的血液灌注又不會擾亂機(jī)體正常代謝機(jī)制

7、的較低水平。對出血未控制前限制補(bǔ)液（休克有逆轉(zhuǎn)），把MAP控制在50-60mmHg內(nèi)，作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù)。一旦出血控制，應(yīng)立即開始積極液體復(fù)蘇；但對于合并顱腦損傷的病人，不適合于限制性補(bǔ)液，過低的MAP無法保證腦組織灌注，甚至可能導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，應(yīng)使MAP保持在90-110mmhg以上。   4. 盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量，此時(shí)的補(bǔ)充量和速度比選擇何種液體更重要。因機(jī)體對貧血的耐受要比低血容量好得多；   5. 在失血性休克早期，機(jī)體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞外液為代價(jià)維持血容量，所以細(xì)胞外液的明顯減少，通常補(bǔ)液量比失血量多出25-30%；&

8、#160;  6. 輸晶體液與輸膠體液比單輸晶體液好；   7. 對嚴(yán)重失血性休克，最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要，開始以25-30ml/(kg·h)速度輸注，嚴(yán)重大出血可更快，當(dāng)心率開始減慢，便可減至20-25ml(kg·h)心率100次/min，血壓回升可再減至10-15ml (kg·h)或5-10ml/(kg·h)維持；   8. 不能丟多少補(bǔ)多少，而是需多少補(bǔ)多少；   9. 液體治療目標(biāo)要針對恢復(fù)組織氧合，糾正機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。有人觀察休克后存活者和未存活者進(jìn)行

9、比較，發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動(dòng)脈壓、尿量和靜脈壓，而是心臟指數(shù)（CI）>4.5L/（min·m2），氧運(yùn)輸（DO2）> 550ml/(min·m2)， 以及氧耗量（VO2）>170ml/(min·m2)。三、不同液體的選擇意義   1. 等滲晶體液    （1）乳酸林格液：臨床常用；可跨血管半透膜自動(dòng)分布；主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容，血管內(nèi)擴(kuò)容有限；達(dá)到血管內(nèi)擴(kuò)容目的，常需補(bǔ)充失血量的3-4倍；在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時(shí)間較短； 乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加；大量輸入乳酸林

10、格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過多并發(fā)癥。    （2）生理鹽水：0.9%的氯化鈉PH5.6，不含其它電解質(zhì)；氯離子高于血漿，輸入過多可致高鈉和高氯血癥；已被乳酸鈉林格液取代。    （3）5%葡萄糖液：應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖，降低蛋白質(zhì)分解代謝；5%葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液，可有效補(bǔ)充體內(nèi)水份；輸注時(shí)不會使紅細(xì)胞溶解；成人糖的基礎(chǔ)消耗量約240- 300mg/kg/h，輸注240ml/h即可以補(bǔ)充；麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素增加，導(dǎo)致胰島素分泌相對不足，糖利用下降，結(jié)果血糖升高；高血糖

11、可使腦缺血、缺氧加重、白細(xì)胞功能抑制；失血性休克液體治療，對葡萄液應(yīng)限制使用；   2. 7.5% 高滲氯化鈉    （1）特點(diǎn)：用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果，在失血性休克中應(yīng)用受到重視；能快速升高血壓，增加心排血量，達(dá)到改善病人的循環(huán)功能外，還有對心肺功能干擾小，不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)；嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低，可改善局部腦血流和腦的氧供；對心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好；7.5%高滲氯化鈉降低顱內(nèi)壓的作用機(jī)制與甘露醇相似，尤其是對頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效；    （2

12、）原理：利用高滲氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)；高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣，經(jīng)血管滲出，使血容量很快下降，為維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需繼續(xù)容量補(bǔ)充 ；經(jīng)研究，合用膠體液時(shí)，用高滲氯化鈉才能較長時(shí)間維持?jǐn)U容；    （3）7.5%高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇：7.5%NaCl的配制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，靜滴4-5ml/kg；7.5% NaCl 50ml，3-4min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)1次，30min后再重復(fù)一次，4小時(shí)內(nèi)不得超過400ml；創(chuàng)傷性腦損傷開顱血腫清除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓，給大量

13、等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無效時(shí)，靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg，2ml/min、1h后顱內(nèi)壓明顯下降，腦灌注壓升高；   3.膠體液    （1）理想的膠體液的特性：溶液穩(wěn)定能長時(shí)間保存；無致熱源，抗原和毒性物質(zhì)；能達(dá)到一定的膠體滲透壓（COP），而且半衰期為幾小時(shí)；代謝排泄完全，對機(jī)體不產(chǎn)生有害不良反應(yīng)；不引起凝血障礙，溶血，血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗(yàn)；    （2）膠體液的種類：新鮮冰凍血漿：已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療，只用于糾正凝血因子缺乏；機(jī)體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的

14、30%即可；給10-15ml/kg，可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右。人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液，分子量60 000，可用來擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥；近年來白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn)；每克白蛋白結(jié)合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率；休克時(shí)白蛋白從血管內(nèi)溢出，造成組織間隙水腫，氧擴(kuò)散障礙，促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生；白蛋白還影響血漿的抗氧化能力，影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)；血清鈣離子降低；白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥。右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70 000和40 000；特點(diǎn)有中效血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)和改善循環(huán)；不

15、良反應(yīng)有：過敏反應(yīng)為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類；急性腎功能衰竭見于低分子右旋糖酐，當(dāng)尿量<25ml/h，不主張輸右旋糖酐；出血傾向，通過損害血小板粘附，降低第因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機(jī)制；干擾血型檢驗(yàn)和交叉配血試驗(yàn)；右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在<15ml/kg/24h。羥乙基淀粉：6%賀斯（HES200/0.5）為等滲液，平均分子量200 000,取代級0.5；低取代級的特點(diǎn)是安全。輸入后峰值血漿增量100%，維持4h的平臺期。可維持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此劑量對凝血功能無影響。706代血漿其平均分子量20 000，有很高的克分子

16、取代級 （0.9）。擴(kuò)容效力低，時(shí)間<2h。在體內(nèi)蓄積時(shí)間長，分布半衰期>30h。對腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉（HES130/0.4）萬汶均分子量130 000，克分子取代級0.4，與HES200/0.5相比對凝血 、肝、腎功能的影響大大降低。明膠：4%琥珀酰明膠（血定安/佳樂施）平均分子量35 000，輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol/L。容量效應(yīng)相當(dāng)于輸入量。血管內(nèi)半衰期為4h，對肝腎功能無影響。對凝血功能干擾小，分子帶負(fù)電荷,對紅細(xì)胞有保護(hù)作用。無體內(nèi)蓄積，用量無需加以限制。過敏反應(yīng)低。尿聯(lián)明膠（血代）其平均分子量35 000，膠體滲透壓25.7-28.7mm

17、ol/L。擴(kuò)容性能與4%琥珀明膠相似，溶液中鈣離子濃度高（6.26mmol/L）與血漿并用時(shí)可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。   4. 晶體液與膠體液組合輸注    （1）嚴(yán)重失血性休克：首選6%羥乙基溶粉（HES200/0.5）與乳酸鈉林格液。 7.5%NaCl 50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)一次，30min后再重復(fù)一次。 霍姆：4.2NaCl+6%賀斯250-500ml。腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠（血定安）與乳酸鈉林格液。    （2）晶體液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定右旋糖酐1000ml； 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg)； 4%琥珀酰明膠1500-2000ml，無需加以限制。   5.晶體液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較：輸注1000ml生理鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml；輸注1000ml5白蛋白提高血管內(nèi)容量約5