主動脈壁內(nèi)血腫新概念

1、主動脈壁內(nèi)血腫影像學(xué)新概念（附結(jié)構(gòu)式報告模板）主動脈壁內(nèi)血腫包括在急性主動脈綜合征的疾病譜里，在平掃CT上表現(xiàn)為主動脈壁內(nèi)新月形增厚的高密度影。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為壁內(nèi)血腫是由于主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂 所致，不伴有內(nèi)膜血管的撕裂，但是現(xiàn)在有報道稱影像學(xué)或者手術(shù)發(fā)現(xiàn)在一些壁內(nèi) 血腫也可以發(fā)現(xiàn)小的內(nèi)膜中層撕裂口。這些報道使得主動脈夾層與壁內(nèi)血腫之間的 區(qū)別更加模糊，那么對真正構(gòu)成急性主動脈綜合征的疾病又該如何鑒別呢？本篇文 章將對這些亞組的病理生理機制以及它們之間尚存爭議的鑒別診斷進(jìn)行討論。壁內(nèi) 血腫的自然史存在著極大的差別，它可以緩解或者進(jìn)展為主動脈瘤、主動脈夾層或 者發(fā)生破裂。作者將對放射科醫(yī)生應(yīng)該報

2、告的各種影像學(xué)預(yù)后因素進(jìn)行綜述，包括 Standford 分型、最大主動脈直徑、壁內(nèi)血腫的最大厚度、局部增強的表現(xiàn)（包括 潰瘍樣突起和壁內(nèi)局部顯影）以及胸腔或者心包積液。采取內(nèi)科治療（非手術(shù)）或 者手術(shù)措施取決于壁內(nèi)血腫的Standford分型，盡管更多最近對于亞洲人的研究報道了在Standford A 型的壁內(nèi)血腫開始采用內(nèi)科治療是有效的，隨著時間的推移可 以對有并發(fā)癥的患者采取手術(shù)。理解壁內(nèi)血腫的影像學(xué)表現(xiàn)和影響其預(yù)后的因素有 助于放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生分辨出有高風(fēng)險并發(fā)癥的病人，從而確保合適的治療以 及改善病人的預(yù)后。教學(xué)要點傳統(tǒng)觀點認(rèn)為主動脈壁內(nèi)血腫與主動脈夾層的鑒別點在于壁內(nèi)血腫的內(nèi)膜

3、仍然保持 完整，并且認(rèn)為壁內(nèi)血腫是由于主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂出血所致。然而，越來越 多的報道發(fā)現(xiàn)一定比例的主動脈壁內(nèi)血腫在術(shù)前影像表現(xiàn)為不明顯的小內(nèi)膜中層撕裂，在外科手術(shù)中確得以證實，這就促使我們討論“小撕裂口”的重要性，是否這才是真正導(dǎo)致壁內(nèi)血腫的刺激事件而不是滋養(yǎng)血管的破裂。隨著過去20年的技術(shù)進(jìn)步，在主動脈壁內(nèi)血腫的病人更多的中層內(nèi)膜撕裂得到了證實；因此，與主動脈夾層比較好的鑒別點是主動脈夾層包含兩種內(nèi)膜中層的撕裂一一種是從腔內(nèi)撕裂進(jìn)中層，然后撕裂又返回進(jìn)入主動脈腔，而主動脈壁內(nèi)血腫通 常只有一個撕裂口。主動脈壁內(nèi)血腫在平掃 CT上最容易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為主動脈壁內(nèi)新月形或者環(huán)形高密 度影，

4、也可以表現(xiàn)為環(huán)形分布的內(nèi)膜鈣化內(nèi)移。這種新月形的高密度影在 5-mm厚層圖像最容易顯現(xiàn)而并非薄層圖像，這是因為層厚越厚，容積效應(yīng)越少、噪聲越小。盡管大多數(shù)放射科醫(yī)生采用薄層圖像進(jìn)行主動脈圖像的采集，重建5mmg厚的圖像對于診斷是有幫助的，因此在平掃中應(yīng)該重建這個層厚的圖像。在平掃圖像上采用窄窗寬技術(shù)（窗寬，200HU窗位，40HU也會有助于血腫白檢出。在平掃 CT上亞 急性血腫可能表現(xiàn)為與血管相同的等密度。增強掃描能夠顯示出主動脈管腔直徑的 變窄，血腫不會發(fā)生明顯強化。主動脈壁內(nèi)血腫的自然進(jìn)程存在著很大的變異。它可以完全消退、緩解、擴(kuò)大或者 進(jìn)展為主動脈瘤或者夾層。目前多個影響預(yù)后的影像學(xué)因素

5、已被確定，這些預(yù)后因 素的存在表明病人有更高的風(fēng)險會出現(xiàn)并發(fā)癥或者血腫將會進(jìn)一步進(jìn)展。主動脈壁內(nèi)血腫的治療措施類似主動脈夾層，取決于血腫是Stanford A型還是B型。圖1?急性主動脈綜合征（AAS的三種亞型。（a）示意圖（左）和增強CT圖像（右） 顯示主動脈夾層，撕裂的內(nèi)膜瓣（箭頭）把真腔（ TL）和假腔（FL）區(qū)分開來。（b） 示意圖（左）和軸位平掃 CT圖像（右）顯示主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）表現(xiàn)為主動脈 壁內(nèi)的新月形高密度影（箭頭所指）。（c）示意圖（左）和軸位增強 CT圖像（有） 顯示穿透性潰瘍，增強掃描后造影劑進(jìn)入，并向主動脈管腔外延伸（箭頭）。圖2?示意圖顯示了急性主動脈綜合征（

6、AA9的各種亞型之間的關(guān)系。需要注意的是盡管經(jīng)典的主動脈夾層通常作為一種獨立的疾病發(fā)生，它也可以由壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍或者不完全的主動脈夾層進(jìn)展而來。所有這些最終會導(dǎo)致主動脈破裂圖3,主動脈壁內(nèi)血腫的 Standford 分型示意圖。Standford A 型主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）累及升主動脈，伴或者不伴有降主動脈的累及。Standford B型主動脈壁內(nèi)血腫不累及升主動脈，通常起自左側(cè)鎖骨下動脈的遠(yuǎn)端，盡管它也可能累及主動脈 弓。圖4, Standford A型和B型的CT圖像。（a）軸位平掃圖像顯示 Standford A型壁 內(nèi)血腫（箭）累及升主動脈。（b）軸位平掃圖像顯示 Stand

7、ford B型壁內(nèi)血腫（箭）累及降主動脈。圖5, Standford A型壁內(nèi)血腫在一個 75歲老年女型中的進(jìn)展情況。（a）軸位平掃 CT圖像展示了 Standford A型的急性壁內(nèi)血腫，這個血腫發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險很高。 （b） 5天后軸位增強CT圖像顯示血腫進(jìn)展為主動脈夾層（箭），并且出現(xiàn)心包積血。圖6示意圖展示了主動脈壁的三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜，中層和外膜。滋養(yǎng)血管（雙箭頭）是為主動脈提供營養(yǎng)和從外膜穿透進(jìn)入主動脈管壁的小血管。圖7示意圖顯示了主動脈夾層和壁內(nèi)血腫的區(qū)別。主動脈夾層（左）通常包括兩中 內(nèi)膜撕裂口一一一個裂口從主動脈管腔到中層，然后撕裂口再次進(jìn)入管腔。主動脈壁內(nèi)血腫（右）表現(xiàn)為只有一個

8、撕裂口進(jìn)入中層。圖8三個病人急性壁內(nèi)血腫的 CT特點。（a） 57歲男性軸位平掃CT圖像顯示主動 脈管壁新月形增厚白高密度影。（b） 73歲老年女的軸位平掃 CT圖像顯示內(nèi)膜鈣化 移位（箭）。（c） 77歲老年男性矢狀位圖像顯示主動脈管腔變窄。圖9 57歲男性的預(yù)后影響因素：壁內(nèi)血腫最大厚度。軸位平掃CT圖像顯示壁內(nèi)血腫的最大厚度是11mm（雙頭箭頭），這個病人血腫繼續(xù)進(jìn)展和死亡的風(fēng)險增加。圖10局部增強表現(xiàn)。（a） 66歲女性患者軸位增強 CT圖像顯示了造影劑填充的潰 瘍樣凸起，這個凸起從主動脈管腔延伸到壁內(nèi)血腫內(nèi)，并且可以看到它們之間的溝 通。（b） 81歲男性患者的軸位 CT增強圖像顯示

9、了血腫內(nèi)強化，定義為壁內(nèi)血腫內(nèi) 的小強化灶，這個強化灶與主動脈管腔沒有溝通或者僅與主動脈管腔間僅有一個小 的連接（2mrm。圖11 一個89歲老年女性Standford A 型壁內(nèi)血腫的CT圖像，潰瘍樣凸起使得血 腫復(fù)雜化。軸位增強圖像（a）和斜矢狀位最大密度投影圖像（b）顯示了潰瘍樣凸 起（箭），一個不良預(yù)后因子意味著發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增高。圖12 62歲男性壁內(nèi)血腫內(nèi)的強化（a,b）。軸位（a）和冠狀位（b）增強CT圖像 顯示片狀強化（白箭）與主動脈真腔沒有或者有著小的溝通。這個小片狀強化與右 側(cè)肋間后動脈有著小的連接（圖a中的黑箭）。有限的研究表明不利的危險因素與莫內(nèi)血池有關(guān)而不是更高風(fēng)險

10、的不完全血腫吸收。（ c）矢狀位增強 MIP CT圖像顯 示一連串強化的血池，這個表現(xiàn)被稱作“中國戒指劍征”。圖13胸腔和心包積液。（a） 77歲老年女性軸位增強 CT圖像顯示Standford B 型壁內(nèi)血腫，伴左側(cè)胸腔積液（箭頭）多于右側(cè)。（ b） 81歲老年男性軸位增強 CT圖 像顯示Standford B型壁內(nèi)血腫伴有心包積血（*）以及雙側(cè)胸腔積液。因為很多情 況下胸腔和心包積液可能與主動脈壁內(nèi)血腫無關(guān)，因此這個表現(xiàn)的價值是不確定的。大多數(shù)的研究表明胸腔和心包積液的出現(xiàn)表明病人可能有不良的預(yù)后，病人出現(xiàn)疾 病進(jìn)展和死亡的風(fēng)險增高。圖14 49歲男性Standford B 型壁內(nèi)血腫出現(xiàn)

11、潰瘍樣凸起。（a）矢狀位增強 CT圖 像顯示Standford B型急性壁內(nèi)血腫（箭頭）。（b）隨訪矢狀位增強CT圖像顯示 潰瘍樣突起出現(xiàn)了進(jìn)展（*）,這個并發(fā)癥預(yù)示著預(yù)后不良。 （c）矢狀位增強CT圖像 顯示血管內(nèi)支架植入用于治療。圖15. 50歲男性，大動脈炎。軸位增強 CT圖像（b圖層面高于a圖）顯示血管壁 均勻一致增厚（箭頭）。增強后出現(xiàn)強化的影像學(xué)特點有助于診斷大動脈炎而不是 壁內(nèi)血腫。圖16 85歲老年女性附壁血栓。軸位增強不同層面獲得的CT圖像顯示了圖a血管腔內(nèi)不規(guī)則形的血栓以及沒有內(nèi)膜鈣化的移位（b圖箭頭），這個發(fā)現(xiàn)有助于鑒別附壁血栓和主動脈壁內(nèi)血腫。附壁血栓通常發(fā)生在胸主或者

12、腹主動脈瘤形成之時。圖17 63歲病人，出現(xiàn)胸主動脈的破裂。軸位平掃（左）和增強（右）CT圖像顯示主動脈周圍血腫的新月形高密度征（箭），這個是在發(fā)生主動脈破裂的主動脈夾層 病人中發(fā)現(xiàn)的?？梢钥吹窖[延伸至鄰近的胸膜腔間隙（*） o圖18 75歲老年女性不完全主動脈夾層。軸位平掃（左）和增強（右）CT圖像顯示外膜下出血表現(xiàn)為新月形的高密度征（箭頭）以及在左冠狀動脈開口層面上方沿著升主動脈后部的小強化凸起（箭頭），這些都是不完全主動脈夾層中所發(fā)現(xiàn)的。升主動脈也出現(xiàn)了擴(kuò)展。圖19 78歲老年男性，穿透性潰瘍。軸位增強CT圖像顯示了穿透性潰瘍（箭頭），這是一個由主動脈斑塊形成的潰瘍，由內(nèi)膜彈性層穿透進(jìn)入中層。與潰瘍樣凸起不 一樣，穿透性潰瘍周圍通常有主動脈粥樣硬化疾病。穿透性潰瘍通常與壁內(nèi)血腫有 關(guān)，但是本例中并沒有見到主動脈壁內(nèi)血腫。主動脈壁內(nèi)血腫的結(jié)構(gòu)式 CT報告模板檢查日期：征象：比較：表現(xiàn)：壁內(nèi)血腫是否存在：存在/沒有分期：急性/亞急性/慢性Standford 分型：A/B主動脈最大直徑：如果是 Standfo