胸腺瘤合并重癥肌無力的呼吸護理

1、胸腺瘤合并重癥肌無力的呼吸護理        【關(guān)鍵詞】  胸腺瘤 重癥肌無力 呼吸護理胸腺瘤是位于前縱隔的一種常見的腫瘤，該腫瘤的最大特點是10 %45 %的病例合并重癥肌無力(MG)。MG是一種神經(jīng)肌肉間傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)以受累骨骼肌極易疲勞，經(jīng)休息或服抗膽堿藥物后部分恢復(fù)為特征，MG危象一旦發(fā)生，患者表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出，致嚴(yán)重缺氧，甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭，直至死亡。目前手術(shù)是胸腺瘤的主要方法，經(jīng)確診后應(yīng)盡早手術(shù)，一般說來病程越短手術(shù)效果越好

2、1。而胸腺瘤切除術(shù)后是容易引起MG的危險期，因此良好的呼吸道護理是防止胸腺瘤合并MG的關(guān)鍵。1 臨床資料我科于2005年10月至2008年10月共收治胸腺瘤病人25例，其中伴重癥肌無力9例，男3例，女6例，年齡2167歲，平均年齡42歲。術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹，出現(xiàn)重癥肌無力危象3例，膽堿危象2例，4例在術(shù)后1848 h氣管切開及人工呼吸機輔助呼吸，其中1例由于肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭搶救無效后死亡，其余病例經(jīng)過良好的呼吸道護理均治愈出院。2 護理體會2.1 術(shù)前護理2.1.1 心理護理 手術(shù)無論大小對患者來說都是嚴(yán)重的心理應(yīng)激，緊張、焦慮等不良情緒易誘發(fā)MG危象，術(shù)前健康尤為重要。我們應(yīng)

3、該從患者的家庭社會背景、文化修養(yǎng)等方面出發(fā)主動安慰關(guān)心患者，告之其手術(shù)的必要性和可行性、主刀醫(yī)生的水平、一些成功手術(shù)的病例，建立誠信的醫(yī)患關(guān)系。另外，預(yù)先告之患者，由于術(shù)后可能較長時間需要氣管插管呼吸支持，只能通過寫字板、手勢進行交流，讓患者有一定的思想準(zhǔn)備。2.1.2 戒煙及呼吸功能鍛煉 病人術(shù)前應(yīng)該戒煙2周以上，因為吸煙會增加氣管、支氣管分泌物，使支氣管上皮纖毛活動減弱或喪失活力，妨礙纖毛的清潔功能，影響痰液排出。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽和深呼吸，從而改善通氣和換氣功能，提高肺順應(yīng)性，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。2.1.3 服藥管理 為減輕肌無力癥狀以利于手術(shù)，通常術(shù)前應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物(新斯的

4、明)，必須指導(dǎo)患者按醫(yī)囑定時、定量服藥，向患者講解術(shù)前用藥與術(shù)后康復(fù)過程的直接關(guān)系，了解漏服或停服的嚴(yán)重性。2.1.4 血漿置換 MG患者血清中可見抗乙酰膽堿(ACh)受體的抗體，從而導(dǎo)致ACh受體數(shù)目減少，血漿置換采用血漿分離技術(shù)將血漿從全血中分離出來，同時輸入正常血漿或等滲的膠體或晶體液，置換出患者異常的血漿，減少存在于血漿中ACh抗體，從而減少術(shù)后重癥肌無力危象的發(fā)生，但是在血漿置換過程中也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。本組病例術(shù)前均進行血漿置換，其中有15例、26次血漿置換出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，包括口周麻木3例6次，四肢麻木3例5次，經(jīng)給予100 g/L葡萄糖酸鈣1020 mL靜推后好轉(zhuǎn);蕁麻疹

5、5例10次，寒戰(zhàn)2例3次，經(jīng)給予地塞米松25 mg、非那根12.525 mg和撲爾敏48 mg后消失;發(fā)熱1例1次，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);低血壓1例1次，患者67歲女性合并糖尿病，血漿置換過程中出現(xiàn)低血壓經(jīng)加快血漿輸入速度后好轉(zhuǎn)。2.2 術(shù)后護理2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測病情 麻醉、手術(shù)、出血等可加重MG，導(dǎo)致MG危象，MG危象多發(fā)生于術(shù)后2472 h。因此要嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度的變化，注意傷口出血、尿量及胸腔縱隔引流情況，特別注意觀察呼吸形態(tài)、深度和頻率，并記特護記錄。2.2.2 加強呼吸道護理 保持呼吸道通暢,防止肺部并發(fā)癥。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后采取半臥位使膈肌下降，氣道開放利于

6、排痰和胸腔內(nèi)積液流出，同時起到減輕切口張力的作用，鼓勵并指導(dǎo)患者有效排痰，每2 h為患者叩背1次，協(xié)助排痰，方法為由下至上，由外至內(nèi)，避開傷口拍背，使肺內(nèi)分泌物松動，以利于痰液排出，遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑，每天給予46次霧化吸入，藥物為生理鹽水7 mL+沐舒坦15 mg+地塞米松2 mg與鹽水7 mL+沐舒坦15 mg+慶大霉素8萬u交替進行，留置胃管持續(xù)胃腸減壓防止胃內(nèi)容物返流阻塞呼吸道引起窒息2。機械通氣可迅速解除呼吸肌無力所致的缺氧,改善通氣功能。病人術(shù)后予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,神志清醒、自主呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)良好后拔除氣管插管停呼吸機,給予雙鼻塞吸氧5 L/min,鼓勵患者深呼吸

7、,有效咳嗽,出現(xiàn)MG危象時及時搶救,呼吸機輔助呼吸,氣管切開,氣道濕化,及時吸痰,吸痰動作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、輕,吸痰前后給予純氧通氣12 min,吸痰時嚴(yán)格無菌操作。注意每次吸痰時間應(yīng)小于15 s，每次吸痰給予氣道濕化液25 mL，稀釋痰液以利于痰液吸出3。隨時注意觀察病人自主呼吸情況，根據(jù)患者血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，待患者符合撤呼吸機指征: (1)無酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂; (2)無發(fā)熱及感染癥狀; (3)自主呼吸潮氣量> 5 mL/kg; (4)Fi (O2) 為40 %時,呼吸頻率< 30次/分, P(O2) 12 kPa , P(CO2) 47 kPa ; (5)停呼吸機時

8、心率變化不超過20 次/分,動脈收縮壓變化不超過3 kPa ,患者無氣促、多汗等時,給予試停機24 h，期間患者生命體征平穩(wěn)血氣結(jié)果滿意后決定停機，氣管插管不急于拔除，以免再插管損傷氣道，脫機后仍備呼吸機于床前。氣管切開后需觀察切口有無滲血、皮下氣腫、套管系帶松緊是否合適,每天更換敷料34次,潮濕或有痰液時隨時更換,做好氣道濕潤,進行吸痰及更換切口敷料等一系列操作須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。1           2.2.3 胸腔閉式引流的護理 胸腺瘤摘除術(shù)多為胸骨正中切口,術(shù)后應(yīng)注意有無兩側(cè)胸膜破裂，發(fā)現(xiàn)兩

9、肺呼吸音不對稱,疑有繼發(fā)性氣胸或縱隔擺動時,立即報告醫(yī)生。引流管保持密封通暢,妥善固定,避免滑脫,注意觀察引流液的色、質(zhì)、量,胸引瓶水柱波動情況,傷口出血情況,術(shù)后引流液量多時,可遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白針劑。2.2.4 合理慎重用藥 定期進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗,選擇有效抗生素,預(yù)防感染。忌用肌松劑,慎用對呼吸有抑制的藥物,如鏈霉素、慶大霉素、杜冷丁、安定、嗎啡等。2.2.5 MG危象與膽堿能神經(jīng)中毒危象 抗膽堿酯酶藥物(吡啶斯的明、新斯的明)是MG的常用藥，用藥時一般從小劑量開始,但是由于個體差異大,很難統(tǒng)一用量,必須根據(jù)患者的具體情況而定,所以在用藥過程中必須做好認真的觀察和記錄,正確地鑒別用藥過

10、量和不足,使兩種截然不同的呼吸危象加以糾正，MG危象是由于抗膽堿物質(zhì)不足所致，瞳孔無變化或略大、分泌物不多、痰少，肌顫(-) ，腹痛、腸鳴音無、心率加快。膽堿能神經(jīng)中毒危象是由于抗膽堿物質(zhì)過量(用阿托品對抗)所致，瞳孔明顯縮小，眼淚、唾液、呼吸道分泌物大量增加，肌顫(+)，有腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進、心率減慢。共同表現(xiàn)肌無力、吞咽困難、呼吸困難。2.2.6 營養(yǎng)支持 一般術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第2天可進軟食，應(yīng)協(xié)助患者小口少量多餐進食，注意進食速度勿太快,注意觀察吞咽情況，避免嗆咳。若MG危象發(fā)生行氣管插管后,進食困難,熱量來源不足,予插胃管進行全胃腸營養(yǎng)(TPN),第1天予能全力500 mL用輸液

11、泵以40 mL/h速度鼻飼,病人無腹脹、腹痛等胃腸道不適,第2天調(diào)整為80100 mL/h,以后每日用量1 000 mL,補充熱量維生素及微量元素。此外,每日經(jīng)中心靜脈置管行TPN,有時加輸成份血,逐日減少TPN的用量,同時要注意血糖變化。3 討論胸腺瘤與MG之間的關(guān)系尚未完全清楚，但兩者是互為伴發(fā)疾病，約有30 %的胸腺瘤患者可伴有MG，而8 %10 %的MG患者發(fā)生胸腺瘤。胸腺切除是治療MG的主要手段，使肌無力癥狀得到改善，MG危象是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為16 %25 %，主要表現(xiàn)為呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，呼吸困難及低氧血癥，病情進展迅速危及生命4。因此術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測病情和進行呼吸道護理，保

12、持呼吸道通暢，勤予患者拍背、吸痰，定時霧化，鼓勵病人有效咳嗽，及時排除氣道分泌物，如患者出現(xiàn)心率加快、呼吸微弱、口唇發(fā)紺、排痰困難等MG現(xiàn)象應(yīng)請示醫(yī)生立即準(zhǔn)確做出相應(yīng)處理。使用呼吸機時應(yīng)做好機械通氣和氣管切開的護理，及時吸痰，定時氣道濕化維持呼吸道通暢，同時合理使用抗生素，加強呼吸道管理，預(yù)防肺部感染，避免痰液阻塞、感染等因素影響患者恢復(fù)，同時術(shù)前進行血漿置換可使血中AhRAb水平下降,從而減少術(shù)后MG危象發(fā)生，報道有的可下降到治療前的20 %。對于在血漿置換中出現(xiàn)的不良反應(yīng)我們可以在血漿置換前常規(guī)給予100 g/L葡萄糖酸鈣10 mL靜脈推注，撲爾敏8 mg口服，血漿置換中地塞米松5 mg靜脈推注，非那根12.5 mg肌肉注射，同時監(jiān)測血壓，并由主治醫(yī)生密切觀察隨時處理病情變化?！疚墨I】  1 孫錦海.