肝移植中門靜脈-內(nèi)臟曲張靜脈吻合在門靜脈機(jī)化血栓患者的應(yīng)用

1、肝移植中門靜脈-內(nèi)臟曲張靜脈吻合在門靜脈機(jī)化血栓患者的應(yīng)用                  作者：吳鳳東陳新國臧運(yùn)金李朝陽沈中陽  【摘要】  目的：探討門靜脈-內(nèi)臟曲張靜脈吻合在門靜脈機(jī)化血栓患者肝移植中的應(yīng)用。方法：對門靜脈和腸系膜上靜脈均完全被機(jī)化血栓阻塞的7例患者實(shí)施肝移植，其中3例供體門靜脈-曲張冠狀靜脈吻合；2例髂靜脈搭橋供體門靜脈和脾門旁曲張的靜脈吻合；1例采用供體門靜脈膽總管前曲張靜脈吻合

2、； 1例供體門靜脈曲張的胃網(wǎng)膜右靜脈吻合。結(jié)果：7例手術(shù)全部成功。1例術(shù)后7 d死于多臟器功能衰竭，但是門靜脈血流一直通暢。1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，術(shù)后9個(gè)月采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈支架置入治愈；其余患者分別隨訪1222個(gè)月，門靜脈血流均通暢，無狹窄或血栓形成，肝、腎功能正常。結(jié)論：肝移植中對門靜脈和腸系膜上靜脈均完全被機(jī)化血栓阻塞的患者，行供體門靜脈曲張內(nèi)臟靜脈吻合可取得良好療效。 【關(guān)鍵詞】  肝移植門靜脈曲張內(nèi)臟靜脈栓塞Anastomosis between graft portal vein and splanchnic varicose vein in patients

3、with portal vein and superior mesenteric vein thrombosis during liver transplantation     【ABSTRACT】 Objective：To investigate the management in patients with complete portal vein (PV) and superior mesenteric vein (SMV) thrombosis during liver transplantation (LT). Methods：Seven p

4、atients with complete PV and SMV thrombosis undergone LT, The reconstruction of PV were the anastomosis PV to varicose coronary vein in 3 cases, PV to varicose vein near hilus of spleen in 2 case, PV to varicose vein in front of common bile duct in 1 case, PV to varicose right gastro-epiploic vein i

5、n 1 case. Results：All patients undergone successful LT. One case died 7 days after the transplantation of multi-organic nonfunction, but the PV was patent. One case was found stenosis at the anastomosis 6 months after LT, and he was cured by percutaneous transhepatic portography and stent placement.

6、 Other patients were followed-up1222 months, the PVs were patent, and had sufficient blood supply, and they have normal liver and kidney functions now. Conclusion ：The anastomosis between graft portal vein and the splanchnic varicose vein may be a applicable choice for the patients with complete PV

7、and SMV thrombosis during LT.    【KEY WORDS】 Liver transplantation·Portal vein thrombosis·Varicose vein    肝臟移植中當(dāng)門靜脈和腸系膜上靜脈均完全被機(jī)化血栓阻塞時(shí)，血栓段門靜脈切除或取栓后門靜脈端吻合不能完成，此時(shí)門靜脈的重建直接關(guān)系手術(shù)的成敗。術(shù)中采用供肝門靜脈與受體曲張的內(nèi)臟靜脈吻合重建門靜脈，總結(jié)報(bào)道如下。    1資料與方法    1.1一般資

8、料我院2005年1月2007年1月完成肝臟移植手術(shù)476例，共收治此類患者7例，均為男性，2666歲。術(shù)前原發(fā)?。阂倚透窝缀蟾斡不?例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化1例。5例既往110年有脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)史，1例術(shù)前1周因?yàn)樯舷来蟪鲅薪?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS）治療。      全部患者術(shù)前均接受彩超和螺旋CT加三維血管成像(CTA) 檢查，彩超顯示門靜脈血栓和門靜脈血流消失；CT門靜脈期可見門靜脈主干和腸系膜上靜脈造影劑填充缺損，血管壁輪廓不規(guī)整，部分血管壁可見鈣化；CTA從不同角度顯示門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈閉塞

9、程度、范圍和側(cè)支循環(huán)的建立。    1.2手術(shù)方法手術(shù)均采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝臟移植。3例采用供體門靜脈曲張冠狀靜脈吻合；2例髂靜脈搭橋供體門靜脈和脾門旁曲張的靜脈吻合；1例有TIPSS治療史患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)門腔分流支架經(jīng)門靜脈右支放到膽總管前曲張靜脈內(nèi)，門靜脈和腸系膜上靜脈充滿機(jī)化血栓不能取出，采用供體門靜脈-膽總管前曲張靜脈吻合；1例門靜脈-曲張的胃網(wǎng)膜右靜脈吻合（圖1）。    1.3術(shù)后治療術(shù)后凝血酶原活動(dòng)度>40%、血小板>3.0×104 L時(shí)，每日低分子右旋糖酐500 ml抗凝2周，同時(shí)開始每日口服腸溶阿司

10、匹林100 mg維持半年以上，定期彩超檢查監(jiān)測門靜脈血流變化。    2結(jié)果    1例門靜脈-曲張冠狀靜脈吻合患者于術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，術(shù)后9個(gè)月采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈支架置入治愈（圖2，圖3）；1例慢性重癥肝炎患者術(shù)后7 d死于感染、多器官功能衰竭，但其門靜脈血流一直保持通暢良好；其余患者分別隨訪1222個(gè)月，門靜脈血流均保持通暢良好，肝、腎功能正常。         3討論    肝臟移植手術(shù)中當(dāng)門靜脈和腸系膜上靜脈均完全被機(jī)

11、化血栓阻塞時(shí)，門靜脈重建十分困難。文獻(xiàn)報(bào)道可采用門腔半轉(zhuǎn)位或門靜脈動(dòng)脈化重建門靜脈血流，上述方法雖然能使患者暫時(shí)渡過手術(shù)關(guān)，但是不能緩解門靜脈高壓癥，患者術(shù)后可能出現(xiàn)腹水、上消化道出血、肝性腦病以及腎功能衰竭，遠(yuǎn)期預(yù)后差。事實(shí)上存在門靜脈機(jī)化血栓患者一般門脈高壓時(shí)間較長，其門靜脈逐漸閉塞的同時(shí)也伴有屬支分流靜脈的相應(yīng)增粗，仔細(xì)分析CT、CTA，術(shù)中細(xì)致耐心尋找，一般都能尋找到能替代受體門靜脈進(jìn)行吻合的內(nèi)臟曲張血管，用曲張血管吻合可使腹腔內(nèi)臟血液回流入門靜脈，有利于降低門靜脈壓，不僅符合生理而且因?yàn)檠簝?nèi)含有肝臟的營養(yǎng)因子而有利于肝功能的恢復(fù)。    肝臟強(qiáng)化CT和

12、CTA能對門靜脈系統(tǒng)進(jìn)行整體評估，讀片時(shí)應(yīng)該注意以下幾方面：（）血栓性質(zhì)和范圍，機(jī)化血栓門靜脈管壁多不規(guī)整，若有管壁鈣化往往提示取栓困難；（）血栓段門靜脈切除或取栓后門靜脈端端吻合不能完成時(shí)，選擇用于門靜脈重建的曲張血管；（）曲張血管和分流血管的分布情況，確定需要結(jié)扎的血管，以增加門靜脈血流量。當(dāng)無可行的門靜脈重建方法時(shí)則不能進(jìn)行肝臟移植。    術(shù)中游離病肝時(shí)應(yīng)注意對粗大曲張血管的保護(hù)，可結(jié)合術(shù)前CT探查并試取門靜脈血栓，如血栓不能取出或取栓后血流明顯不足，應(yīng)該果斷放棄取栓采用曲張靜脈與供體門靜脈進(jìn)行重建，防止難控制性出血發(fā)生。應(yīng)選擇距肝門近的曲張血管，以縮短走

13、行路徑，擴(kuò)張靜脈直徑應(yīng)>1 cm，保證肝臟血流灌注。以端-端吻合方式最佳，但是多數(shù)情況只能進(jìn)行端-側(cè)吻合，此時(shí)需縫扎吻合口旁曲張血管離肝血流側(cè)，以增加入肝血流。門靜脈重建后應(yīng)尋找并結(jié)扎門體間其他分流靜脈，進(jìn)一步增加門靜脈血流量，加快門靜脈血流速度，減少術(shù)后門靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。    門靜脈重建應(yīng)重點(diǎn)防止吻合后血管扭曲、成角、受壓和血栓形成。（1）下腔靜脈吻合結(jié)束后、門靜脈重建前，適當(dāng)放松肋弓拉鉤，將供肝放在自然位置吻合門靜脈；（2）吻合前，評估供體門靜脈所需要留的長度，一般輕輕提起供體門靜脈在跨過曲張靜脈吻合口1 cm處剪斷較合適。這樣既避免了張力吻合，又

14、可防止過長血管扭曲。（3）當(dāng)供體門靜脈長度不夠時(shí)，可利用供體髂靜脈搭橋，先進(jìn)行髂靜脈與曲張血管吻合，然后再將髂靜脈與門靜脈吻合。（4）吻合后再次檢查吻合血管走行情況，可將右腎上方后腹膜與膈肌縫合，減少受體肝窩容積托起肝臟，或?qū)⒐└午牋铐g帶與腹壁鐮狀韌帶緣縫合，以間接調(diào)整血管位置，防止扭曲；（5）吻合時(shí)采用6-0 prolene線連續(xù)外翻精確縫合，助手尤其要注意提線松緊適當(dāng)，防止吻合口狹窄；（6）術(shù)畢，仔細(xì)止血，確保放置的引流管通暢，防止腹腔積液或血凝塊壓迫血管。    術(shù)后凝血功能恢復(fù)后要及時(shí)給予抗凝治療，預(yù)防血栓形成。定期復(fù)查肝功能和門靜脈血流情況，輕度門靜脈狹窄可以密