腰椎間盤突出癥(3)課件

1、 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥Protrution of Intervertebral Disc PID曲陽(yáng)縣第二中心醫(yī)院楊軍民腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病和常見病，是腰腿痛最常見的原因。本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，嚴(yán)重者可致截癱，對(duì)患者的生活、工作和勞動(dòng)均可造成很大影響。一、 腰椎間盤突出癥的原因一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較大的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日?；顒?dòng)使椎

2、間盤的壓力增加時(shí)，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛、 放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。外傷急性損傷如腰扭傷，并不直接引起腰椎間盤突出。但是在失去腰背部肌肉的保護(hù)情況下，極易造成椎間盤突出。過(guò)度負(fù)重從事重體力勞動(dòng)和舉重運(yùn)動(dòng)常因過(guò)度負(fù)荷造成椎間盤早期退變。當(dāng)脊椎負(fù)重g時(shí)，正常的椎間盤隙變窄.mm，向側(cè)方膨出.mm。而當(dāng)椎間盤退變時(shí)，負(fù)同樣的重量，椎間隙變窄.mm，向側(cè)方膨出mm脊柱的畸形先天性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，由于椎間盤不僅不等寬，并且常存在扭轉(zhuǎn)，這使得

3、纖維環(huán)所承受的壓力不一，而容易加速椎間盤的退化二、腰椎間盤突出癥的病理變化腰椎間盤突出癥的病理變化過(guò)程可分為三個(gè)階段： 1、突出前期 此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。 2、椎間盤突出期 外傷或正?；顒?dòng)導(dǎo)致椎間盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根常可發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型： （1）隆起型：纖維環(huán)

4、部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢蚪?jīng)非手術(shù)治療還納。 （2）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長(zhǎng)者常于周圍組織粘連。 （3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過(guò)后縱韌帶進(jìn)入硬膜外隙。游離的髓核塊有時(shí)可遠(yuǎn)離病變間隙，到達(dá)上或下一個(gè)椎間隙，若髓核塊較大，?？稍斐蓮V泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。 破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。 A、隆起型 B、破裂型 C、游離型 3、突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長(zhǎng)者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如

5、：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。ABC三、腰椎間盤突出癥的分型腰椎間盤突出癥的分型很多，根據(jù)臨床癥狀和體征可分為典型和非典型；根據(jù)椎間盤突出的可還納與否可分為可還納型和不可還納型；根據(jù)突出的方向和部位可分為前突出、側(cè)方突出、后方突出、全盤四周膨出、椎體內(nèi)突出和極外側(cè)型，其中以后方突出中的旁側(cè)型和中央型最為多見，約占99%以上。現(xiàn)著重介紹此兩型： 1、旁側(cè)型 髓核突出位于椎間盤的后外側(cè)即后縱韌帶的外側(cè)緣，突出可為一側(cè)或兩側(cè)，但以一側(cè)居多，突出物壓迫神經(jīng)根引起放射性下肢痛。根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，此型又可分為根肩型、根腋型和根前

6、型。 （1）根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前側(cè)，將神經(jīng)向后內(nèi)側(cè)擠壓，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱彎向健側(cè)，突向患側(cè)。 （2）根腋型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方，將神經(jīng)根向后外方擠壓。臨床為根性放射痛，脊柱多彎向患側(cè)，突向健側(cè)。 （3）根前型：突出物位于神經(jīng)根前方，將神經(jīng)根向后方擠壓。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動(dòng)受限，多無(wú)側(cè)彎畸形。 2、中央型 髓核從椎間盤后方中央突出，壓迫神經(jīng)根和通過(guò)硬脊膜壓迫馬尾神經(jīng)，引起神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷的癥狀和體征。以旁中央型為多，正中央型較少。 （1）旁中央型：突出物位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，也可兩側(cè)同時(shí)受壓，但常以

7、一側(cè)偏重 。 （2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中，一般突出范圍較大，或髓核和纖維環(huán)碎塊脫出位于后縱韌帶下、進(jìn)入硬膜外間隙，甚至突入硬膜囊內(nèi)，使雙側(cè)神經(jīng)跟和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺障礙，嚴(yán)重者可致癱瘓。四、腰椎間盤突出癥的診斷由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎CT片作出明確診斷。但應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1、肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2、確定椎間盤突出的平面，明確定位。3、確定椎間盤突出的類型。4、有無(wú)

8、合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。（一）臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛 是本病最突出的癥狀，發(fā)生率可高達(dá)96.5%。多數(shù)病人現(xiàn)有腰痛，再出現(xiàn)腿痛；部分病人腰痛和腿痛同時(shí)出現(xiàn)；少數(shù)病人只有腿痛而無(wú)腰痛 。 一般急性期疼痛較重， 時(shí)間長(zhǎng)了后疼痛可減輕。疼痛的性質(zhì)：多為刺痛、燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻、脹等感覺。疼痛的特點(diǎn)：（）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，腰.間盤突出疼痛放射至大腿外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)；腰.間盤突出疼痛多放射至小腿前外側(cè)、足背或踇趾；腰骶間盤突出多放射至小腿外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。（）與腹壓、活動(dòng)、體位有明顯關(guān)系：一切使腦脊液壓力和腹壓增高的動(dòng)作都可使疼痛加?。惶弁匆话阌诨顒?dòng)或勞累后加劇

9、，休息后減輕；為緩解疼痛，病人常采取特殊體位，如側(cè)臥，并曲膝曲髖。跛行腰椎間盤突出癥病人的病人?？沙霈F(xiàn)跛行，行走時(shí)身體常向前或一側(cè)傾斜，嚴(yán)重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理曲度減少或消失，甚至后凸畸形；根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系不同，脊柱側(cè)彎方向不同，根肩型彎向健側(cè)，根腋型彎向患側(cè)；同時(shí)不同程度的活動(dòng)受限。棘突間旁壓痛在椎間盤突出間隙相應(yīng)的棘突間旁側(cè)常有局限性 壓痛點(diǎn)，按壓此部位常伴有下肢放射痛。神經(jīng)功能損害突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)損害的癥狀和體征，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉萎縮，肌力減退；相應(yīng)神經(jīng)根分布區(qū)感覺過(guò)敏、減退和

10、消失；反射減弱或消失。故腰.腰椎間盤突出患者常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、伸膝無(wú)力，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱或消失；腰.腰椎間盤突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力減弱，伴有脛后肌腱反射改變；腰骶腰椎間盤突出患者有伸第、趾肌力減退或足跖曲無(wú)力，跟腱反射減弱或消失。較嚴(yán)重的中央型腰椎間盤突出患者還可導(dǎo)致括約肌和性功能障礙，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺減退或消失，尿頻、尿急、排尿控制困難，男性患者可有陽(yáng)痿。鑒別診斷（一）鑒別診斷（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別h1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無(wú)根性痛表現(xiàn)h 2.第3腰椎橫突綜合癥：無(wú)根性痛表現(xiàn)，局部壓痛h 3.椎弓根峽部不連與脊椎

11、滑脫癥：腰椎前凸增加，X光證實(shí)。h 4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見骨質(zhì)破壞，核素可見異常濃聚1. Chronic injury of spinal muscle, facet and ligament2. Third lumbar transverse process syndromespondylolisthesis tuberculosis, tumor 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別b 1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進(jìn)展緩慢，進(jìn)行性，通常無(wú)外傷史。椎弓間距及椎間孔擴(kuò)大，MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)b2.椎管狹

12、窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)Neuroma of nerve roots or cauda equinaspinal stenosis腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院骨科廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院骨科鑒別診斷（三）鑒別診斷（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息后緩解。無(wú)腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾?。簾o(wú)腰部癥狀髖關(guān)節(jié)外展外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥（二）檢查方法直腿抬高試驗(yàn)（Laseg

13、ue征） 患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)，一手握患者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽(yáng)性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)，但該試驗(yàn)陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）在直腿抬高試驗(yàn)到陽(yáng)性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān)節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽(yáng)性。屈髖伸膝試驗(yàn)（征）患者仰臥，曲髖屈膝度， 徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽(yáng)性。仰臥挺腹試驗(yàn)患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動(dòng)作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢

14、放射痛即為陽(yáng)性。若疼痛不明顯，可在此動(dòng)作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽(yáng)性。此外健腿抬高試驗(yàn)（Fajersztaijn征）、頸靜脈壓迫試驗(yàn)（affziger）、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等對(duì)腰椎間盤突出癥診斷也有重要意義。(三)影像學(xué)檢查和其它特殊檢查X線檢查 一般常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加排雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突出癥患者在X線平片上可無(wú)異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核、腫瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢查常作為一種常規(guī)檢查。 X線片上可見的改變常有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度減少或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一致，椎

15、間隙變窄等；小關(guān)節(jié)突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脫等。電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT） CT檢查分辨率高，能 清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎板及有無(wú)黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有無(wú)椎管及側(cè)陰窩狹窄等。CT 檢查對(duì)腰椎間盤突出癥診斷正確率高達(dá)以上，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片,其對(duì)人體損傷小，故已作為臨床常用的檢查方法之一。 椎間盤膨隆時(shí)，表現(xiàn)為局部椎體后緣對(duì)稱性均勻 一致的輕度弧形向后的軟組織密度影，邊緣光 滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。 椎間盤突出時(shí)，表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（1）若椎間盤向后

16、突出，可見硬膜外脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；明顯突出時(shí)，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓移位，局部椎管變窄。（2）若向側(cè)后方突出，可使側(cè)隱窩前后徑縮短，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根鞘，使之向后移位。 椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣模糊、不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形、神經(jīng)根移位。 游離型椎間盤突出，表現(xiàn)為突入椎管內(nèi)的髓核形成游離碎片，而相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常或稍突出，游離碎片密度較高，常位于相應(yīng)椎間盤上或下幾個(gè)層面的椎管內(nèi)，壓迫該部位硬脊膜和神經(jīng)根。 變性的椎間盤內(nèi)可見氣體影，或鈣化。i、上關(guān)節(jié)突 s、下關(guān)節(jié)突 v、小關(guān)節(jié)間隙 及椎

17、板p、棘突 d、椎間隙 f、椎間孔 h、黃韌帶CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊CT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。MRI對(duì)椎間盤突出的診斷有重要意義，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關(guān)系。 椎間盤膨?。罕憩F(xiàn)為椎體后緣的光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對(duì)神經(jīng)根和脊髓壓迫不明顯，相應(yīng)椎體有不同程度變性。 椎間盤突出：矢狀面上突

18、出椎間盤呈半球狀、舌狀向后方或側(cè)方伸出，其組織的信號(hào)強(qiáng)度呈現(xiàn)與該變性椎間盤相等的信號(hào)強(qiáng)度；橫斷面上變性的椎間盤局限突出于椎體后緣，呈三角形或半球形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。 椎間盤脫出：當(dāng)髓核穿過(guò)后縱韌帶形成游離碎片時(shí)，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內(nèi)游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經(jīng)根及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂肪移位、消失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊髓組織明顯受壓。另外，X線造硬檢查、腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖、超聲檢查等對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷有指導(dǎo)意義。 MRI加權(quán)圖示 腰3.4腰4.5椎間盤突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤變性，信號(hào)減弱MRI T2加權(quán)矢狀位

19、示多結(jié)段椎間盤變窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見許莫氏結(jié)節(jié)。MRI T2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號(hào)減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出（黑箭頭）征象。MRI T1加權(quán)矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。六、治療非手術(shù)療法 適應(yīng)證：確診后，排除大小便功能障礙、廣泛肌力和感覺減退或癱瘓的病例，均可首先采用非手術(shù)療法。 常見的非手術(shù)療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸、臭氧消融術(shù)及藥物治療等。手術(shù)療法（）經(jīng)皮椎間盤切除術(shù) 適應(yīng)證：（a）癥狀重，影響患者工作生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效； （b）有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退及馬尾神經(jīng)損害者，有完全或部分癱瘓者，應(yīng)盡早手術(shù)。 （c）伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時(shí)有椎管狹窄癥，或線平片及顯示有椎管狹窄者，非手術(shù)療法無(wú)效，宜及早手術(shù)。 （d）合并腰椎峽部不連及脊柱滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時(shí)作對(duì)側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。 （e）對(duì)反復(fù)發(fā)作的中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，但老年及體弱患者手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握。（）椎間盤突出癥膠原酶溶解術(shù) 髓核和纖維環(huán)的主要成分是膠原纖維，故可用具有高度特異性催化膠原分子變性的蛋白質(zhì)來(lái)