體溫單和醫(yī)囑單書寫規(guī)范ppt課件

1、 中藥外敷法的護(hù)理 腦病科 宋玉婷一、概述：中藥外敷法是指將新鮮中草藥切碎、搗爛，或?qū)⒅兴幠┘虞o形劑調(diào)勻成糊狀，敷于患處或穴位的方法稱敷藥法。具有舒筋活絡(luò)、祛瘀生新、消腫止痛、清熱解毒、拔毒等功效。 二、適應(yīng)癥： 敷藥療法適用范圍廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚科等多種病 證。 三、操作流程： 1、物品準(zhǔn)備 治療盤、治療碗內(nèi)盛調(diào)制好的藥物、油膏刀、棉墊或紗布塊、棉紙、膠布、繃帶。 體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范2、操作方法 （1敷藥局部作清潔處理。 （2將調(diào)制好的藥物平攤于棉墊上或紗布上，并在藥物上面加一大小相等的棉紙或紗布。 （3將藥物敷于患處，用膠布或繃帶固定。 體溫單的書寫規(guī)范體溫

2、單的書寫規(guī)范五、脈搏短絀的患者，需畫脈搏和心率心率脈搏)，相鄰的心率和脈搏用紅線相連，然后在心率和脈搏之間用體溫筆上的紅線從左下向右上畫斜線填滿。六、起搏器植入術(shù)后的患者，所測得的心率用紅O里面加紅H表示，并畫在相應(yīng)的位置體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范4.呼吸的記錄呼吸用藍(lán)“”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連，如無自主呼吸而應(yīng)用人 工呼吸機(jī)器輔助呼吸時，用A表示，并畫的相應(yīng)的呼吸格內(nèi)。體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范5.底欄記錄一、底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入量等，用藍(lán)色筆填寫，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計量單位。二、大便次數(shù)：每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便

3、記0，失禁或假肛門者用“*”表示，灌腸用“E表示；灌腸后排便一次，用“1/E表示。三、導(dǎo)尿：以“C表示；如保留導(dǎo)尿，則需記尿量，用分?jǐn)?shù)表示，“C做分母，尿量做分子。例如：24小時內(nèi)保留尿量共1500ml，則表示為“1500/C”。四、血壓：以mmHg計算填入，新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑測量，應(yīng)及時記錄。體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范五、體重：新入院及住院期間均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重病人或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床表示。六、藥物過敏欄：填寫皮試陽性或過敏反應(yīng)的藥物名稱，每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄 七、出入量的記錄：單位以ml計算，入量做分子，出量做分母

4、，如：入量出量體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范6.記錄缺項 格式錯誤 ，未標(biāo)頁碼 ，漏劃體溫、脈搏 ，體溫、脈搏繪制不清 ，體溫、脈搏涂改、刮痕 ，體溫連線錯連、漏連 ，漏填大便次數(shù) ，漏寫呼吸 ，入院時無血壓 ，入院時無體重 ，未寫手術(shù)時間及術(shù)后天數(shù) 出入量未記錄到體溫單上 ，病人不在病房 有體溫、脈搏繪制 ，無出院時間 ，轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科時間 醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范 1.醫(yī)囑的定義 2.醫(yī)囑單內(nèi)容 3.醫(yī)囑的種類 4.醫(yī)囑的處理原則 5.醫(yī)囑處理的方法 6.本卷須知醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范1.醫(yī)囑的定義 醫(yī)囑是指醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)

5、人員共同執(zhí)行。 醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范2.醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、病人姓名、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療和醫(yī)生護(hù)士的簽名。醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范3.醫(yī)囑的種類一、長期醫(yī)囑 ： 醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。如：一級護(hù)理，低鹽飲食等。二、臨時醫(yī)囑：有效時間在24h內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。三、備用醫(yī)囑：1.長期備用醫(yī)囑prn):有效時間在24h以上，必要時執(zhí)行，由醫(yī)生注明停止日期后方失效，如哌替啶50mg im q6h .2臨時備用醫(yī)囑sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時執(zhí)行，只用一次，過期無效，如安定5

6、mg po sos .醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范4.醫(yī)囑的處理原則一、先急后緩：醫(yī)囑較多時，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，以便合理及時地安排執(zhí)行順序。二、先臨時后長期：需即刻執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。三、醫(yī)囑執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范四、停止醫(yī)囑：醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期、時間，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名，然后，護(hù)士在相應(yīng)的治療單上的有關(guān)項目用藍(lán)筆注銷，注明停止日期和時間，并簽全名，處理完后應(yīng)在醫(yī)囑單上的核對欄內(nèi)簽名。五、重整醫(yī)囑：當(dāng)長期醫(yī)囑調(diào)整項目比較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑的最后一行用藍(lán)色筆畫一橫線，然后在橫線下寫“重整醫(yī)囑”

7、，將原來有效的長期醫(yī)囑按日期和時間順序抄在醫(yī)囑單上，經(jīng)兩人核對無誤后填寫每項醫(yī)囑的原執(zhí)行時間，在簽名欄內(nèi)簽全名，上下封口即可。醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范5.醫(yī)囑的處理方法一、長期醫(yī)囑：由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，護(hù)士應(yīng)先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至治療單上，核對后在核對簽名欄內(nèi)簽全名。二、臨時醫(yī)囑：由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上，主班護(hù)士應(yīng)查對無誤后在核對簽名欄內(nèi)簽全名，執(zhí)行的護(hù)士執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。三、備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并在簽名欄內(nèi)簽全名，過期未執(zhí)行者，則由護(hù)士用藍(lán)色筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“未用”，并在簽名欄內(nèi)簽全名。醫(yī)囑單的書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫規(guī)范6.本卷須知一、醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。二、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。四、某項醫(yī)囑開錯，或因故取消該醫(yī)囑時，可用紅墨水筆在該項醫(yī)囑 的第二個字開始處重疊書寫取消，并在其后用紅墨水筆簽名。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。 醫(yī)囑單的書寫規(guī)