胎兒窘迫講課

1、l胎兒在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒所致的一系列病理狀胎兒在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒所致的一系列病理狀態(tài)，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮態(tài)，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮內(nèi)。發(fā)生在孕期，為慢性缺氧，常因妊娠合并癥內(nèi)。發(fā)生在孕期，為慢性缺氧，常因妊娠合并癥或并發(fā)癥致胎盤功能不全所致。發(fā)生在產(chǎn)時多為或并發(fā)癥致胎盤功能不全所致。發(fā)生在產(chǎn)時多為急性缺氧，如臍帶意外，也可在慢性缺氧的基礎(chǔ)急性缺氧，如臍帶意外，也可在慢性缺氧的基礎(chǔ)上因?qū)m縮應(yīng)力發(fā)生急性缺氧致酸血癥。上因?qū)m縮應(yīng)力發(fā)生急性缺氧致酸血癥。 l現(xiàn)實(shí)問題現(xiàn)實(shí)問題: 1: 1、診斷過度、診斷過度剖宮產(chǎn)首位原因剖宮產(chǎn)首位原因 2 2、診斷不及時、診斷不及

2、時圍產(chǎn)病率、死亡圍產(chǎn)病率、死亡 率高率高l母血含氧量不足或母血容量不足。母血含氧量不足或母血容量不足。l胎盤循環(huán)障礙及功能不全胎盤循環(huán)障礙及功能不全, ,胎盤阻力胎盤阻力,絨毛間絨毛間隙血流量隙血流量。l胎盤有效面積的減少：胎盤腫瘤胎盤有效面積的減少：胎盤腫瘤l胎兒胎盤循環(huán)障礙胎兒胎盤循環(huán)障礙 臍血管通暢性受阻臍血管通暢性受阻 胎兒心臟結(jié)構(gòu)或功能異常胎兒心臟結(jié)構(gòu)或功能異常l其它因素：產(chǎn)程異常，不恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)，其它因素：產(chǎn)程異常，不恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)， 產(chǎn)婦全身的異常情況。產(chǎn)婦全身的異常情況。國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 原因：原因：1 1、檢測手段的利用很不平衡；、檢測手段的利用很不平衡

3、； 2 2、各種現(xiàn)有監(jiān)測手段均存在、各種現(xiàn)有監(jiān)測手段均存在 假陽性和假陰性；假陽性和假陰性； 3 3、判斷結(jié)果存在很大的差異，、判斷結(jié)果存在很大的差異， 取決于個人的經(jīng)驗(yàn)。取決于個人的經(jīng)驗(yàn)。診斷應(yīng)根據(jù)監(jiān)測方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。診斷應(yīng)根據(jù)監(jiān)測方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。lFM lAFlFHR lBPP l超聲多普勒l其他：FBS、FPSO2、EKG、 乳酸測定 l胎動是監(jiān)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性和功能狀胎動是監(jiān)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性和功能狀態(tài)的間接方法之一，強(qiáng)有力的胎動是胎兒健康態(tài)的間接方法之一，強(qiáng)有力的胎動是胎兒健康的可信指標(biāo)，胎動不活躍和減少時需用其它客的可信指標(biāo)，胎動不活躍和減少時

4、需用其它客觀方法評估，胎動異常單項(xiàng)指標(biāo)不能作為胎兒觀方法評估，胎動異常單項(xiàng)指標(biāo)不能作為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎動過少的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，胎窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎動過少的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，胎動過頻也無確切界限，精確計(jì)數(shù)有一定困難，動過頻也無確切界限，精確計(jì)數(shù)有一定困難，重要的指導(dǎo)孕婦重視胎動，熟悉自身的胎動規(guī)重要的指導(dǎo)孕婦重視胎動，熟悉自身的胎動規(guī)律特點(diǎn)。律特點(diǎn)。l胎兒的整體運(yùn)動不受母血糖的影響，肢體運(yùn)動、胎兒的整體運(yùn)動不受母血糖的影響，肢體運(yùn)動、呼吸運(yùn)動在母血糖不低于呼吸運(yùn)動在母血糖不低于45mg/dl45mg/dl時也不受影響。時也不受影響。l胎尿與腎結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)胎尿與腎結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)l腎功能與血流灌注及感

5、染等相關(guān)腎功能與血流灌注及感染等相關(guān)l結(jié)構(gòu)異常包括：腎缺如、多囊腎、結(jié)構(gòu)異常包括：腎缺如、多囊腎、 腎腫瘤、小腎等腎腫瘤、小腎等l羊水過少和圍產(chǎn)病率升高密切相關(guān)，和胎羊水過少和圍產(chǎn)病率升高密切相關(guān)，和胎 兒異常也密切相關(guān)，如兒異常也密切相關(guān)，如 FGRFGR、畸形等。、畸形等。l羊水少羊水少 孕中期孕中期 注意泌尿系畸形，必要時注意泌尿系畸形，必要時 做染色體檢查；做染色體檢查； 孕末期孕末期 作為慢性缺氧的一個指標(biāo)。作為慢性缺氧的一個指標(biāo)。孕周孕周5th50th95th孕周孕周5th50th95th16163 36 69 929298 81313191917173 36 69 930308

6、81414202018184 47 7101031318 81414202019194 47 7101032328 81414212120205 58 8111133337 71313212121215 59 9121234347 71313202022226 69 9131335357 71212202023236 61010141436366 61212191924246 61111151537376 61111191925257 71111161638386 61010181826267 71212171739395 59 9171727277 71313181840405 59 916

7、1628288 81313191941414 48 81515百分位數(shù)百分位數(shù)(cm)百分位數(shù)百分位數(shù)(cm)孕周孕周5th50th95th孕周孕周5th50th95th16162 24 46 629293 35 57 717173 34 46 630303 35 57 718183 34 46 631313 35 57 719193 34 47 732323 35 57 720203 34 47 733333 35 57 721213 35 57 734343 35 57 722223 35 57 735353 35 57 723233 35 57 736363 35 57 724243 3

8、5 57 737373 35 57 725253 35 57 738382 24 47 726263 35 57 739392 24 47 727273 35 57 740402 24 46 628283 35 57 741412 24 46 6百分位數(shù)（百分位數(shù)（cm）百分位數(shù)（百分位數(shù)（cm）Lagrew 10000次AFI測定： 8cm，4天內(nèi)羊水過少發(fā)生天內(nèi)羊水過少發(fā)生0.5%；Wing 8cm，4天內(nèi)羊水過少發(fā)生天內(nèi)羊水過少發(fā)生1.7%； 41周，每周周，每周AFI下降下降25%。因此，一般認(rèn)為：因此，一般認(rèn)為： AFI8cm可可1次次/周，周， 如如41周或周或AFI8cm應(yīng)應(yīng)2次

9、次/周。周。l足月妊娠羊水胎便污染足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%12%-22%。 1 1、胎便污染和胎兒缺氧有一定關(guān)系；、胎便污染和胎兒缺氧有一定關(guān)系； 2 2、胎便排出表明神經(jīng)控制下胎兒胃腸、胎便排出表明神經(jīng)控制下胎兒胃腸 道功能成熟；道功能成熟； 3 3、臍帶牽拉刺激迷走神經(jīng)使胃腸蠕動、臍帶牽拉刺激迷走神經(jīng)使胃腸蠕動 增強(qiáng)。增強(qiáng)。 新生兒窒息率新生兒窒息率 3%-10%3%-10%。 Parkland醫(yī)院(1996)8000名羊水污染產(chǎn)婦中發(fā)生MAS的新生兒臍血血?dú)夥治鲲@示急性酸血癥（pCO2）多數(shù)為呼吸性酸血癥而不是純代酸。 胎羊?qū)嶒?yàn)證實(shí)： 高碳酸血癥 胎羊打嗝 羊水吸入 胎便吸入

10、 MAS 羊水中胎便是胎兒的有害環(huán)境，而不是先前已有受損的標(biāo)志。 關(guān)鍵：及時發(fā)現(xiàn)胎兒有無酸血癥。環(huán)境因素 酸血癥 MAS 高碳酸血癥 胎兒呼吸 吸入胎便至胎肺1、胎心的調(diào)節(jié)和控制判斷胎心變化的意義時應(yīng)分析影響因素，區(qū)分生理或判斷胎心變化的意義時應(yīng)分析影響因素，區(qū)分生理或 病理，以便干預(yù)適度病理，以便干預(yù)適度。2、產(chǎn)前監(jiān)測方法產(chǎn)前監(jiān)測方法(1)、聽診法聽診法(2)、CTGCTG NST NST 開始孕周及判斷標(biāo)準(zhǔn)開始孕周及判斷標(biāo)準(zhǔn) 19971997年年NICHDNICHD有關(guān)胎心監(jiān)護(hù)會議上確定：有關(guān)胎心監(jiān)護(hù)會議上確定： 反應(yīng)型反應(yīng)型 3232周周 10bpm 10bpm 胎動時可伴輕度自然減速；

11、胎動時可伴輕度自然減速； 3232周周 15bpm ,15sec,15bpm ,15sec, 2 2次次/20/20分。分。 無反應(yīng)型無反應(yīng)型 15-30%15-30%。l反應(yīng)型反應(yīng)型 產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率3-103-10， 特異度特異度90%90%，敏感度平均，敏感度平均50%50%，能較，能較 好的除外有缺氧可能的胎兒，不能很好的除外有缺氧可能的胎兒，不能很 好的檢出已缺氧的胎兒，尤其慢性缺氧。好的檢出已缺氧的胎兒，尤其慢性缺氧。l結(jié)論結(jié)論: NST: NST用作產(chǎn)前監(jiān)護(hù)是可行的，但不用作產(chǎn)前監(jiān)護(hù)是可行的，但不 應(yīng)作為單獨(dú)的篩查手段，還應(yīng)避免個人應(yīng)作為單獨(dú)的篩查手段，還應(yīng)避

12、免個人 判斷的誤差。判斷的誤差。Manning評分法 2分 0分NST 反應(yīng)型 無反應(yīng)型FBM 30內(nèi)至少一次持續(xù)60” 無或1cm 1cm 五項(xiàng)指標(biāo)既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無。 一個BPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.7%，假陽性率為1.5。 缺點(diǎn)：時間至少30分鐘或以上，需熟練的專業(yè)人員操作。 改良方法：NST+羊水量測定，ACOG在1999年提出此法為產(chǎn)前監(jiān)測中可接受的方法。孕周孕周 10th% 50th% 90th% 16 3.01 4.25 6.07 20 3.16 4.04 5.24 24 2.70 3.50 4.75 28 2.41 3.02 4

13、.97 30 2.43 3.04 3.86 32 2.27 2.73 3.57 34 2.08 2.52 3.41 36 1.96 2.35 3.15 38 1.89 2.24 3.10 40 1.88 2.22 2.68 41 1.93 2.21 2.55 42 1.91 2.51 3.21 32周周 S/D36周周 S/D 7次）次）l至少需要至少需要10分鐘才可確定分鐘才可確定l正常：正常：110-160次次/分分l間斷聽診：在宮縮間確定間斷聽診：在宮縮間確定l基線心率可受下列因素影響：基線心率可受下列因素影響： 早產(chǎn)早產(chǎn) 胎兒狀態(tài)的改變胎兒狀態(tài)的改變 母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物母體發(fā)

14、熱、位置改變、使用藥物 低危患者低?；颊?高危患者高?；颊叩谝划a(chǎn)程第一產(chǎn)程 每每15-30分鐘分鐘 每每15分鐘分鐘 活躍期活躍期第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 每每5-15分鐘分鐘 每每5分鐘分鐘l多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置l要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏l觸摸宮縮觸摸宮縮l兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)60秒秒（基線胎心率）（基線胎心率）l在宮縮之后在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率分鐘也要測定胎心率l局限性局限性 特異性低特異性低 曲線不正常預(yù)后不一定差曲線不正常預(yù)后不一定差l優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 敏感性較高敏感性較高 曲線正常時預(yù)

15、后良好曲線正常時預(yù)后良好 l正常：在基線上下正常：在基線上下10-15bpml反映出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能反映出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能l是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)l在在FSE時最為準(zhǔn)確時最為準(zhǔn)確l缺氧缺氧/酸中毒酸中毒l胎兒睡眠周期胎兒睡眠周期l早產(chǎn)早產(chǎn)l先天異常先天異常l藥物藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物/抗副交感神經(jīng)藥物抗副交感神經(jīng)藥物 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 基線變異減少基線變異減少基線變異消失基線變異消失l定義定義 增加增加15bpm以上以上 持續(xù)持續(xù)15秒以上秒以上 存在時說明胎兒情況良好存在時說明胎兒情況良好 缺少時缺少時 低危

16、患者可能通常是假陽性結(jié)果低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y(jié)果 需要進(jìn)一步評估（需要進(jìn)一步評估（BPP，CST）l需要結(jié)合宮縮的類型需要結(jié)合宮縮的類型l根據(jù)間斷聽診無法分類根據(jù)間斷聽診無法分類 應(yīng)考慮行應(yīng)考慮行CEFM減速分類減速分類 ： 早期減速（早期減速（EDED） 輕度輕度 變異減速（變異減速（VDVD） 中度中度 重度重度 晚期減速（晚期減速（LDLD） CST(+) 早期減速早期減速各種可變減速圖形各種可變減速圖形 評估胎兒情況評估胎兒情況 可靠可靠 不可靠不可靠 處理計(jì)劃處理計(jì)劃 根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況 包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)方案包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)方案l正常圖形：正常圖形： (1)BFHR 110(1

17、)BFHR 110150bpm150bpm。 (2)(2)胎心變異幅度在胎心變異幅度在 5 525 bpm25 bpm。l可疑圖形：可疑圖形： (1)BFHR 150(1)BFHR 150170bpm170bpm或或110110100bpm100bpm之間。之間。 (2)(2)變異幅度在變異幅度在5 510bpm10bpm之間持續(xù)之間持續(xù)4040分鐘以上。分鐘以上。 (3)(3)變異度超過變異度超過25bpm25bpm。 (4)(4)可變性減速。可變性減速。病理型：病理型： (1)、BFHR170bpm (2)、變異度、變異度5bpm，持續(xù)，持續(xù)40分鐘以上分鐘以上 (3)、嚴(yán)重的可變減速或嚴(yán)

18、重的重復(fù)性的早期減速、嚴(yán)重的可變減速或嚴(yán)重的重復(fù)性的早期減速 (4)、延長減速、延長減速 (5)、晚期減速，最危險的圖形是基線平直同時每、晚期減速，最危險的圖形是基線平直同時每次宮縮后均有小的減速次宮縮后均有小的減速 (6)、正弦曲線、正弦曲線腹部手推胎兒、聲響刺激（腹部手推胎兒、聲響刺激（VASVAS）、頭皮）、頭皮刺激（刺激（AllisAllis鉗、手指、取血小刀等）。鉗、手指、取血小刀等）?？s短試驗(yàn)時間，加速反應(yīng)可糾正異常圖形縮短試驗(yàn)時間，加速反應(yīng)可糾正異常圖形的假（的假（+ +），明顯降低胎兒酸中毒的可能），明顯降低胎兒酸中毒的可能性，但對刺激不產(chǎn)生加速反應(yīng)的胎兒中只性，但對刺激不產(chǎn)生

19、加速反應(yīng)的胎兒中只有有50%50%左右臍血左右臍血pHpH值值7.257.25，因此本法在，因此本法在篩查異常胎兒時尚需結(jié)合其它方法。篩查異常胎兒時尚需結(jié)合其它方法。（三）其他監(jiān)護(hù)方案（三）其他監(jiān)護(hù)方案五項(xiàng)指標(biāo)既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，五項(xiàng)指標(biāo)既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無。也反映慢性缺氧的有無。一個一個BPPBPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.70.7，假陽性率，假陽性率1.51.5。缺點(diǎn)：時間至少缺點(diǎn)：時間至少3030分或以上，需熟練的專業(yè)人分或以上，需熟練的專業(yè)人員操作。員操作。改良方法：改良方法：NST+NST+羊水

20、量測定。羊水量測定。ACOGACOG在在19991999年提年提出此法為產(chǎn)前監(jiān)測中可接受的方法。出此法為產(chǎn)前監(jiān)測中可接受的方法。l可糾正可糾正CTGCTG中異常圖形的假（中異常圖形的假（+ +）率，以）率，以及羊水胎便污染的胎兒有無酸血癥。及羊水胎便污染的胎兒有無酸血癥。l屬有創(chuàng)檢查且需重復(fù)，臨床開展有一定屬有創(chuàng)檢查且需重復(fù)，臨床開展有一定難度，產(chǎn)時臍血血?dú)鉁y定雖不能指導(dǎo)處難度，產(chǎn)時臍血血?dú)鉁y定雖不能指導(dǎo)處理，但同樣有助于診斷和新生兒管理。理，但同樣有助于診斷和新生兒管理。3 3、胎兒血氧飽和度、胎兒血氧飽和度 正常正常30-70%30-70%， 30%30%持續(xù)持續(xù)2 2分鐘應(yīng)考慮胎兒缺氧。

21、分鐘應(yīng)考慮胎兒缺氧。4 4、胎兒頭皮血乳酸測定。、胎兒頭皮血乳酸測定。5 5、胎兒（、胎兒（ECG STANECG STAN）ACOGACOG提出的建議包括下列幾點(diǎn)：提出的建議包括下列幾點(diǎn)：1 1）改變體位：可糾正仰臥位低血壓，并可緩解臍帶改變體位：可糾正仰臥位低血壓，并可緩解臍帶受壓。在電子胎心監(jiān)護(hù)下觀察側(cè)臥位后圖形的改受壓。在電子胎心監(jiān)護(hù)下觀察側(cè)臥位后圖形的改變，使之保持在最合適的體位，不限于左側(cè)臥位。變，使之保持在最合適的體位，不限于左側(cè)臥位。2 2）緩解過強(qiáng)的宮縮或停止縮宮素的點(diǎn)滴，以改善子）緩解過強(qiáng)的宮縮或停止縮宮素的點(diǎn)滴，以改善子宮胎盤血灌注量，即使在等待剖宮產(chǎn)時有條件也宮胎盤血灌

22、注量，即使在等待剖宮產(chǎn)時有條件也應(yīng)給予子宮松弛劑，如：單次靜脈慢推硫酸鎂應(yīng)給予子宮松弛劑，如：單次靜脈慢推硫酸鎂4g4g或靜脈用安寶（或靜脈用安寶（ritodrineritodrine）, ,也可皮下或靜脈單也可皮下或靜脈單次注射間羥舒喘靈（次注射間羥舒喘靈（terbutalineterbutaline）0.25mg0.25mg。后兩。后兩種藥物不宜用于糖代謝異常孕婦。種藥物不宜用于糖代謝異常孕婦。3 3）立即陰道檢查除外臍帶脫垂）立即陰道檢查除外臍帶脫垂。4 4）糾正因使用麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的低血壓，可適）糾正因使用麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的低血壓，可適 當(dāng)給予升壓藥。當(dāng)給予升壓藥。5 5）立即通知麻醉師

23、和助產(chǎn)士，作好緊急分娩的）立即通知麻醉師和助產(chǎn)士，作好緊急分娩的 準(zhǔn)備。準(zhǔn)備。6 6）在手術(shù)室腹部皮膚消毒前應(yīng)始終注意胎心變）在手術(shù)室腹部皮膚消毒前應(yīng)始終注意胎心變 化，可用電子胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)或用間斷化，可用電子胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)或用間斷 聽診。聽診。7 7）有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科醫(yī)生到分娩現(xiàn)場準(zhǔn)備復(fù)蘇）有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科醫(yī)生到分娩現(xiàn)場準(zhǔn)備復(fù)蘇 的藥品和器械。的藥品和器械。8 8）給母親氧吸入，最好采用高流量純氧面罩法）給母親氧吸入，最好采用高流量純氧面罩法 間斷給氧。間斷給氧。1 1、葡萄糖、葡萄糖 靜推，靜推，5%-10%5%-10%，僅用于缺氧早期。正常有氧，僅用于缺氧早期。正常有氧代謝時葡

24、萄糖通過酵解生成為代謝時葡萄糖通過酵解生成為 COCO2 2和和H H2 2O O，并釋，并釋放大量能量，放大量能量，COCO2 2和和H H2 2O O通過胎兒循環(huán)予以清除。通過胎兒循環(huán)予以清除。胎兒缺氧時轉(zhuǎn)入無氧代謝，產(chǎn)生能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，胎兒缺氧時轉(zhuǎn)入無氧代謝，產(chǎn)生能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。另外，胎兒血糖另外，胎兒血糖8.25mmol/L8.25mmol/L時，時，pHpH，乳酸，乳酸，16.5mmol/L16.5mmol/L時產(chǎn)生嚴(yán)重酸中毒。時產(chǎn)生嚴(yán)重酸中毒。50%50%的糖尤其的糖尤其20g/h20g/h對胎兒很不利，剖宮產(chǎn)時限制在對胎兒很不利，剖宮產(chǎn)時限制在5-6g/h5-6g/h，自然分娩自然分娩10g/h10g/h。2 2、NaHCONaHCO3 3 當(dāng)母親發(fā)生酸中毒時