膽結石的成因及防治

1、膽結石的成因及防治 膽結石的分類 膽結石是膽管樹內（包括膽囊）形成的凝結物，是臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)作性腹痛、急性炎癥，如果結石進入膽總管后可出現(xiàn)下列并發(fā)癥：黃疸、膽管炎和胰腺炎等；但大部分患者可無任何癥狀。 依據(jù)結石發(fā)生部位不同，分為膽囊結石、肝內膽管結石、膽總管結石。從我國80年代初全國調查結果看，膽囊結石發(fā)生率約為52.8%，肝內膽管結石為36.2%，膽總管結石為11%。 依據(jù)結石化學成分不同，結石通常包括膽固醇結石、膽色素結石或二者的混合物（混合型結石）。 膽道是膽汁生成、儲存、排送入腸的通道，膽道是人體解剖結構最復雜的區(qū)域之一，不僅膽道本身，而且與之鄰近的血

2、管也均有眾多的變異。 膽囊是含有平滑肌及彈力纖維的囊性器官，它具有儲存膽汁，分泌、吸收膽汁成分及通過收縮運動向腸內驅送膽汁的作用。膽囊形似梨狀，寬約35cm，長約710cm，容量約為3060ml，膽囊內部壓力可達4kpa。 膽囊的收縮有三種形式：節(jié)律性收縮，每分鐘出現(xiàn)26次；張力性收縮，由進食或其它排膽刺激引起；蠕動性收縮，發(fā)生于膽囊頸部及膽囊管，猶如括約肌樣運動。三種形式交替作用，使膽囊內的膽汁間歇地排出。 膽囊可將肝膽汁濃縮510倍，濃縮時，90%的水及部分電解質被重吸收。 膽汁由肝臟及膽管持續(xù)生成。膽汁是機體的一種極重要的體液，每日的生理分泌量約8001000ml，也即每小時約3040

3、ml的生成量。膽汁不僅參與脂質和脂溶性維生素的消化吸收，而且還是體內許多代謝產物的內外源性有害物資的排泄途徑。通常肝膽汁色淺、稀薄、偏堿；膽囊膽汁色深、粘稠、相對偏酸。膽汁的主要成分為水，其主要溶質除了與血漿成分相似的電解質、蛋白質外，還有大量經(jīng)肝臟生物轉化等處理后的經(jīng)膽排泄物，其中有些是被揚棄的代謝尾產物或有害物質。膽汁成分甚為復雜，臨床上受到重視的溶質有膽汁酸鹽、膽色素、膽固醇、磷脂、脂肪酸以及膽汁中的各種電解質和酶（如堿性磷酸酶、亮氨酸氨基轉肽酶、乳酸脫氫酶、-谷氨酰轉肽酶等）。 膽汁的流動取決于膽汁分泌率、膽囊和膽道括約肌以及十二指腸第二段的舒縮狀態(tài)，其流向依存于管腔各處的壓力梯度，其

4、流速則與驅動壓成正比，與阻力成反比。膽汁的分泌率受生活習性及肝臟功能狀態(tài)影響，依不同的種屬而異，如食草動物一般高于雜食動物。 膽結石成因及過程 作為結石形成的一般規(guī)律，它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長等基本過程。其發(fā)病機理包括幾種要素，首先，膽汁中的膽固醇或鈣必須過飽和；其次，溶質必須從溶液中成核并呈固體結晶狀而沉淀；第三，結晶體必須聚集和融合以形成結石，結晶物在遍布于膽囊壁的粘液，凝膠里增長和集結，膽囊排空受損害有利于膽結石形成。 膽固醇結石-膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結聚、成石。大部分膽

5、汁中的膽固醇來源于肝細胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結石的形成，主要是由于肝細胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應歸因于膽囊運動功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發(fā)膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發(fā)膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見，并且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進行輔助檢查所能發(fā)現(xiàn)的唯一異常處。 膽色素結石-包括黑色結石和棕色結石兩種。黑色結石主要在患有肝硬變或慢

6、性溶血性疾病患者的膽囊內形成，而棕色結石則既可在膽囊，又可在膽道內形成。細菌感染是原發(fā)性膽管結石形成的主要原因。原發(fā)性膽管結石在亞洲十分常見，感染源可能歸咎于寄生蟲如華支睪吸蟲或其它不太清楚的病因。 膽結石患病隨年齡增加而增加，并且好發(fā)于女性。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3：1，而七十歲以后則下降到2：1。懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營養(yǎng)等因素可增加膽結石的患病風險。另外，人種因素亦與發(fā)病相關，如美國西部印第安人患病率超過75%，是全球膽石最高發(fā)的人群。 19831985年對我國26個省市11342例膽石患者調查顯示，膽石的分布、類型與地域、飲食、職業(yè)、感染相關。在飲食習慣中，凡蛋白質

7、、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者，其膽囊結石或膽固醇結石發(fā)病率較高，而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結石和膽色素結石增高。城市膽管結石：膽道結石約為35：1，農村為15：1。職業(yè)中職員膽囊結石接近70%，膽管為20%；工人中膽囊結石接近60%，膽管為30%；農民中膽囊結石僅25%，膽管占65%。膽固醇結石73%在膽囊，17%在肝內外膽管；膽色素結石62%在肝內外膽管，27%在膽囊。在美國，約有1020的男子和2040%的女子患膽石癥，后者每年造成約10000人死亡。因與膽石有關的疾病而每年都有50多萬人的膽囊被切除，其費用超過60億美元。 造成膽結石重女輕男的主要原因可能有： 1.喜靜少動。許

8、多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的時間多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結晶析出，為形成膽結石創(chuàng)造了條件。另外由于女性身體中雌激素水平高，會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發(fā)結石形成。絕經(jīng)后用雌激素者，膽結石發(fā)病率明顯增多。 2.體質肥胖。許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一嗜好的直接成果就是身體發(fā)福，而肥胖是患膽結石的重要基礎。研究表明，體重超過正常標準15%以上的人，膽結石發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結石最高發(fā)人群，此時，女性雌激

9、素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。 3.不吃早餐?，F(xiàn)代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，有利于細菌繁殖，容易促進膽結石的形成。如果堅持吃早餐，可促進部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結石的危險。 4.多次妊娠。女性在妊娠期間膽道功能容易出現(xiàn)紊亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內膽汁潴留，加之妊娠期血中膽固醇相對增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結石的機會則大大增加，而多產婦女發(fā)病率則更高。 5.餐后零食?，F(xiàn)在我國很多家庭可以見到這樣的情形，一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發(fā)上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后坐著吃零食的習慣可能是我國膽結石發(fā)病率逐高的原因之

10、一。當人呈一種蜷曲體位時，腹腔內壓增大，胃腸道蠕動受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調，膽固醇易沉積下來。 6.肝硬化者。這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低有關，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結石。 7遺傳因素。遺傳因子在明確膽結石危險性方面顯然起著重要作用。膽結石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產生。美國西南部的當?shù)孛绹嘶寄懝檀寄懯Y的危險性很大(80)，這一點似乎包含一種遺傳因素。 膽結石可能會癌變 膽結石是膽囊癌發(fā)病誘

11、因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結石內膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結石，因此診斷時經(jīng)常誤診。 膽管內的惡性腫瘤（膽管癌）可沿著膽管樹發(fā)生在任何部位，發(fā)病高峰年齡在60-65歲，主要表現(xiàn)為黃疸、偶爾伴有疼痛和體重丟失。膽管癌的危險因素包括華枝睪吸蟲、先天性膽管囊性擴張癥、硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎。膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時偶然發(fā)現(xiàn)，90%膽囊癌是腺癌。一年生存率僅14%。 8090膽囊癌伴膽石，膽囊癌的危險因素大多與膽結石的相同。美洲土著的一些人群有遺傳傾向，他們在較年輕時發(fā)生膽結石的頻率就很高，膽囊癌在他們當中的發(fā)病率為普通人群的5-10倍。膽結石的持續(xù)時間及嚴重程度與膽囊癌的危險因素有關。膽囊癌尤其與大結石(直徑3cm)或有慢性炎癥的膽囊壁的鈣化(瓷膽囊)有關，這些發(fā)現(xiàn)因此被許多專家認為是膽囊切除術的指征，即使是無癥狀的患者也可行膽囊切除術。然而、由于膽囊腺癌在膽結石病人中的發(fā)生率小于l1000，因此目前對膽囊癌的預防在大多數(shù)患有無癥狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指征。 膽結石的預防 飲食調控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預防方法。預防膽結石應注意飲食調節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應該少食。 富含維生素A