臨床路徑--終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療

1、臨床路徑-終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療（2011年版）一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為終末期腎病（ICD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。3.已有血液透析通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（三）

2、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0終末期腎病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）27天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血

3、糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。 （七）開(kāi)始血液透析日為入院第35天（視病情決定）。1.一般首次透析時(shí)間不超過(guò)23小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.05.5小時(shí)/次，每周3次透析者4.04.5小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3.首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150200ml/min，以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化

4、調(diào)整。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過(guò)程中使用順利，無(wú)需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血液透析開(kāi)始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。4.確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。（九）變異及原因分析。1.發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.伴有其他合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0

5、）行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：710天時(shí)間住院第1天住院第25天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及其家屬或委托人交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成病歷書(shū)寫(xiě) 簽署血液透析知情同意書(shū) 向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病

6、篩查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 內(nèi)瘺或人造血管彩超（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 針對(duì)內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第69天住院第7-10天（出院日）主要診療工作 開(kāi)始血液透析 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透析方案 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥；評(píng)估透析情況，確定有無(wú)急性并發(fā)癥，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交待出院后的注意事項(xiàng) 向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 針